Assurance-maladie : « Statistiques et coups de rabot ne font pas une politique de santé »
Tribune
Christian Saout Magistrat administratif
Le magistrat administratif Christian Saout, ancien membre du collège de la Haute Autorité de santé, estime, dans une tribune au « Monde », que les économies envisagées pour les remboursements des actes médicaux ou des médicaments pénaliseront les patients en souffrance sans dessiner de perspective crédible.
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Avec un déficit estimé à 13,8 milliards d’euros pour 2026, le renflouement des caisses de l’Assurance-maladie est bien un sujet sérieux. Des mesures déjà prises ou projetées, par décret ou à l’occasion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, vont en ce sens réduire les prises en charge, financière et thérapeutique, des patients. Il est donc annoncé la recherche de près de 4 milliards d’euros d’économie en 2027.
Tout y passe : augmentation des franchises, déremboursements, limitation des séances de kinésithérapie…
Il est vrai que le doublement des franchises sur les médicaments et les consultations a été revu à la baisse. L’augmentation, ramenée à 25 %, suivra le taux cumulé de l’inflation depuis 2005. Mais il n’est pas sûr que ce soit une meilleure nouvelle. N’est-ce pas plutôt une façon d’installer l’idée que, désormais, ces franchises suivront le taux d’inflation ? On voit mal la pertinence de cette mesure : aucun patient ne se prescrit à lui-même des médicaments. Et qui sont ces patients qui vont plus de vingt-cinq fois par an chez le médecin, ciblés par le premier ministre ? Nous n’en saurons rien non plus. C’est un seuil statistique fixé par l’Assurance-maladie pour qualifier les « gros consommateurs ». Mais ces gros consommateurs sont aussi ceux touchés par des « polypathologies » liées à leur âge ou à leur état de santé.
La baisse des taux de remboursement à 15 % sur les médicaments à vignette orange [ceux dits « à service médical faible »] n’épargnera pas les personnes en affection de longue durée. Elle aura pour conséquence d’augmenter leur reste à charge de 170 euros à 200 euros, notamment pour les patients cumulant plusieurs pathologies. La mesure rapporterait 90 millions d’euros, permettant de prendre en charge, pour d’autres patients, le remboursement de médicaments innovants aux tarifs très élevé. L’ennui, c’est que si l’on applique le taux de croissance du prix des médicaments dû à l’innovation (7,2 % en 2024) au montant global de la dépense de médicament, il faudrait économiser un peu plus de 2 milliards d’euros. Bien loin du compte.
Et voilà que s’ajoute maintenant la baisse des remboursements dans le domaine dentaire, qui aggrave le transfert de charges vers les complémentaires et à la vérité vers les Français, à qui l’on avait pourtant promis de leur « rendre du pouvoir d’achat ».
Une politique juste
Limiter les séances de kinésithérapie alors que près d’une lombalgie sur deux ne bénéficie déjà d’aucune kinésithérapie et que plus de 80 % des patients atteints d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) n’accèdent jamais à la réhabilitation respiratoire, selon les organisations de kinésithérapeutes, sont-elles de meilleures mesures ? Face aux besoins nouveaux, souvent liés à l’âge et aux pathologies chroniques, sûrement pas. Et encore moins si le nombre des séances ou les modalités de remboursement dégressif reposent sur des seuils statistiques arbitrairement fixés. Statistiques et coups de rabot ne font pas une politique de santé.
Il y a d’autres sources d’économies qui ne pénalisent pas les patients. Selon les chiffrages de la Cour des comptes et de l’Organisation de coopération et de développement économiques, nous en serions à un peu plus de 20 milliards d’euros de soins inutiles dans les établissements de santé en France : surprescriptions de médicaments et dialyses en dessous des seuils requis, pour ne prendre que ces deux exemples. Et, selon un rapport conjoint des inspections générales des affaires sociales et des finances, la fraude à l’Assurance-maladie est estimée entre 1,4 milliard et 1,9 milliard d’euros : seulement environ un tiers fait l’objet de restitution après poursuites. Il y a donc de considérables marges de manœuvre pour rééquilibrer les comptes.
En outre, une politique de rééquilibrage doit aussi chercher à être une politique juste. La stratégie de la maîtrise médicalisée, qui vise à réguler les dépenses de santé en se fondant sur une évaluation scientifiquement rigoureuse de la pertinence des soins, est la seule voie qui permette de justifier les prix de plus en plus élevés que payent ceux qui cotisent à l’Assurance-maladie ou aux assurances complémentaires. Faute de quoi, ils seront fondés à se demander où passe leur argent et à perdre confiance dans les solidarités, qu’elles soient universelles ou catégorielles.
Solidarité intergénérationnelle
En attestent deux cas d’école récents. En janvier 2020, la Haute Autorité de santé a publié un guide contenant les indicateurs de qualité du parcours des patients affectés par une BPCO. Il était censé aboutir à une tarification au parcours qui, contrairement à la tarification à l’acte, propose des parcours de soins adaptés aux différentes catégories de patients, et permette de justes économies sur la base de références cliniques scientifiques. Six ans plus tard, cette tarification au parcours n’existe toujours pas.
La même institution a fourni les bases scientifiques d’une tarification de la prise en charge de l’apnée du sommeil. Alors qu’en 2013 une régulation purement statistique de la prise en charge de cette pathologie avait mis le feu aux poudres, cette nouvelle approche sur la base d’un avis scientifique apparaît plus juste et mieux acceptée, même si les acteurs associatifs estiment que nous sommes encore loin d’une politique globale de prévention et de prise en charge d’une pathologie qui concerne plusieurs millions de Français.
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La pertinence clinique et scientifique est la seule voie raisonnable pour entrer dans le débat sur les choix de prise en charge financière des pathologies. Il ne sert à rien de monter les bénéficiaires les uns contre les autres : les plus âgés, mécaniquement plus fortement consommateurs, et les jeunes, encore épargnés par les courroux de l’âge. La solidarité intergénérationnelle tellement invoquée, il y a à peine un an, lors des cérémonies anniversaires de la création de l’Assurance-maladie, en prend un coup dans l’aile.
On se plaint publiquement des fractures de la société française, mais on oublie qu’on l’entretient par ce type de coups de rabot, jouant l’opposition entre groupes de populations plutôt que la solidarité universelle.
Christian Saout est magistrat administratif. Il a été membre du Collège de la Haute Autorité de santé de 2017 à 2026.
Christian Saout (Magistrat administratif)
*https://environnementsantepolitique.fr/2026/09/25/un-bon-diagnostic-des-propositions-devastatrices/
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