L’académie de chirurgie prône une cartographie nationale du niveau de qualité des équipes
L’activité de chirurgie doit être suspendue dans environ 200 établissements de santé, selon l’académie nationale. Il ne s’agit pas de fermer des hôpitaux mais de constituer des équipes chirurgicales pour prodiguer des soins de qualité. Elle propose une gradation territoriale et de cartographier les résultats des équipes à 30 jours.
Par Pia Hémery
hier à 17h30
L’Académie nationale de chirurgie a présenté ce 30 septembre en séance et en conférence de presse un rapport prospectif La chirurgie en 2035, dans lequel elle appelle à une réorganisation territoriale structurelle fondée sur la gradation des soins, la concentration des actes lourds et un virage ambulatoire franc
L’institution dresse un constat sans concession de l’organisation chirurgicale française. Les académiciens estiment en effet que malgré une baisse du nombre de sites opératoires entre 2013 et 2024, la France connaît encore une fragmentation jugée dommageable pour la qualité des soins et la gestion des ressources humaines et financières. Selon les données analysées issues de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation et de la Caisse nationale de l’assurance maladie, 117 à 311 sites chirurgicaux réalisent encore moins de 2 000 à 4 000 interventions ou séjours par an en 2024. Un niveau d’activité jugé insuffisant pour maintenir la compétence des équipes et assurer une permanence des soins stable, sans recours massif à l’intérim. Comparativement à d’autres pays européens, la France dispose de nombreux établissements à faible volume d’activité dans lesquels la mortalité et les taux de réhospitalisation à 30 jours s’avèrent plus élevés et dispersés.
Un modèle de soins gradués
Afin de sortir de cette situation, l’académie préconise un changement de paradigme radical, à savoir renoncer au modèle hospitalocentré pour déployer une organisation territoriale graduée sous forme de réseau. Cette gradation reposerait sur trois niveaux distincts :
- les centres pivots, à fort volume d’intervention, constitués par les CHU, les centres de lutte contre le cancer et les grands établissements privés et privés d’intérêt collectif, qui concentreraient la chirurgie complexe, la cancérologie lourde, la réanimation et l’innovation, tout en assurant le pilotage territorial et la recherche ;
- les établissements rayonnants, déclinés en structures de chirurgie programmée de faible et de moyenne complexité ou en centres autonomes dédiés exclusivement à l’ambulatoire ;
- les hôpitaux de proximité, qui ne disposeraient plus d’autorisation pour la chirurgie en hospitalisation complète sous anesthésie générale.
Selon les académiciens, les établissements réalisant moins de 3 000 à 4 000 séjours chirurgicaux par an n’ont d’autre alternative que de muter vers une activité mono-disciplinaire, de basculer vers le tout ambulatoire ou de fermer définitivement leur plateau opératoire pour se reconcentrer sur des consultations avancées. L’idée sous-jacente de cela est de réorienter les chirurgiens et les anesthésistes de ces petites structures vers les établissements pivots afin d’y consolider et stabiliser les équipes.
Il faut restructurer pour des raisons de qualité dans l’intérêt des patients. […] D’autant qu’on ne parle pas de déserts chirurgicaux en France, au contraire.
Alain Bernard, membre de l’Académie nationale de chirurgie
Cette rationalisation du maillage s’inscrit au cœur du développement de la chirurgie ambulatoire, dont le taux plafonne à 65,1% en France en 2025 (lire notre article). L’atteinte de la cible nationale de 80% rendrait obsolètes des dizaines de milliers de lits, estime l’académie. Selon elle, sur les 52 600 lits de chirurgie encore installés en France en 2023, seuls 20 000 seraient réellement utiles dans le schéma d’organisation cible tandis que les 32 600 lits excédentaires représenteraient une charge financière de 100 000 euros par lit, d’après les estimations de la Cour des comptes. Aussi estime-t-elle indispensable de redéployer ces derniers vers les soins hors les murs de l’hôpital, l’hospitalisation à domicile et les hébergements transitoires non médicalisés. Elle appelle désormais les agences régionales de santé et les groupements hospitaliers de territoire à engager les réorganisations nécessaires.
Une cartographie nationale d’évaluation qualité
Parallèlement à ces restructurations territoriales, l’Académie nationale de chirurgie plaide en faveur d’une évaluation concrète des résultats cliniques à 30 jours postopératoires, en complément des démarches et indicateurs de qualité jusqu’ici principalement orientés sur les processus et les procédures administratives, déplore-t-elle.
