Face aux déserts médicaux qui s’étendent et aux habitants sans accès aux soins, des collectivités locales réagissent en créant leur propre structure avec des médecins salariés – Tous les groupes politiques montent des centres de santé – Dossier de « BASTA » et revue de presse

Médecins salariés, sans dépassement d’honoraires : les centres de santé, solution aux déserts médicaux ? 

ACCÈS AUX SOINS 

23 janvier 2023 par  Rachel Knaebel

https://basta.media/Medecins-salaries-sans-depassement-d-honoraires-les-centres-de-sante-solution-aux-deserts-medicaux

Face au manque de médecins libéraux dans de nombreux territoires, élus de tous bords et professionnels de santé s’engagent pour créer des centres de santé, structures de soins où les praticiens sont salariés. Il y en a de plus en plus.

 ALTERNATIVES

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Quatre équivalents temps plein de médecins généralistes, une pédiatre, une sage-femme, un assistant médical… L’offre de soin du centre de santé municipal de Cherbourg, ouvert en 2020, tranche avec les déserts médicaux alentour dans la Manche.

Le modèle, porté par un élu communiste dans une municipalité de gauche, a convaincu jusqu’aux dirigeants LR de l’agglomération de Cherbourg, qui ont ensuite lancé un projet similaire à l’échelle de leur collectivité. « C’est difficile de balayer d’un revers de la main quelque chose qui marche », dit Ralph Lejamtel, le maire adjoint communiste de Cherbourg qui a poussé à ouvrir un centre de santé de sa ville. En Saône-et-Loire, c’est le président du département LR, André Accary, qui a œuvré pour ouvrir en 2018 un centre de santé. Orientée autour de la médecine générale, la structure publique fait travailler 70 médecins sur six antennes à travers le territoire. Tous salariés.

C’est le principe des centres de santé : les praticiens qui y travaillent sont salariés, pas libéraux. À la différence des maisons de santé, qui réunissent des médecins qui travaillent certes collectivement, mais en libéral.

Six millions de personnes sans médecin traitant

Les centres de santé les plus nombreux restent aujourd’hui les centres dentaires et ophtalmologiques, déjà largement développés, avec parfois des abus. Une chaîne de centres dentaire low cost, Dentexia, a mutilé des milliers de patients avant sa liquidation en 2016. Une enquête est en cours contre une autre chaîne de centres de ce type, Proxidentaire, pour des soupçons de pratiques douteuses. Un réseau de centres ophtalmologiques est également poursuivi pour des soupçons de fraude.

Asta Touré (à droite), médiatrice et Mélia Traoré (à gauche) de l'accueil.
Asta Touré (à droite), médiatrice en santé et Mélia Traoré (à gauche) de l’accueil. « À l’accueil, On essaie de répondre à toutes les demandes, ou tout du moins on oriente les gens vers les bonnes structures », décrit Mélia Traoré, de l’équipe accueil du centre de santé communautaire de Saint-Denis. « C’est sûr que nous faisons face des fois à des situations lourdes. Mais le fait de travailler en équipe aide beaucoup. C’est moins de pression, et on est écouté. Quand je rentre chez moi, je suis contente de ce qu’on fait ici, j’ai l’impression que cela fait vraiment sens. »©Anne Paq

Mais depuis cinq ans, les centres de santé de médecine générale se multiplient aussi, souvent pour pallier un manque de médecins libéraux. En 2021, près de six millions de personnes, 11 % de la population, se retrouvaient sans médecin traitant, selon un rapport du Sénat de mars 2022. Le chiffre ne cesse d’augmenter. Face aux déserts médicaux qui s’étendent et aux habitants sans accès aux soins, des collectivités locales réagissent en créant leur propre structure avec des médecins salariés.

Près d’un millier de centres de santé proposant une médecine générale sont ainsi recensés en France (en 2021), un chiffre en progression constante depuis trois ans. Près de 40 % de ces centres sont gérés par des acteurs publics : collectivités territoriales, services de santé universitaires, centres hospitaliers. Les autres sont principalement conduits par des associations ou des organismes comme des mutuelles [1].

« Aujourd’hui, tous les groupes politiques montent des centres de santé »

Dans l'espace d'accueil du centre de santé de Saint-Denis.
Dans l’espace accueil du centre de santé de Saint-Denis, un coin avec crayons et dessins permet aux enfants de mieux patienter.©Anne Paq

La plupart des projets de centres de santé émanent des collectivités locales. « Il y en a aussi qui viennent d’hôpitaux, d’associations », précise Richard Lopez, médecin généraliste, président de l’association La Fabrique des centres de santé. Celle-ci a été créée en 2017 par la Fédération nationale des centres de santé, et plusieurs syndicats de praticiens en centre de santé [2]. « Chacun de nous étions interpellés par des porteurs de projets qui souhaitaient mettre en place une réponse locale pour compenser les déserts médicaux », explique le médecin.

Julie Etcheberry, médecin titulaire au centre de santé communautaire de Saint-Denis, en consultation.
Julie Etcheberry, médecin titulaire au centre de santé communautaire de Saint-Denis, en consultation.©Anne Paq

« On observe une énorme augmentation dans des petites villes et les zones semi-rurales. Auparavant, les projets étaient surtout portés par des collectivités marquées à gauche. Aujourd’hui, tous les groupes politiques montent des centres de santé, constate Hélène Colombani, médecin et présidente de la Fédération des centres de santé. C’est pour les élus une manière d’agir. Les territoires, ne se sentant pas soutenus, veulent eux-mêmes faire quelque chose face aux déserts médicaux qui augmentent et aux zones sous-dotées. Ils essaient de créer des outils attractifs pour des jeunes professionnels. Dans les centres de santé, les médecins sont salariés, n’ont pas à s’occuper d’administration, pas à investir dans les locaux. Il existe aussi des difficultés de recrutement, mais ils arrivent malgré tout à trouver des professionnels. » Alors que des médecins généralistes libéraux partant en retraite peinent à identifier des successeurs.

