« Le niveau est de zéro » : les internes déplorent leur manque de formation à la médecine libérale
L’avenir de la caisse de retraite des médecins libéraux repose sur les étudiants en médecine. Encore faut-il qu’une fois leur diplôme en poche, ils sautent le pas de l’installation. Lors de son colloque annuel organisé cette année à Lyon, le 10 octobre, la Carmf s’est penchée sur les raisons du manque d’attractivité de l’exercice libéral.
Par Aveline Marques
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C’est un paradoxe : rares sont les étudiants en médecine qui connaissent la Carmf… et pourtant son avenir dépend de leur choix de carrière. Car si la hausse du numerus clausus* a entraîné une forte augmentation des affiliations à la caisse de retraite, multipliées par deux entre 2009 et 2026, et une hausse mécanique du nombre d’installations, la part du salariat progresse chaque année, menaçant – à terme – l’équilibre des comptes. En 2026, les médecins salariés représentent 49.3 % des actifs réguliers, contre 39.8 % des libéraux**.
Enjeu majeur pour la Carmf, l’attractivité de l’exercice libéral chez les jeunes médecins était au cœur du colloque qui s’est tenu à Lyon, le 10 octobre dernier. Qu’ils soient internes ou médecins en exercice, généralistes ou autres spécialistes, tous ont fait le constat d’une « méconnaissance de la médecine libérale durant les études« . En cause : une formation qui, malgré les réformes de ces dernières années, reste largement hospitalo-centrée. « A Lyon, les externes vont faire entre 10 et 14 stages. Au maximum, ils n’en feront qu’un seul en libéral : le stage obligatoire de médecine générale, que tous ne pourront malheureusement pas faire par manque de places« , expose Bastien Bailleul, président du Syndicat représentatif lyonnais des internes de médecine générale (SyReL-IMG) et ancien président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG). « En arrivant au choix de spécialité, il existe encore une partie des externes qui ne connaissent pas ce qui se passe en dehors de l’hôpital. »
1 % des stages de spé en libéral
La tendance se poursuit durant l’internat. Si les futurs généralistes sont amenés à faire deux stages en cabinet, seuls 1 % des stages proposés aux internes des autres spécialités se font en libéral, a pointé la Dre Sylvie Filley-Bernard, présidente de l’URPS médecins d’Auvergne-Rhône-Alpes (Aura). « Peu de spécialistes libéraux sont prêts à recevoir des internes », explique-t-elle. « La grosse différence avec les généralistes, c’est que les médecins spécialistes doivent payer les internes et c’est une charge supplémentaire. Dans certains établissements, les coûts peuvent être partagés, mais pas en ville« , a-t-elle déploré. « C’est un challenge pour nous d’aller vers les spécialistes pour qu’ils se forment à la maîtrise de stage et que derrière, ils demandent leur agrément. »
La triste réalité c’est qu’il n’y a plus assez d’internes pour faire fonctionner l’hôpital
Jeune chirurgien orthopédique lyonnais de 31 ans, le Dr Louis Ducharne a eu « la chance de fréquenter plusieurs établissements privés durant son internat« . « On s’est retrouvés très nombreux dans ma surspécialité, la chirurgie du membre supérieur, et il a fallu ouvrir des postes. Ils ont été financés à moitié par l’hôpital et à moitié par la structure, en aucun cas les spécialistes libéraux n’ont été sollicités financièrement, souligne le jeune spécialiste. Par contre, ils s’engageaient à les senioriser, les former. » Ravi d’avoir pu « accéder à cet autre mode d’exercice« , et « voir un peu cet équilibre de vie que la médecine libérale peut nous donner« , le chirurgien sautera le pas de l’installation début novembre.
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Mais à Lyon, depuis, la situation s’est inversée et il n’est plus question pour l’hôpital de se passer de ses internes en chirurgie orthopédique, a-t-il rapporté. « Je vais participer à la création d’un groupe de chirurgie de l’épaule et on souhaiterait accueillir des internes, mais nous n’allons même pas essayer de monter le dossier parce que la triste réalité c’est qu’il n’y a plus assez d’internes pour faire fonctionner l’hôpital. »
« Ce n’est pas normal que les spécialistes ne puissent pas aller en stage dans les cliniques, on sait très bien d’où vient le blocage mais il va falloir qu’on le casse car il y a vraiment un besoin« , lance le Dr Mickael Frugier, administrateur de la Carmf pour la région Nouvelle-Aquitaine.
Autre constat partagé par l’ensemble des intervenants de cette matinée : la formation devrait préparer davantage à la gestion d’un cabinet et à l’entreprenariat au sens large. « Demandez à un interne s’il sait gérer un budget prévisionnel, s’il sait ce que ce sont les cotisations, quelles charges il va avoir à payer, les notions de structure juridique, de protection sociale, de RH, de secrétariat… C’est clair qu’à la fin de l’internat le niveau est de zéro« , reconnaît Achille Cassiot, président de l’Intersyndicale nationale des internes (Isni).