Un consensus émerge alors entre pairs pour proposer un dispositif reposant sur l’analyse de quatre indicateurs mesurés à J+30 : le taux de réadmission pour complication, le taux de réintervention ou reprise opératoire, le taux de transfert vers un autre établissement, la mortalité postopératoire. Ce, en considérant que ces indicateurs seront calculés sur des cohortes de patients au profil standardisé afin de neutraliser les effets case-mix entre établissements. L’observation de ces indicateurs amènerait à la publication d’une cartographie nationale. S’ajouterait alors à cela la visite d’une délégation de pairs auprès des 5 à 10 équipes chirurgicales dont les résultats seraient les plus en retrait par rapport à la moyenne nationale sur les actes traceurs par spécialité. Une démarche sur une année avec un suivi à 3, 6 et 12 mois comprenant un audit organisationnel, un accompagnement, un compagnonnage et une formation ciblée des équipes de bloc s’ensuivrait. En cas d’absence d’amélioration durable, le dossier serait transmis aux autorités sanitaires en vue d’éventuelles décisions réglementaires. « Cette dynamique pourrait permettre d’améliorer les résultats année après année », estime Guy Vallancien, membre honoraire de l’académie.
« 2035 laisse un peu de marge mais la situation n’est d’ores et déjà plus tenable dans 300 à 400 établissements de santé dont certains sont hors sol, conclut le Pr Hubert Johanet, président de l’Académie nationale de chirurgie. Il est de notre responsabilité de chirurgien de faire quelque chose entre nous mais il faut aussi des réformes institutionnelles et plus de pertinence et de transparence. »
*INTRODUCTION
Comme elle l’avait fait en 2005, 2006 puis 2015, l’Académie Nationale de Chirurgie a dédié son rapport 2026 à « La chirurgie en 2035 ». Les 13 spécialités chirurgicales on fait de grands progrès durant les 20 dernières années : développement des abords mini-invasifs, diminution des durées de séjour, développement de la chirurgie ambulatoire, développement de la chirurgie hors bloc, développement de la robotique, développement de la médecine interventionnelle qui ont transformé le traitement de nombreuses pathologies. Nous disposons de leaders mondiaux dans différents domaines. Le but de ce rapport est de faire des constats et d’apporter des propositions pour les années à venir.
Tout cela a été réalisé alors que plus de 80 ans après la création de la Sécurité Sociale par Ambroise Croizat, notre système de santé est en crise et que des réformes de structure sont clairement nécessaires.
Le CHU, créé en 1958, est le garant de la qualité de notre système de santé. Toutefois des signaux faibles et inquiétants sont apparus ; il s’agit de renforcer l’attractivité des carrières hospitalo-universitaires. Certes des mesures ont été prises mais elles ne doivent pas être seulement financières car, dans toute entreprise, l’attractivité c’est aussi une qualité de vie au travail pour l’ensemble des praticiens et des soignants. Réalisant 15% des actes chirurgicaux et beaucoup plus pour les pathologies complexes, le CHU doit muter en s’ouvrant sur son territoire pour fluidifier les parcours de soins en relation avec les autres établissements et permettre aux internes en formation d’avoir des stages dans les services de qualité publics ou privés pour les actes courants. La plupart des CHU se sont adjoints des « Écoles de chirurgie » qui mériteraient d’être mieux structurées et pérennisées entre centre de simulation, laboratoire d’anatomie et don du corps. Enfin la qualité de la recherche clinique en France n’est plus à démontrer malgré un petit braquet ; en effet notre système est déséquilibré : la recherche clinique repose sur les praticiens des CHU qui ne représentent que 15% des chirurgiens alors que la compétition est internationale et que la validation des nouveaux actes et des nouveaux dispositifs médicaux est déconnectée des évolutions chirurgicales, il est essentiel que les 60% des chirurgiens qui travaillent beaucoup et bien dans les différents établissements extra-universitaires puissent transmettre quotidiennement leurs données en vie réelle à ceux qui ont l’expertise de la recherche clinique. Ce qui est en cause, c’est l’accès des patients aux différentes innovations.
Cela suppose une nouvelle culture professionnelle comme ce fut le cas pour la gestion des risques à partir de 2006, des outils logiciels normés et une incitation financière. La mise en place de registres permet de réaliser des études prospectives randomisées, de façon plus rapide et moins chère ; elle permet également une transparence entre pairs avec benchmarking ainsi que l’analyse des PROMS avec modification des pratiques. Car n’en doutons pas, avec 11,5% du PIB consacré à la santé, la Pertinence et la Transparence des soins vont devenir deux sujets majeurs pour chaque chirurgien dans les années qui viennent. Il appartient au CNP et aux sociétés savantes de se saisir de ces sujets.
Notre système est aussi déséquilibré en termes de plateaux techniques : 20% des établissements ont des volumes d’activité insuffisants ; outre la charge financière qu’ils représentent, c’est la qualité des soins qui est en cause. Cette activité insuffisante se traduit, outre des résultats très perfectibles, par une perte d’attractivité des établissements, des équipes instables avec intérimaires et supplétifs aléatoires et une perte progressive de compétences des équipes.
L’activité chirurgicale en hospitalisation ne peut y être maintenue avec deux options : soit une mutation en tout ambulatoire, soit un arrêt de toute activité chirurgicale.