« Ne se sentant pas soutenus, les élus veulent faire quelque chose eux-mêmes face aux déserts médiaux qui augmentent »

Qu’ils soient gérés par des associations, des mutuelles, une ville, un département ou un hôpital, les centres de santé doivent pratiquer le tiers payant, sans dépassement d’honoraires. Tous les professionnels qui y travaillent doivent être salariés, qu’ils soient médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, secrétaires… « Les centres de santé, c’est une forme d’exercice de la médecine qui est transgressive par rapport à la domination ambiante du système libéral », défend Richard Lopez.

« Pour moi, il n’y avait pas d’avenir dans le libéral »

 Julie Etcheberry, médecin titulaire à Place santé, reçoit une habitante du quartier.
Julie Etcheberry, médecin titulaire à Place santé, reçoit une habitante du quartier.©Anne Paq

« Nous prônons un maillage national de centres de santé à vocation de service public »

Pour Frédéric Villebrun, médecin généraliste en centre de santé en région parisienne, et président de l’Union syndicale des médecins de centres de santé, cette pratique a été une évidence dès le début de sa carrière.

« J’ai tout de suite compris que, pour moi, il n’y avait pas d’avenir dans le libéral, relate-t-il. Je n’étais pas très féru de facturer les patients un par un. Dans les centres de santé, toute la partie financière est gérée par le secrétariat. Nous n’avons pas cette gestion des charges, de l’Urssaf, de la caisse de retraite. Et nous faisons un travail de service public. À l’Union syndicale, nous prônons depuis des années un maillage de service public territorial de santé. On souhaite que dans chaque territoire, on puisse avoir des centres de santé à vocation de service public, qu’ils soient portés soit par des collectivités, soit par des associations qui ont des devoirs de service public. Aujourd’hui, certains territoires n’ont rien, ce sont de réels déserts médicaux, pour lesquels la création d’un centre de santé de service public permettrait déjà de stabiliser une petite équipe de quelques médecins. » Pour le généraliste, ce projet n’a pas vocation à remplacer les libéraux, mais bien à compléter l’offre de soins.

Une pétition lancée par un médecin gériatre en 2017 avait réuni plus de 80 000 signatures pour la création d’un « réseau national de centres de santé pour lutter contre les déserts médicaux ». L’an dernier, l’Académie de médecine recommandait aussi de soutenir les créations de centres et maisons de santé pour répondre au problème des déserts médicaux. En décembre, elle préconisait même de salarier les médecins jeunes diplômés pour les envoyer dans les zones sous-dotées effectuer un « service médical citoyen ».

Le ministère de la Santé a de son côté lancé une expérimentation en 2020 pour soutenir les centres de santé dits communautaires, que le ministère appelle « participatifs ». Ces structures implantées dans des quartiers populaires délaissés par les libéraux allient offre de soins et travail social. La prise en compte des déterminants sociaux de la santé, des discriminations subies par la population, et de la prévention y sont centrales. Tout comme l’intégration des usagers dans le travail du centre, et une forte égalité entre les professionnels du soin et les autres salariés qui y travaillent.

Asta Touré (à droite), médiatrice, reçoit une habitante du quartier.
Asta Touré (à droite) , médiatrice, reçoit une habitante du quartier.©Anne Paq
Anna Lachaume, médecin interne, reçoit en consultation.
Anna Lachaume, médecin interne, reçoit en consultation. « La santé, ce n’est pas que du médical, les problèmes sont souvent imbriqués. En tant que médecins nous ne sommes pas formés au social ou au soin psychologique. Ce que j’aime surtout ici, c’est de travailler avec d’autres professionnels qui ont des casquettes différentes. On unit nos forces pour répondre au mieux aux besoins des habitant·e·s qui viennent nous voir. »©Anne Paq

Au centre de santé communautaire breton Stétho’Scop, créé dans la commune d’Hennebont (Morbihan) en 2020, les salaires, revalorisés cette année, s’échelonnent de 1800 euros nets pour les postes d’accueil à 2200 euros nets pour les médecins.

Le« Village 2 santé, à Échirolles, en périphérie de Grenoble, pratique même « l’égalité salariale », explique son coordinateur Benjamin Cohadon. Les médecins y sont payés comme tous autres les personnels, 1900 euros nets à l’arrivée.

Un premier soutien aux centres de santé communautaires

Fondé en 2016, le centre d’Échirolles est l’un des pionniers d’une nouvelle dynamique de centres de santé communautaires qui a vu le jour en France dans la dernière décennie. D’autres centres se sont créés sur les mêmes principes : la Place santé à Saint-Denis en région parisienne, la Case de santé à Toulouse, le Château en santé à Marseille, Santé Commune à Vaux-en-Velin, le Sthéto’Scop d’Hennebont dans le Morbihan, et le centre de santé du Blosnes à Rennes.

Il y a deux ans, Village 2 santé et les centres de santé communautaires de Saint-Denis, Toulouse et Marseille se sont mis en réseau. Puis, au moment du Ségur de la santé lancé après la première vague du Covid, le gouvernement a annoncé un soutien financier, d’abord expérimental, pour ces centres implantés dans les « quartiers prioritaires de la politique de la ville », violemment touchés par l’épidémie.

