Rapport Sécu–mutuelles : un bon diagnostic, mais une architecture quasi inchangée !
Le rapport Hubert–Bouzou–Junique–von Lennep sur l’articulation entre Assurance maladie et complémentaires santé pose un diagnostic largement juste sur le financement : responsabilités illisibles, empilement des financeurs, prévention insuffisante, frais de gestion élevés…
Il fait des propositions intéressantes, mais chacune comprend des contradictions et limites flagrantes.
Ce qui va dans le bon sens :
- Confier aux complémentaires le financement de certaines prestations au premier euro ;
- Créer un « contrat essentiel » ;
- Recentrer les remboursements de la sécu sur les soins dont la pertinence est scientifiquement établie ;
- Donner aux complémentaires davantage de responsabilités dans la prévention.
Le rapport pointe du doigt les limites du système actuel et le rôle encore largement cantonné des complémentaires à celui de « co-payeurs ».
Mais sur chacun de ces points, le rapport s’arrête en chemin.
- Un financeur unique par prestation… mais seulement pour les assureurs privés
Le rapport fait des mutuelles l’assureur unique au premier euro sur quelques postes. Pour tout le reste, il leur conserve leur rôle de complémentaire : deux payeurs pour un même acte. Le système reste illisible et coûteux : les complémentaires dépensent près de 9 Md€ en frais de gestion, soit près de 20 % des cotisations. Et la Sécu ne peut toujours pas piloter seule les prestations dont elle a la charge.
C’est vouloir le beurre et l’argent du beurre : de nouveaux marchés pour le secteur, aucune clarté pour l’Assurance maladie.
Un soin, un payeur devrait être le principe directeur : celui qui finance doit pouvoir réellement gérer le risque, négocier, organiser et être responsable du résultat.
- Un « contrat essentiel » qui risque de reproduire le contrat responsable
L’idée d’un contrat essentiel est intéressante à condition d’en faire un véritable contrat étalon, simple et comparable. Il doit faire baisser les primes et les coûts de gestion
Chaque offre de ce contrat essentiel est affichée sur un comparateur public : en un clic, chacun compare les prix de tous les assureurs pour le même contrat. La concurrence (concept peu évoqué dans le rapport) se joue alors sur l’efficience, le service rendu et la prévention .
Mais si ce contrat continue essentiellement à assurer les tickets modérateurs (le reste à charge de l’AMO) définis par l’Assurance maladie, on reproduira sous un nouveau nom une grande partie des dérives du contrat responsable.
L’optique y resterait aussi, alors que de nombreux pays européens la laissent hors de l’assurance, faute d’aléa. C’est tuer l’idée même de contrat socle.
On changera l’étiquette sans changer le produit.
- Recentrer la Sécu… sans refonder son pilotage
Le rapport veut recentrer la couverture sur les soins essentiels et scientifiquement prouvés, notamment à partir des évaluations de la HAS. C’est une orientation nécessaire et urgente.
Mais sélectionner et actualiser le panier de soins suppose une gouvernance capable d’arbitrer en permanence entre pertinence médicale, innovation, prévention et soutenabilité.
Les auteurs reconnaissent eux-mêmes la difficulté :
« En l’absence de transformations du système lui-même, de sa gouvernance et de son organisation, les changements proposés pour le financement s’avéreront inopérants. »
C’est précisément là que le rapport est vide, et c’est dommage.
On ne fera pas évoluer la place des assureurs privés sans réformer l’assurance maladie et le système de santé en général.
- Une ambition prévention timide
Le rapport propose que les complémentaires consacrent au minimum 2 % de leurs cotisations à la prévention et à l’accompagnement.
C’est un début bien timide et révélateur du risque d’affichage de cette évolution. La transformation devrait être beaucoup plus profonde.
L’accompagnement du capital santé des assurés doit devenir la mission centrale des assureurs privés, et le simple remboursement de soins une mission secondaire : prévention personnalisée, numérique et IA, accompagnement des parcours, partenariats avec les acteurs de prévention, mesure des résultats….
Les assureurs les plus innovants ont déjà commencé à prendre cette direction.
C’est probablement là que le rapport reste le plus conservateur : il donne davantage de responsabilités aux complémentaires sans transformer leur modèle.
Appliqué tel quel, il ne change rien de fondamental : ni au déficit structurel de l’Assurance maladie (15,9 Md€ en 2025, 17,7 Md€ attendus en 2029), ni au creusement des inégalités sociales de santé, ni à l’efficience du système. Il ne favorise pas les assureurs les plus performants. Ni, donc, les assurés et la collectivité.
La question n’est pas de redistribuer 5 milliards entre deux payeurs.
Elle est de choisir une architecture claire : un payeur par prestation, une Sécu qui pilote l’essentiel, des assureurs privés réellement responsables de leur périmètre et investissant dans la santé au lieu de rembourser des restes à charge.
Le rapport pose une partie des bonnes questions. Il reste maintenant à aller au bout de ses propres constats.
Pr. Frédéric Bizard
