Athérosclérose silencieuse : les artères n’attendent pas le nombre des années

Dr Philippe Tellier

17 septembre 2026

Présente dès le jeune âge adulte et longtemps sans traduction clinique, l’athérosclérose silencieuse échappe aux outils conventionnels du risque : REACT invite à repenser la prévention primaire.

L’athérosclérose est le substrat anatomopathologique commun des principales maladies cardiovasculaires : cardiopathie coronarienne, accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique et mort subite.

Paradoxalement, la prévention primaire contemporaine repose essentiellement sur l’estimation du risque d’événement et des seuils de facteurs de risque, plutôt que sur la détection et la quantification d’une athérosclérose déjà constituée. Cette distinction est fondamentale : l’athérosclérose peut en effet être présente pendant des décennies avant toute manifestation clinique.

Les études d’imagerie ont montré qu’elle est fréquente chez les adultes asymptomatiques, détectée chez 40 à 80 % des sujets d’âge moyen ou avancé, et associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires majeurs, indépendamment des facteurs de risque traditionnels.

Toutefois, il n’existe pas à ce jour de cartographie précise, par âge et par sexe, décrivant à quel moment de la vie adulte l’athérosclérose devient détectable, dans quels territoires vasculaires elle se distribue, et comment sa charge s’accumule de la jeunesse à l’âge mûr.

C’est cette lacune que l’initiative REACT a cherché à combler, en évaluant l’athérosclérose silencieuse chez des adultes âgés de 18 à 70 ans sans maladie cardiovasculaire connue, par imagerie multimodale des artères carotides, fémorales et coronaires, couplée à un phénotypage clinique et biologique complet. Ses résultats ont été présentés au congrès de l’ESC 2026 et simultanément publiés dans le New England Journal of Medicine.

REACT : près de 17 000 participants

L’analyse transversale des données de base de la cohorte prospective REACT (Reversal of Early Atherosclerosis through personalized Curative Treatment), menée au Danemark et en Espagne, a inclus 16 808 participants sans antécédent de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, âgés de 18 à 70 ans (âge moyen 45 ± 12 ans ; femmes : 51,4 %) et répartis en cinq classes d’âge prédéfinies, avec une représentation équilibrée des deux sexes. La recherche de l’athérosclérose a reposé sur l’imagerie non invasive, en l’occurrence une échographie vasculaire tridimensionnelle des artères carotides et fémorales, ainsi que sur un coroscanner.

Une athérosclérose silencieuse a été ainsi mise en évidence chez 57,1 % des participants (IC 95 % : 56,3- 58,0 %). Le décalage entre absence de maladie cardiovasculaire connue et absence de lésions artérielles significatives apparaît donc considérable, mais artificiel. Il doit être rapporté à la population étudiée, dont la répartition par âge et par sexe a été prédéfinie. Il est donc téméraire d’extrapoler ces résultats à l’ensemble de la population adulte européenne.

Chez les 18–29 ans, des anomalies artérielles infracliniques ont été détectées avec une prévalence de 8,7 % chez les hommes et 6,7 % chez les femmes. Ces jeunes adultes ne sont pas pour autant exposés à un événement cardiovasculaire majeur imminent. Cependant, il s’avère que la constitution de lésions artérielles peut précéder de plusieurs décennies l’expression clinique de la maladie, une notion déjà dans l’air depuis la publication de données autopsiques anciennes. Des études d’imagerie antérieures avaient abouti à des résultats voisins en termes de prévalence. Attendre les symptômes pour dater le début de l’athérosclérose reviendrait à prendre le dernier chapitre pour le début de l’histoire, ce qui ne veut pas dire qu’il faut tomber dans l’excès.

Une prévalence qui augmente avec l’âge

Par ailleurs, la prévalence des anomalies artérielles augmente avec l’âge, mais selon des profils distincts en fonction du sexe. Environ un participant sur treize est concerné à 18–29 ans, contre neuf sur dix à 60–70 ans. Le phénotype athéroscléreux apparaît cinq à dix ans plus tôt chez les hommes ; chez les femmes, la prévalence augmente fortement entre 40 et 60 ans, période recouvrant la transition ménopausique, sans démonstration d’un lien causal. Avec l’âge, les plaques sont plus volumineuses et l’atteinte plus souvent plurifocale.

La localisation des lésions apporte en effet une autre information importante. Dans les classes d’âge les plus jeunes, l’athérosclérose est le plus souvent périphérique et limitée à un seul territoire vasculaire.

Avec l’avancée en âge, les atteintes de plusieurs territoires se font plus fréquentes. La maladie d’abord localisée tend à se généraliser à l’ensemble de l’arbre artériel avec des sites de prédilection.

Les plaques coronaires s’accompagnent le plus souvent de plaques carotidiennes ou fémorales. Une atteinte limitée aux coronaires reste minoritaire : selon la classe d’âge, elle concerne au maximum 9,3 % des hommes et 5,0 % des femmes examinés. Ces atteintes isolées du réseau coronaire expliquent pourquoi une échographie carotidienne et fémorale normale ne suffit pas à exclure la présence de plaques coronaires. L’exploration carotidienne offre le meilleur rendement diagnostique, mais ne détecte pas les atteintes fémorales sans lésion carotidienne associée. Chez les jeunes adultes, un score calcique nul n’exclut pas une athérosclérose coronaire, les plaques pouvant être non calcifiées.

Le volume des plaques augmente de façon exponentielle avec l’âge. La maladie ne se caractérise donc pas seulement par un nombre croissant de sujets ou de territoires atteints : la charge lésionnelle elle-même est nettement plus importante aux âges avancés. Il ne faut pas raisonner de façon binaire, en évoquant la présence ou l’absence de plaque. Une petite lésion limitée à un territoire et des atteintes volumineuses réparties sur plusieurs sites ne décrivent manifestement pas la même situation anatomique.

Les classifications conventionnelles du risque cardiovasculaire à dix ans, notamment le score SCORE2, n’identifient qu’une minorité des porteurs de plaques comme à haut risque, tout particulièrement chez les sujets les plus jeunes. Scores et imagerie apportent à l’évidence des informations différentes : les premiers estiment une probabilité d’événements, la seconde explore l’anatomie artérielle. Un faible risque cardiovasculaire à dix ans n’est en rien la preuve de l’intégrité du système artériel, rien de nouveau sous le soleil.

Ce que REACT montre, ce qui reste à prouver

Une réserve méthodologique s’impose néanmoins. Il s’agit d’une étude strictement transversale qui ne mesure pas la vitesse de progression des plaques chez un même individu. L’augmentation exponentielle du volume avec l’âge ne doit donc pas être transformée en trajectoire individuelle prédictive. Un suivi longitudinal sera nécessaire pour relier ces profils à l’évolution des lésions et à la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs.

Pour la pratique, REACT renforce surtout la pertinence d’une prévention pensée tôt et dans la durée. L’absence de symptômes ne suffit pas à rassurer sur l’état anatomique des artères.

L’étude ne démontre toutefois pas le bénéfice d’un dépistage systématique des lésions par imagerie non invasive. Décrire une maladie fréquente en termes anatomiques est à la fois un constat et une étape. Démontrer que la détection la plus précoce possible de l’athérosclérose silencieuse améliore le pronostic en est une autre. Le silence des artères n’est apparemment en rien un certificat attestant une bonne conduite ou les faveurs de la génétique.

Ces résultats ouvrent la voie à la deuxième phase de l’initiative REACT : un essai randomisé est d’ores et déjà prévu pour déterminer si la détection précoce de l’athérosclérose silencieuse par imagerie permet d’améliorer la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.