Toute l'équipe du centre de santé de Saint-Denis Place Santé se retrouve chaque semaine pour une réunion.
Toute l’équipe du centre de santé de Saint-Denis Place Santé se retrouve chaque semaine pour une réunion.©Anne Paq

« Agnès Buzyn avait alors déjà commandé une étude pour comprendre ce qu’étaient ces centres de santé communautaires qui s’installent dans les quartiers où les libéraux n’allaient plus », précise Benjamin Cohadon. Finalement 13 centres et 13 maisons de santé sont soutenus dans les quartiers populaires. L’aide financière s’élève à 30 millions d’euros en tout, sur deux ans.

« Nous faisons du travail de premier recours aux soins dans des territoires ultra-discriminés »

« Sur 1500 quartiers classés politique de la ville en France, ça ne représente pas grand-chose, admet Benjamin CohadonEn même temps, l’expérimentation est une préfiguration de ce que pourrait être un modèle de santé communautaire de premier recours. Modèle que nous, les centres communautaires existants, portons à bout de bras en nous sous-payant et en y mettant beaucoup d’énergie. Au moins, pour une fois, ce qu’on fait est validé, avec de vrais subsides financiers. Les sommes d’argent de l’expérimentation ne représentent pas grand-chose pour l’État, mais pour nous c’est notre survie à moyen terme. »

Village 2 santé reçoit ainsi une subvention de 400 000 euros. « Le projet permet aussi que d’autres structures souhaitant aller vers la santé communautaire, mais ne le pouvant pas financièrement, puisse se lancer », ajoute le coordinateur.

Les centres de santé communautaires financent leur modèle essentiellement en limitant la rémunération des médecins pour payer des postes de travailleurs sociaux, de médiateurs, d’interprètes… Autant de métiers indispensables à la prise en compte du volet social de la santé. Car la tarification à l’acte seule, le mode de rémunération des cabinets médicaux, « ne permet pas de réellement rémunérer le travail qui est fait ici, de coordination, de médiation, d’accueil, notamment », explique Chloé de la Fournière, coordinatrice au centre breton Stétho’Scop.

Des membres de l'équipe des médecins et infirmières et de l'équipe médiation discutent des ateliers.
Des membres de l’équipe des médecins et infirmières et de l’équipe de médiation de Place santé discutent des ateliers proposés aux habitants·e·s et patient·e·s.©Anne Paq

« Cette aide, c’est une juste reconnaissance, défend Marilyn Rousseau, qui travaille à l’accueil et la médiation au centre d’Hennebont. Il faut qu’elle devienne pérenne. Car on répond à un réel besoin, et on ne travaille pas dans le luxe. » Benjamin Cohadon abonde dans le même sens : « Nous faisons du travail de premier recours aux soins dans des territoires ultra-discriminés où la violence des déterminants sociaux de la santé se lit tous les jours dans les corps et les têtes des personnes que nous recevons. »

Manque de soutien des agences régionales de santé

Les centres de santé des collectivités rencontrent le même type de problèmes financiers. Ils ont souvent besoin de subventions locales pour fonctionner, au moins au début. « On accuse souvent les centres de santé municipaux et des collectivités d’avoir une gestion déficitaire, alors que c’est normal pour un centre de santé d’avoir des coûts de gestion supplémentaires, pour payer les secrétaires, les médiateurs, les assistants, explique Frédéric Villebrun, médecin. Ces coûts, on ne peut pas les couvrir seulement avec les actes de soin facturés. »

Dans les centres de santé communautaires, la médiation fait partie intégrante du soin. Ici au centre Place santé de Saint-Denis.
Dans les centres de santé communautaires, la médiation en santé fait partie intégrante du soin. Ici au centre Place santé de Saint-Denis.©Anne Paq

À Cherbourg, la ville a versé en 2022 près de 200 000 euros de subvention à son centre de santé. « Ce que font les centres de santé, ce sont aussi des actions de prévention. On parle donc plutôt de subvention de prévention que de subvention d’équilibre, précise l’élu cherbourgeois Ralph Lejamtel. Quand on regarde les centres de santé ouverts dans les cinq dernières années, il y a une tendance à l’équilibre. » Celui de Cherbourg entre dans sa troisième année d’existence.

Les initiateurs de ces structures se sentent parfois trop peu reconnus par les agences régionales de santé (ARS). « On a encore beaucoup d’ARS qui favorisent le secteur libéral plutôt que les centres de santé », regrette Frédéric Villebrun« L’ARS de Normandie n’est pas du tout au rendez-vous », dénonce aussi l’élue communiste de Cherbourg. Celle de Bretagne, en revanche, a soutenu le centre de santé communautaire Stétho’Scop.

L’État a aussi ouvert la possibilité pour des entreprises à but lucratif d’exploiter des centres de santé, même si [l’ordonnance de 2018 réaffirme que la gestion des centres elle-même doit rester non lucrative [3].

Depuis, des multinationales de la santé se sont engouffrées dans la brèche. Comme le groupe Ramsay, filiale d’une entreprise australienne, coté en bourse, qui gère plus de cent cliniques privées en France. Ramsay y exploite aujourd’hui 13 de centres de santé. L’an dernier, le groupe avait même entamé des négociations avec la Croix-Rouge pour racheter les centres de santé franciliens de l’institution à but non lucratif. Les discussions ont finalement capoté.

