L’académie de chirurgie prône une cartographie nationale du niveau de qualité des équipes
L’activité de chirurgie doit être suspendue dans environ 200 établissements de santé, selon l’académie nationale. Il ne s’agit pas de fermer des hôpitaux mais de constituer des équipes chirurgicales pour prodiguer des soins de qualité. Elle propose une gradation territoriale et de cartographier les résultats des équipes à 30 jours.
Par Pia Hémery
hier à 17h30
L’Académie nationale de chirurgie a présenté ce 30 septembre en séance et en conférence de presse un rapport prospectif La chirurgie en 2035, dans lequel elle appelle à une réorganisation territoriale structurelle fondée sur la gradation des soins, la concentration des actes lourds et un virage ambulatoire franc. L’institution dresse un constat sans concession de l’organisation chirurgicale française. Les académiciens estiment en effet que malgré une baisse du nombre de sites opératoires entre 2013 et 2024, la France connaît encore une fragmentation jugée dommageable pour la qualité des soins et la gestion des ressources humaines et financières. Selon les données analysées issues de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation et de la Caisse nationale de l’assurance maladie, 117 à 311 sites chirurgicaux réalisent encore moins de 2 000 à 4 000 interventions ou séjours par an en 2024. Un niveau d’activité jugé insuffisant pour maintenir la compétence des équipes et assurer une permanence des soins stable, sans recours massif à l’intérim. Comparativement à d’autres pays européens, la France dispose de nombreux établissements à faible volume d’activité dans lesquels la mortalité et les taux de réhospitalisation à 30 jours s’avèrent plus élevés et dispersés.
Un modèle de soins gradués
Afin de sortir de cette situation, l’académie préconise un changement de paradigme radical, à savoir renoncer au modèle hospitalocentré pour déployer une organisation territoriale graduée sous forme de réseau. Cette gradation reposerait sur trois niveaux distincts :
- les centres pivots, à fort volume d’intervention, constitués par les CHU, les centres de lutte contre le cancer et les grands établissements privés et privés d’intérêt collectif, qui concentreraient la chirurgie complexe, la cancérologie lourde, la réanimation et l’innovation, tout en assurant le pilotage territorial et la recherche ;
- les établissements rayonnants, déclinés en structures de chirurgie programmée de faible et de moyenne complexité ou en centres autonomes dédiés exclusivement à l’ambulatoire ;
- les hôpitaux de proximité, qui ne disposeraient plus d’autorisation pour la chirurgie en hospitalisation complète sous anesthésie générale.
Selon les académiciens, les établissements réalisant moins de 3 000 à 4 000 séjours chirurgicaux par an n’ont d’autre alternative que de muter vers une activité mono-disciplinaire, de basculer vers le tout ambulatoire ou de fermer définitivement leur plateau opératoire pour se reconcentrer sur des consultations avancées. L’idée sous-jacente de cela est de réorienter les chirurgiens et les anesthésistes de ces petites structures vers les établissements pivots afin d’y consolider et stabiliser les équipes.
Il faut restructurer pour des raisons de qualité dans l’intérêt des patients. […] D’autant qu’on ne parle pas de déserts chirurgicaux en France, au contraire.
Alain Bernard, membre de l’Académie nationale de chirurgie
Cette rationalisation du maillage s’inscrit au cœur du développement de la chirurgie ambulatoire, dont le taux plafonne à 65,1% en France en 2025 (lire notre article). L’atteinte de la cible nationale de 80% rendrait obsolètes des dizaines de milliers de lits, estime l’académie. Selon elle, sur les 52 600 lits de chirurgie encore installés en France en 2023, seuls 20 000 seraient réellement utiles dans le schéma d’organisation cible tandis que les 32 600 lits excédentaires représenteraient une charge financière de 100 000 euros par lit, d’après les estimations de la Cour des comptes. Aussi estime-t-elle indispensable de redéployer ces derniers vers les soins hors les murs de l’hôpital, l’hospitalisation à domicile et les hébergements transitoires non médicalisés. Elle appelle désormais les agences régionales de santé et les groupements hospitaliers de territoire à engager les réorganisations nécessaires.
Une cartographie nationale d’évaluation qualité
Parallèlement à ces restructurations territoriales, l’Académie nationale de chirurgie plaide en faveur d’une évaluation concrète des résultats cliniques à 30 jours postopératoires, en complément des démarches et indicateurs de qualité jusqu’ici principalement orientés sur les processus et les procédures administratives, déplore-t-elle. Un consensus émerge alors entre pairs pour proposer un dispositif reposant sur l’analyse de quatre indicateurs mesurés à J+30 : le taux de réadmission pour complication, le taux de réintervention ou reprise opératoire, le taux de transfert vers un autre établissement, la mortalité postopératoire. Ce, en considérant que ces indicateurs seront calculés sur des cohortes de patients au profil standardisé afin de neutraliser les effets case-mix entre établissements. L’observation de ces indicateurs amènerait à la publication d’une cartographie nationale. S’ajouterait alors à cela la visite d’une délégation de pairs auprès des 5 à 10 équipes chirurgicales dont les résultats seraient les plus en retrait par rapport à la moyenne nationale sur les actes traceurs par spécialité. Une démarche sur une année avec un suivi à 3, 6 et 12 mois comprenant un audit organisationnel, un accompagnement, un compagnonnage et une formation ciblée des équipes de bloc s’ensuivrait. En cas d’absence d’amélioration durable, le dossier serait transmis aux autorités sanitaires en vue d’éventuelles décisions réglementaires. « Cette dynamique pourrait permettre d’améliorer les résultats année après année », estime Guy Vallancien, membre honoraire de l’académie.
« 2035 laisse un peu de marge mais la situation n’est d’ores et déjà plus tenable dans 300 à 400 établissements de santé dont certains sont hors sol, conclut le Pr Hubert Johanet, président de l’Académie nationale de chirurgie. Il est de notre responsabilité de chirurgien de faire quelque chose entre nous mais il faut aussi des réformes institutionnelles et plus de pertinence et de transparence. »