Faire entrer le libéral à la fac
Les internes en médecine générale ne sont pas mieux formés à l’entreprenariat que leurs camarades des autres spécialités, malgré leurs deux stages en ambulatoire, regrette Bastien Bailleul. « Durant les stages de niveau 1 et de niveau 2, les internes vont surtout s’intéresser à la pratique médicale. Peu de maîtres de stage ont le temps, la disponibilité, le financement de leur expliquer comment on gère un cabinet, comment on gère les bios, les appels, le côté administratif, les factures… » Si bien qu’à la fin de la 9e année, « on ne connait pas la cotation des actes« , résume-t-il. L’ajout d’une année de docteur junior aurait pu combler ces lacunes, « mais ce sera une année de salariat« . « C’est encore une fois une occasion manquée de nous former à l’exercice libéral et à ses contraintes« , déplore Bastien Bailleul.
« On se sent un peu nuls de ne pas savoir tout ça« , témoigne Louis Ducharne. « Je suis Bac + 14, j’ai passé 14 années à trimer pour être le plus performant et prodiguer les meilleurs soins mais il y a tellement de choses sur lesquelles on est ignorants…« , confie le chirurgien, qui assume de se faire aider par un expert-comptable, un avocat et une secrétaire. « Aujourd’hui, en France, on est très bien formés à devenir de bons médecins mais pour préparer notre projet professionnel on est beaucoup moins bons, voire très mauvais« , juge, de son côté, le président de l’Isni. Or, « ce n’est pas à la fin de l’internat qu’il faut s’y intéresser« , estime l’interne en anesthésie-réanimation. D’autant que les internes, à 25 ou 30 ans, ont déjà commencé à construire leur vie personnelle et familiale.
« Il est compliqué de toucher les internes » pour leur délivrer les informations utiles, constate Sylvie Filley-Bernard. « Lorsque nous avons organisé notre journée de l’entreprenariat libéral, on a du mal à les faire venir un samedi. » « J’ai du mal à promouvoir auprès de mes collègues internes des événements organisés le week-end, et leur dire : ‘Vous avez déjà bossé toute la semaine, venez le samedi' », réagit Achille Cassiot. « C’est pour ça qu’on est pour l’intégration d’un enseignement à l’entreprenariat libéral dans le cursus et sur le temps de travail. Il y a des journées de formation pour tous les internes qui ne sont pas exploitées à l’heure actuelle« , indique-t-il.
Il y a un petit côté un peu sectaire : si vous partez, on s’en fout de vous former
« Il faut aller vers les doyens, encore et encore, pour leur vendre un module ‘médecine libérale’ qui s’adresserait aux internes« , martèle la présidente de l’URPS Aura. Mais les représentants des libéraux ne trouvent pas toujours une oreille attentive au sein des facultés. « A Grenoble, il y a une plus grande ouverture vers le libéral. A Lyon c’est un peu plus complexe…« , confie Sylvie Filley-Bernard. « Même quand on veut rentrer dans les facultés en tant que conseil de l’Ordre, on a l’impression de faire entrer le loup dans la bergerie« , confirme un élu ordinal de l’Indre, généraliste en cumul emploi-retraite près de Châteauroux. « Il y a même un petit côté un peu sectaire : si vous partez, on s’en fout de vous former, débrouillez-vous tout seul« , regrette Mickael Frugier.
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Les guichets uniques départementaux, créés par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023, doivent permettre de mieux préparer les internes à l’exercice libéral. Carmf, Ordre, Urssaf, CPTS, CPAM, élus locaux, URPS… « Tous les interlocuteurs sont autour de la table » pour accompagner les jeunes médecins dans leur installation, met en avant Bastien Bailleul. Et ça marche : « Dans le 64 [Pyrénées-Atlantiques, NDLR], ils ont renversé la démographie médicale grâce à leur guichet unique ; il y a désormais plus d’installés que de départs en retraite. Ils vont voir tous les internes pour parler de leur projet professionnel. » Une mission lancée par le Gouvernement en mai dernier doit rendre ses conclusions d’ici la fin de l’année pour « proposer les conditions de leur généralisation ».
Reste que l’exercice libéral « fait peur » aux jeunes. Face à ces craintes, la profession dans son ensemble doit se mobiliser pour « démystifier » et « promouvoir » ce mode d’exercice. « La parole négative a un impact beaucoup plus important que la parole positive« , alerte le Dr Bertrand Legrand, généraliste à Tourcoing et président CSMF des Hauts-de-France. « Moi je suis ravi d’être médecin, j’adore ce que je fais, mes quatre enfants vont être médecins ! Je pense que c’est cette parole-là qu’il faut porter et qu’il faut s’autorestreindre dans le négativisme« , a-t-il appelé. « C’est un peu notre rôle de faire de la pub pour notre métier, d’encourager nos enfants« , abonde une praticienne dans la salle. « J’ai reçu à peu près 80 étudiants en stage », témoigne le généraliste du Berry. ‘Moi quand je les reçois, ils viennent dormir à la maison, ils viennent manger à la maison, ça pourrait être mes enfants… Ce sont mes bébés médecins ! » s’amuse-t-il. « Je leur montre mon chiffre d’affaires, mes bénéfices, je parle de toute la gestion administrative. »
Pour Bastien Bailleul, c’est le meilleur moyen de trouver un successeur. « Vous cherchez un remplaçant ? Prenez un interne, donnez-lui les meilleures conditions possibles, montrez-lui que cet exercice est génial et vous verrez bientôt un médecin s’installer.«
*Les étudiants de la première promotion du numerus apertus débutent seulement leur externat.
**10.7 % d’exercice mixte
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