Doubler la consultation des libéraux ou financer un réseau de centres de santé

La gestion ces centres de santé ne peut pas générer de bénéfices, mais elle pourrait permettre aux groupes privés lucratifs d’orienter des patients vers leurs propres cliniques« Nous étions contre l’ouverture à des entreprises à but lucratif. Pour nous, c’est une incohérence », affirme Hélène Colombani, de la Fédération des centres de santé.

Le centre de santé Place Santé est situé au sein du quartier populaire de Saint-Denis Franc-Moisin/Bel Air.
Le centre de santé Place Santé est situé au sein du quartier populaire de Saint-Denis Franc-Moisin/Bel Air.©Anne Paq

« Les libéraux demandent un doublement du prix de la consultation pour continuer à faire comme ils veulent, sans aucun contrôle ni pilotage »

La grève des généralistes libéraux, en décembre et janvier, pour demander un doublement du prix de la consultation à 50 euros, passe assez mal chez les praticiens engagés pour des centres de santé de service public.

« Les libéraux demandent un doublement du prix de la consultation pour continuer à faire comme ils veulent, sans aucun contrôle ni pilotage national. La moitié de la somme qu’ils réclament couvrirait largement le projet politique que l’on propose d’un maillage national par des centres de santé, dit le médecin Richard Lopez. Si on additionne toutes les aides financières qui existent déjà pour essayer de garantir l’accès au soin dans les territoires, comme les aides à l’installation, ce sont des budgets colossaux. Avec tous ces moyens, on finance largement un maillage national ambulatoire. » 

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Pour Richard Lopez le modèle de la médecine libérale a échoué sur bien des aspects. « Le système libéral qui a prévalu pendant cent ans a fait la démonstration de son incapacité à répondre aux besoins d’accès aux soins, à la promotion de la santé, à la prévention, au dépistage sur tout le territoire national, estime-t-il. Au lieu de réévaluer cette organisation, il y a un acharnement à maintenir ce même système. Le résultat, c’est un divorce de plus en plus marqué entre les organisations syndicales de médecine libérale et la population, et aussi de plus en plus d’élus. Aujourd’hui, des élus locaux, même nationaux, essaient de faire prendre le virage vers les centres de santé. » Et ces élus sont de droite comme de gauche.

Rachel Knaebel

Photo de une : Un membre de l’équipe de Place Santé, centre de santé communautaire de Saint-Denis, s’occupe du pré-accueil avant l’ouverture du centre. ©Anne Paq

[1] Voir le rapport « Dynamique de création des centres de santé sur le territoire français entre 2017 et 2021 ».

[2] L’Union syndicale des médecins de centres de santé et le Syndicat des chirurgiens dentistes de centres de santé.

[3] Voir le communiqué officiel et l’ordonnance.

Déserts médicaux : la liberté d’installation des médecins accusée de « nuire à la santé des gens »

ACCÈS AUX SOINS 

5 janvier 2022 par  Rachel Knaebel

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Des millions de personnes n’ont pas accès à un médecin. Alors que les déserts médicaux s’étendent, de plus en plus de soignants et d’élus demandent de réguler l’installation des praticiens libéraux, comme c’est le cas pour les pharmacies.

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Laure Artru a débuté sa carrière de médecin rhumatologue il y a trente ans. Elle exerce au Mans, ville de 140 000 habitants et chef-lieu de la Sarthe. « Ça a été formidable pendant vingt ans. Puis est venu le problème de désertification, qui s’est encore aggravé depuis cinq ans. » Aujourd’hui, elle passe une partie de son temps à tenter de trouver un médecin traitant à ses patients et à organiser leurs soins de base« Je vois toute la journée des gens qui sont en défaut de soin. Je regarde rapidement leurs questions rhumato et ensuite j’essaie de dépister tout ce qui n’a pas été fait faute de suivi. J’ai une patiente de 85 ans avec un traitement très lourd, à qui j’essaie de trouver un médecin traitant, et je me fais jeter de partout. Ce n’est pas tenable, elle aussi paie ses cotisations. Quand les gens ne trouvent pas de médecin traitant, ils renoncent à se soigner. »

Les déserts médicaux s’étendent partout en France. Même dans les villes. En 2018, plus d’un habitant sur dix vivait dans une commune où l’accès à un médecin généraliste est limité [1]. Cette proportion n’a cessé de croître ces dernières années. Entre six et huit millions de personnes vivent dans un désert médical [2]. Six millions de personnes sont sans médecin traitant [3].

Le difficile accès à un médecin, généraliste et encore plus aux spécialistes, « est un sujet qui préoccupe beaucoup de gens », affirme Maxime Lebigot. L’infirmier a fondé avec son épouse l’Association des citoyens contre les déserts médicaux. Eux-mêmes ne trouvaient pas de pédiatre dans leur ville, Laval (48 000 habitants, Mayenne), pour prendre en charge leur enfant de cinq mois. Laure Artru a rejoint cette association il y a deux ans. Sandrine Marchand, qui tient une pharmacie dans une commune du Tarn, a fait de même il y a quelques mois, « parce qu’on a frôlé la catastrophe ».

Nombre de médecins généralistes pour 100 000 habitantsLes zones blanches, dans la moyenne, bénéficient de 133 médecins pour 100 000 habitants. Les zones bleues en ont moitié moins, les zones en bleu foncé encore moins, autour de 20 médecins pour 100 000 habitants. Carte issue de l’étude de l’Association des maires ruraux de France « Accès aux soins en milieu rural : La bombe à retardement ? », publiée en 2021.