Il n’y a pas de désert chirurgical en France, c’est bien l’inverse il y a plutôt pléthore. Selon le panorama OCDE 2025, nous avons 42% de lits en plus que l’Australie pour 1000 habitants, qui est pourtant 14 fois plus grand. Cela suppose une gradation des hôpitaux, une réorganisation territoriale par les pairs et éventuel encadrement transitoire des praticiens, par les Conseils Nationaux Professionnels, les CHU et Centres à haut volume, en relation avec les tutelles administratives.
Par ailleurs, plusieurs paradigmes devraient s’imposer :
Alors que les générations précédentes pratiquaient volontiers la « chirurgie générale », le raccourcissement de la formation conduisent les chirurgiens à se spécialiser de plus en plus pour répondre à la demande des patients et leur offrir une qualité des soins optimale. La diminution des accidents de la voie publique ne doit pas nous faire oublier l’importance des actions terroristes et l’existence d’un conflit sur le sol européen ; un maillage territorial apparait nécessaire dans tous les établissements pratiquant la chirurgie avec des chirurgiens connaissant les gestes de sauvetage aux différents étages pour pouvoir faire face à un afflux massif de blessés. Depuis plusieurs années, des chirurgiens civils et militaires apportent ces formations ; elles sont rappelées ici.
Les décisions seront de plus en plus collectives. Le travail en équipe est déjà recommandé et l’exercice isolé d’un chirurgien ne sera plus concevable ; il faudra une taille minimale des équipes pour prendre en charge les différentes pathologies dans une spécialité et surtout assurer une vraie permanence des soins.
L’Intelligence Artificielle n’a pas été utilisée dans ce rapport, en dehors d’un seul chapitre que vous reconnaitrez. Pour autant, il est clair qu’elle va profondément modifier nos pratiques ; nous en sommes, comme il y a 20 ans à l’époque du téléphone portable 2G. La génération de données en vie réelle de qualité et homogènes par des comptes-rendus systématisés est la condition pour générer une IA de qualité et souveraine.
Enfin la sinistralité existe et en cas de faute, doit être sanctionnée. Elle a changé la vie professionnelle des praticiens, nuisant à la transparence et induisant la multiplication d’examens complémentaires qui génère des coûts de santé. Or le chirurgien travaille en équipe. Il conviendrait de généraliser un système de débriefing en équipe, source d’améliorations et qui permettrait une transparence totale et de ne pas systématiquement assimiler la complication à une faute.
Ce rapport a été validé par le Conseil d’Administration en juillet 2026.
Nous remercions les différents auteurs qui ont participé à ce travail.
Bonne lecture.
Hubert JOHANET
Président de l’Académie Nationale de Chirurgie 2026
Commentaire Dr Jean SCHEFFER
Après les demandes de fermeture des maternités dans nos Hôpitaux généraux et de proximité, c’est une nouvelle attaque pour fermer au moins 200 services de chirurgie dans nos hôpitaux non universitaires.
En préambule, il est intéressant de constater que nos hôpitaux généraux sont plus actifs que l’ensemble des CHU. 1 653 790 actes en CHG en 2024 versus 1 340 558 en CHU – 18,10% versus 14,70%. Ces messieurs de CHU veulent régenter l’activité chirurgicale de 85% de ce qui est réalisé en France, avec parmi eux un ancien pourfendeur des maternités et services de chirurgie de nos hôpitaux généraux, le Pr Guy Vallencien.
Il n’est jamais fait mention de partir des besoins des territoires , on ne parle que de sanctionner et fermer les services les moins actifs. Il serait intéressant d’évaluer l’activité de chaque chirurgien et pas seulement celle du service. On serait alors étonné de la faible activité de certains patrons de CHU qui fréquentent davantage les congrès que leur bloc opératoire.
Le maintien de ces services comporte la nécessité de former régulièrement les personnels soignants par des stages obligatoires avec responsabilités effectives dans des blocs opératoires d’activité intense. Il faut aussi accueillir des assistants partagés (anesthésistes et chirurgiens), comme entre CHU et CHG.
Comme pour les maternités, il faut tenir compte de l’exception géographique (montagnes, zones enclavées…). Un hôpital général, ou un hôpital de proximité qui reste à plus de 45mn d’une plus grosse structure (CHU ou CHG) doit pouvoir maintenir un service d’urgences, un smur, des soins intensifs et un bloc opératoire.
Le faible nombre de praticiens hospitaliers ne doit plus être un motif de fermeture
Le manque de praticiens (Gynéco-obstétriciens, pédiatres, anesthésistes), est soluble à court terme si on acceptait de créer le « Clinicat Assistanat pour tous », obligatoire de 2 à 3 ans pour tous les futurs généralistes et tous les futurs spécialistes. Par la même occasion, en deux à trois ans tous les postes de médecins ou praticiens hospitaliers vacants, seraient pourvus, y compris dans les centres de PMI. Il n’y aurait plus le problème irritant et onéreux des médecins intérimaires. Cet assistanat serait créé à l’image de l’assistanat partagé entre CHU et CHG.
Plus de déserts médicaux ! Plus de médecins par intérim ! Un rêve réalisable à condition d’en avoir la volonté politique.