« Sur notre territoire, de 6500 habitants, nos trois médecins sont tous partis en 2021, l’un en juin, l’autre en septembre, et une autre, qui était venue s’installer il y a sept ans, a décidé d’arrêter elle aussi à la fin de l’année quand elle a su qu’elle se retrouverait seule, explique-t-elle. Finalement, la communauté de commune a fait appel à un chasseur de têtes pour recruter un généraliste. Ils ont réussi à en trouver un qui est arrivé en novembre. Mais nous n’avons plus que lui sur la zone. Nous sommes en montagne. Castres se trouve à 45 minutes de voiture, Albi à une heure. L’hôpital le plus proche est à 50 minutes de route, le prochain médecin libéral à une demi-heure. La moitié de notre population n’a pas de médecin traitant. Une des conséquences, c’est que ces patients ne sont pas bien remboursés quand ils doivent aller chez des spécialistes. Donc, les gens renoncent à se soigner. C’est une catastrophe sanitaire annoncée ! » 

« Les kinés, les pharmaciens, les infirmiers, les sages-femmes n’ont pas la liberté d’installation »

Sandrine Marchand s’est installée avec son époux dans une petite commune rurale du Tarn alors que tous deux étaient originaires d’une grande ville, Toulouse. Au contraire des médecins libéraux, les pharmaciens ne peuvent pas ouvrir une officine là où ils veulent. Leur installation est strictement régulée, pour assurer le maillage territorial et l’accès aux médicaments partout. L’installation des kinésithérapeutes, des sages-femmes et des infirmières libérales est également soumise à des règles : elles et ils ne peuvent pas s’implanter dans des zones qui sont déjà trop dotées. Rien de tel n’existe pour les médecins libéraux. Des aides financières ont été mises en place pour tenter de les attirer vers les déserts médicaux, mais rien de contraignant. Les étudiants peuvent aussi bénéficier aussi de dispositifs de soutien financier : 1100 euros nets par mois en échange d’un engagement à exercer ensuite plusieurs années dans une zone sous-dotée.

« Quand les gens ne trouvent pas de médecin traitant, ils renoncent à se soigner »

Malgré tout cela, la situation empire, et des voix s’élèvent de plus en plus pour demander la fin de la liberté d’installation des médecins. La Cour des comptes le préconisait déjà en 2017 : « La régulation des installations est une nécessité pour obtenir un rééquilibrage des effectifs libéraux en fonction des besoins de santé des populations sur le territoire », écrivait-elle dans un rapport sur « L’Avenir de l’Assurance maladie ». La Cour, chargée de contrôler le bon usage des fonds publics, jugeait que les dispositifs actuels de lutte contre les déserts médicaux, « qui jouent quasi exclusivement sur des incitations financières, ne sont manifestement pas à la hauteur des enjeux ». En plus d’être inefficaces, ces incitations, des collectivités, de l’État ou de l’Assurance maladie, s’empilent les unes sur les autres, rendant opaques leur coût global [4].

L’Ouest parisien et la Côte d’Azur sur-dotés en spécialistesPlus un département est rouge vif, plus il compte de spécialistes. Pour être certain d’être soigné, mieux vaut habiter en région parisienne, à Lyon et plutôt près de la mer ou de la montagne. Carte issue de l’étude de l’Association des maires ruraux de France « Accès aux soins en milieu rural : La bombe à retardement ? », publiée en 2021.

« Les kinés, les pharmaciens, les infirmiers, les sages-femmes n’ont pas la liberté d’installation. Pensons aussi aux magistrats, aux instituteurs. Eux n’ont plus ne choisissent pas où ils travaillent », défend Patrick Laine, médecin généraliste de 71 ans, tout juste retraité. Fils d’un généraliste et d’une pédiatre, lui avait « choisi de s’installer à la campagne », à Saulnot, village de moins de mille habitant en Haute-Saône. Avant de quitter son cabinet l’an dernier, l’homme a cherché pendant cinq ans une ou un collègue pour en prendre la suite. En vain. « Je trouvais toujours des remplaçants quand je partais en vacances. Mais aucun d’entre eux n’a voulu s’y installer. Alors, j’ai cherché par le biais d’une petite annonce, de conférences-débats sur les déserts médicaux, via des reportages à la télé, et en m’engageant dans l’Association des citoyens contre les déserts médicaux. En plus, j’ai vendu pour un euro symbolique mon cabinet à la commune, une maison de santé sur deux étages. Des infirmiers y travaillent déjà. Tout cela vaut plus de 400 000 euros, et je donne aussi mon matériel. Mais rien n’y fait, je n’ai trouvé personne. Quand je passe devant le cabinet aujourd’hui, j’ai la boule au ventre. » Le médecin retraité a fini par remettre en cause l’une des libertés de ses pairs : « Les professionnels de santé ne peuvent pas se contenter de revendiquer la liberté d’installation coûte que coûte », juge-t-il.

Députés et sénateurs de tous bords veulent réguler

Depuis deux ans, des parlementaires de différents bords politiques se prononcent dans le même sens que Patrick Laine. En 2019, Guillaume Garot, député socialiste de Mayenne, a déposé une proposition de loi « contre la désertification médicale » qui demandait à ce que « l’installation des médecins libéraux [soit] soumise à conditions dans les zones où l’offre de soins est déjà à un niveau particulièrement élevé ». C’est-à-dire que l’installation de nouveaux médecins soit limitée dans les zones déjà largement dotées, une régulation similaire à ce qui est déjà en vigueur pour les kinésithérapeutes et infirmiers libéraux. En juin 2021, le sénateur LR Stéphane Sauterel déposait à son tour une proposition de loi similaire, selon laquelle, dans les zones surdotées, « le conventionnement à l’Assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone ». En clair, qu’un médecin puisse s’y installer à condition qu’un autre parte.

En octobre, le député communiste Sébastien Jumel a également préconisé de rendre obligatoire pour les jeunes médecins un « contrat d’engagement de service public » dans les territoires sous-dotés. En novembre, c’était au tour du député UDI d’Ille-et-Vilaine, Thierry Benoît, de demander un système de « conventionnement sélectif » ainsi qu’une obligation d’exercice dans les zones sous-dotées durant les trois ans qui suivent l’obtention du diplôme. « Ces années d’exercice, le contact avec la patientèle locale, la connaissance du territoire permettraient assurément à plusieurs médecins qui n’imaginaient pas s’installer d’y rester », pense le député.

Plusieurs dizaines de députés LREM ont par ailleurs adressé une lettre ouverte au ministre de la Santé cet automne pour lui demander d’« accepter l’instauration d’une relative contrainte dans l’installation des médecins libéraux généralistes et spécialistes sur les territoires ». La question ferait-elle donc consensus ? Pas dans la profession.

« Les millions de personnes privées de soin, c’est aussi un électorat »

« Le conventionnement sélectif n’est pas la solution » a répondu le principal syndicat des médecins généralistes, MG France. « Contraindre l’installation dans les seules zones sous-dotées, comme le rabâchent avec obstination mais sans réflexion nos élus, aura pour principal effet de détourner les jeunes médecins de l’exercice libéral de la médecine générale », défend le syndicat. Les organisations de jeunes médecins et d’internes ne se sont pas montrées plus emballées : « Choisir la coercition, c’est offrir aux habitants les soins de jeunes professionnels présents contre leur gré, dégoûtés avant l’heure de l’exercice libéral »juge l’Inter-syndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale. 

SUR LE MÊME SUJET

Au sein de l’Association citoyenne contre les déserts médicaux, les professionnels de santé s’engagent pourtant pour la régulation. « Le problème des déserts médicaux est certes multifactoriel, mais la non-régulation en fait partie, avance la pharmacien Sandrine Marchand. Entre une régulation stricte, comme c’est le cas pour les pharmaciens, et l’installation totalement libre des médecins, il y a un champs d’action possible, qui est à explorer. » « Pour nous, réguler l’installation c’est une urgence », dit aussi l’infirmier Maxime Lebigot. Car « la liberté d’installation nuit à la santé des gens, affirme la rhumatologue Laure Artru. Les millions de personnes privées de soin, c’est aussi un électorat », ajoute-t-elle.

Aujourd’hui, les personnes vivant dans des déserts médicaux vont se retrouver à devoir payer le nouveau forfait « urgence » si elles se rendent à l’hôpital faute d’avoir accès à un médecin libéral. Depuis le 1er janvier, il faut en effet débourser 19,61 euros pour tout passage aux urgences non-suivi d’une hospitalisation, une somme remboursable seulement pour les patients qui ont une mutuelle. Alors que « les urgences, c’est le seul accès aux soins pour les gens qui n’ont pas de médecin traitant », rappelle Maxime Lebigot depuis Laval. C’est le cas en Mayenne, dans la Sarthe, le Cantal, le Tarn, la Haute-Saône, l’Île-de-France… et dans tous les déserts médicaux du pays.

[1] Selon une étude d’octobre 2020 de l’Observatoire de la santé de la Mutualité Française.

[2] Comme l’alertaient deux sénateurs l’an dernier dans un rapport d’information sur les déserts médicaux.

[3] Selon l’Assurance maladie.

[4] Le rapport chiffrait à 8,3 millions d’euros en 2013 et plus de 20 millions d’euros en 2015 le coût des aides à l’installation financées par l’État, plus de 86 millions d’euros en 2015 en ajoutant les aides de l’Assurance maladie (d’autres aides à l’installation sont financées par les collectivités territoriales). « Les aides financières à l’installation des professionnels de santé libéraux s’ajoutent les unes aux autres sans vision consolidée des coûts en résultant », écrivait la Cour des comptes.

Rachel Knaebel

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CARTE. Occitanie : voici les 19 centres où seront installés les premiers médecins recrutés par la Région 

40 des 200 médecins et soignants que la Région Occitanie s’est engagée à recruter vont être embauchés dès 2022. Voici les 19 premiers centres de santé où ils vont s’installer.

Salariés par la Région, pas moins de 40 médecins devraient être installés dès 2022 dans les nouveaux
Salariés par la Région, pas moins de 40 médecins devraient être installés dès 2022 dans les nouveaux « centres de santé » d’Occitanie (©Illustration / Adobe Stock)

Par Guillaume LaurensPublié le 15 Jan 22 à 9:12 

Actu Toulouse

https://actu.fr/occitanie/toulouse_31555/carte-occitanie-voici-les-19-centres-ou-seront-installes-les-premiers-medecins-recrutes-par-la-region_47937929.html

Défendre la « souveraineté sanitaire », c’est l’un des grands axes avancés mardi par la présidente (PS) de la Région Occitanie lors de ses vœux à la presseCarole Delga, qui avait hissé parmi ses grandes priorités la « santé du quart d’heure » lors des dernières élections régionales, a annoncé le lancement de l’un de ses engagements phares de campagne : le recrutement de 200 médecins, infirmiers et autres sages-femmes, qui s’installeront dans les secteurs sous-dotés du territoire. Les premiers « centres de santé » de la Région Occitanie ouvriront dès l’été 2022. Voici comment cela va fonctionner.

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40 des 200 médecins soignants seront installés dès 2022

Au travers d’un Groupement d’intérêt public (GIP), la Région s’est lancée en 2021 dans le recrutement de professionnels de santé. Une première salve de 14 projets, sur 19 communes, a été retenue. C’est dans ces territoires que seront installés les 19 premiers « centres de santé »chapeautés par la Région et son GIP.

« Les premiers recrutements vont être lancés, dans un objectif d’installation des soignants tout début juillet », a annoncé Carole Delga mardi. Concrètement, une quarantaine de soignants, parmi lesquelsune vingtaine de médecins, sera en poste dès cette année.

Le recrutement lancé, des jeunes médecins démarchés

« Le recrutement a débuté aujourd’hui », a confirmé vendredi 14 janvier 2022 à Actu Toulouse le Professeur Vincent Bounes, vice-président de la Région Occitanie en charge de la santé. « Les premières offres d’emploi viennent d’être mises en ligne sur le site de la Région », détaille celui qui dirige aussi le SAMU de Haute-Garonne.

« Nous avons avisé de notre opération 1 500 professionnels de santé d’Occitanie, pour la plupart des jeunes médecins en remplacement qui cherchent à s’installer, ou qui sont en fin de cursus médical et en passe d’obtenir leurs diplômes ».Le Pr Vincent BounesVice-président de la Région Occitanie à la santé

Outre les jeunes, la Région cible aussi le « recrutement à temps partiel de jeunes retraités », eux aussi en salariat.

Embauchés par une structure financée par la Région

Via un appel à manifestation d’intérêt, qui avait été lancé en octobre, la Région a proposé aux collectivités locales (communes et intercommunalités) d’intégrer son GIP, qui sera chargé de gérer ce nouveau service public de santé.

« Les médecins, infirmiers et sages-femmes recrutés pour ces centres de santé seront salariés par le GIP, qui sera financé et chapeauté par la Région, en partenariat avec des Départements et autres collectivités qui le souhaitent. Les communes et intercommunalités concernées devront, elles, mettre à disposition et entretenir des locaux ».Le Pr Vincent Bounes

Si le patient « ne verra pas la différence avec une visite chez un autre docteur », pour le professionnel de santé, les choses seront différentes : c’est le GIP, et non le médecin, qui facturera les actes à l’Assurance maladie, laquelle remboursera ensuite les patients. « Les médecins vont générer une grande partie de leur salaire, voire la totalité, par leurs consultations, mais les éventuels déficits » de l’activité seront « abondés par la Région », explique Vincent Bounes.Vidéos : en ce moment sur Actu

Des médecins salariés, payés à la grille hospitalière

« À la différence d’une maison de santé, les médecins qui s’installeront dans ces centres de santé ne seront pas des libéraux, mais des salariés ». Recrutés en CDI, ils auront une rémunération fixe dès le début, comme l’explique Vincent Bounes, 

« Leur salaire sera indexé sur la grille hospitalière, ce sera la même rémunération pour toute l’Occitanie, ce qui évitera la surenchère. En début de carrière, ils touchent entre 3 500 et 4 000 nets par mois ».Le Pr Vincent Bounes

En retour, tous ces médecins embauchés par la Région vont « s’engager à prendre des gardes (pour lesquelles ils percevront des primes) », mais aussi à « effectuer des visites », et à « accepter des urgences ».

Outre le fait de lutter contre la désertification médicale, la Région veut croire que ce dispositif permettra d’attirer les jeunes médecins, en sécurisant leur installation, quel que soit le nombre de patients qui viendront frapper à leur porte dès le départ. « La phase d’installation est une période délicate pour les médecins, car au départ, cela coûte cher » et les patients mettent souvent du temps à changer leurs habitudes… 

Quels sont les 19 premiers territoires concernés ?

Voici les 19 communes (issues de 14 territoires) qui ont été retenues pour y installer les premiers « centres de santé » de la Région Occitanie :

  • Les Cabannes (Ariège)
  • Sainte-Croix-Volvestre (Ariège)
  • Durban-Corbières (Aude)
  • Sévérac-d’Aveyron (Aveyron)
  • Jonquières-Saint-Vincent (Gard)
  • Saint-Gilles (Gard)
  • Aspet (Haute-Garonne)
  • Montréjeau (Haute-Garonne)
  • Saint-Gaudens (Haute-Garonne)
  • Boulogne-sur-Gesse (Haute-Garonne)
  • Lodève (Hérault)
  • Salviac (Lot)
  • Cazals (Lot)
  • Loures-Barousse (Hautes-Pyrénées)
  • Millas (Pyrénées-Orientales)
  • Castelsarrasin (Tarn-et-Garonne)
  • La ville-Dieu-du-Temple (Tarn-et-Garonne)
  • Saint-Porquier (Tarn-et-Garonne)
  • Verdun-sur-Garonne (Tarn-et-Garonne)

Et voici la carte de ces 19 premiers centres de santé sur le territoire régional https://www.google.com/maps/d/embed?mid=1VezG1KEoMk0waFSfVpa3DlMuOloe_LI9&ehbc=2E312F

La Région va « ouvrir un centre de santé par mois »

« Il y a déjà des territoires où on avait identifié des médecins. On a notifié leur acceptation cette semaine », développe Vincent Bounes, qui annonce l’ouverture de nouvelles structures tambour battant : « On prévoit d’ouvrir un centre de santé par mois, dès cet été ». Ils seront inaugurés au compte-gouttes, en fonction des professionnels de santé que la collectivité aura pu débusquer… 

Le premier va ouvrir en Ariège

« Le premier à ouvrir devrait être celui de Sainte-Croix-Volvestre, en Ariège, où nous avons déjà bien avancé, et signé une promesse d’embauche avec deux médecins salariés. Au démarrage, ils s’installeront dans un nouveau centre de santé avec trois professionnels paramédicaux libéraux, mais à l’arrivée, nous y prévoyons une dizaine de professionnels de santé, avec aussi l’arrivée d’une pharmacie ».Le Pr Vincent Bounes

« Nous voulons travailler sur des lieux d’exercice pluriprofessionnels, afin que ces centres de santé puissent permettre aussi l’installation de kinés, psychologues, psychomotriciens, etc. », ajoute Vincent Bounes, qui veut croire : « Ces médecins sont partis pour rester longtemps, ils ont été recrutés en CDI. Pour eux, cela correspond à des projets de vie ».

Bientôt des centres de santé au cœur de Toulouse ?

Passée cette première salve, une nouvelle vague de projets va être lancée par la Région en 2022, dans d’autres secteurs. Car si ces 19 centres de santé auront valeur de test, d’après Vincent Bounes, il y a fort à parier que le dispositif fera boule de neige… Et entre Pyrénées et Massif Central, il y a de la place en la matière dans cette vaste région aux 13 départements.

« 80 % du territoire d’Occitanie est soit en tension médicale, soit en désert médical. Et cela ne touche pas que le secteur rural. Sur l’agglomération toulousaine, 100 médecins généralistes vont prendre leur retraite dans les deux ans… On sera confronté aux mêmes problèmes, en particulier dans les nouveaux quartiers, et dans les quartiers prioritaires de la ville. Le dispositif pourra être dupliqué partout où c’est difficile, en particulier dans les cœurs d’agglomération ».Le Pr Vincent Bounes

« 200 (professionnels de santé, ndlr), c’est un minimum, le chiffre qu’on a annoncé pendant la campagne électorale », lance Vincent Bounes. Spécialiste de la médecine de catastrophe à ses heures, le patron du SAMU de Toulouse annonce la couleur : « On essaiera d’aller partout où on en éprouve le besoin ».

Les jeunes vont être formés aux gestes de premiers secours

Autre grande nouveauté lancée par la Région cette année : tous les bénéficiaires de la Carte Jeune pourront, sur la base du volontariat, se former aux gestes qui sauvent « au sein de centres habilités », annonce la collectivité. « 2 000 vies peuvent être sauvées chaque année en Occitanie » grâce aux formations aux premiers secours, estime la Région.

Infos pratiques :
Pour découvrir les premières offres de recrutement de la Région Occitanie, cliquez ici

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Appel à projet du ministère Expérimentation « Centres et maisons de santé participatifs »


inistère 11 Aout 2022

Les ministères en charge de la Santé et de la Cohésion des territoires lancent un appel à candidatures national pour la mise en place d’une expérimentation de centres et maisons de santé « participatifs » dans les territoires défavorisés.

https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/parcours-des-patients-et-des-usagers/article-51-lfss-2018-innovations-organisationnelles-pour-la-transformation-du/article/appels-a-projets

Ces structures offrent une prise en charge particulièrement adaptée aux populations précaires ou éloignées du soin, car elle se fonde sur un accompagnement médico-psycho-social mis en œuvre par une équipe pluriprofessionnelle, associant notamment des médecins généralistes et auxiliaires médicaux, des psychologues, des agents d’accueil, des médiateurs en santé et des interprètes professionnels. Ces professionnels, par différents biais, font participer les usagers au projet de santé de la structure, en visant à les rendre acteurs de leur propre santé.

Le présent appel à candidatures vise à sélectionner des structures volontaires pour expérimenter durant une période de 2 ans un modèle économique de la « santé participative ». Une vingtaine de structures (dont six admises d’office dans l’expérimentation) testeront en conditions réelles différentes dotations, en vue d’une intégration de ce modèle dans le droit commun selon des paramètres financiers qui pourront évoluer en fonction des résultats observés.

L’objectif est ainsi de créer à terme 60 centres et maisons de santé « participatifs » en inscrivant la « santé participative » dans un modèle économique pérenne et soutenable.

Les candidats sont invités à renseigner le dossier de candidature ci-joint et à le transmettre par voie électronique au plus tard le 15 octobre 2021 à l’adresse SECparticipatives@sante.gouv.fr ainsi qu’aux adresses mails de l’agence régionale de santé de leur territoire indiquées dans le dossier.

PDFArrêté et cahier des charges Téléchargement du pdf (18.2 Mo)

PDFAvis du comité technique de l’innovation en santé Téléchargement du pdf (741.4 ko)

PDFAppel à projet national Téléchargement du pdf (1.3 Mo)

DOCXAppel à projet – SEC participatives Téléchargement du docx (1.2 Mo)

ODSTableau des effectifs à compléter Téléchargement du ods (4.4 ko)

Publié par jscheffer81

Cardiologue ancien chef de service au CH d'Albi et ancien administrateur Ancien membre de Conseil de Faculté Toulouse-Purpan et du bureau de la fédération des internes de région sanitaire Cofondateur de syndicats de praticiens hospitaliers et d'associations sur l'hôpital public et l'accès au soins - Comité de Défense de l'Hopital et de la Santé d'Albi Auteur du pacte écologique pour l'Albigeois en 2007 Candidat aux municipales sur les listes des verts et d'EELV avant 2020 Membre du Collectif Citoyen Albi

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