Du seuil de gluten aux marqueurs précoces, l’ESPGHAN vous dit tout sur la maladie cœliaque
L’évolution de la prise en charge de la maladie cœliaque faisait l’objet d’une session pendant le 58èmecongrès de l’ESPGHAN qui se tenait à Lille du 24 au 27 juin. Du seuil de toxicité du gluten aux biomarqueurs moléculaires précoces, en passant par l’évolution des stratégies diagnostiques sans biopsie, cette session a illustré l’évolution rapide de la prise en charge de la maladie cœliaque. Si les outils actuels restent performants, plusieurs études suggèrent que d’autres approches plus quantitatives et personnalisées seraient nécessaires pour améliorer la prise en charge des patients.
Le seuil de sécurité du gluten reste une question ouverte
Alfonso Rodriguez-Herrera (Kilkenny, Irlande) a ouvert la session par la question du seuil de sécurité du gluten, c’est-à-dire la quantité maximale de gluten pouvant être présente dans les aliments destinés aux personnes atteintes de maladie cœliaque. D’entrée, il souligne que ce seuil reste mal défini et que la limite règlementaire actuelle de 20 ppm repose sur des données limitées.
Il rappelle que, pour les patients atteints de maladie cœliaque, une faible exposition répétée au gluten peut être plus délétère qu’une ingestion accidentelle isolée, soulignant l’importance de prendre en compte l’exposition cumulée. Si des études récentes montrent qu’une exposition, même brève, entraîne rapidement une activation immunitaire avec une élévation de l’IL-2 et l’apparition de symptômes, elles ne permettent pas d’évaluer les effets d’une exposition chronique de faible intensité.
A. Rodriguez-Herrera rappelle également que l’absence de symptômes n’exclut pas la persistance d’une activité immunologique.
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En conclusion, il plaide pour que les recommandations intègrent l’exposition cumulée et des biomarqueurs objectifs, ainsi que les manifestations cliniques et le profil individuel des patients. Il souligne toutefois le manque de données spécifiques chez l’enfant.
Le deuxième dosage des anticorps anti-transglutaminase pourrait-il remplacer les EMA ?
Depuis 2012, les critères de l’ESPGHAN autorisent chez l’enfant un diagnostic de maladie cœliaque sans recours à la biopsie, sous condition d’un taux d’anticorps anti-transglutaminase (anti tTG-IgA) supérieur ou égal à 10 fois la normale et de la positivité des anticorps anti-endomysium (anti-EMA) sur un second prélèvement.
Une équipe du Royaume-Uni s’est interrogée sur la possibilité de remplacer cette confirmation par un second dosage des anti-tTG, plus simple à réaliser en pratique que la recherche des anti-EMA. Une étude multicentrique européenne incluant 828 enfants a comparé les deux approches : certains enfants bénéficiaient de deux dosages anti-tTG, et les résultats étaient comparés à ceux des enfants bénéficiant d’un dosage anti-tTG suivi d’un dosage des anti-EMA. Les données montrent une bonne concordance entre les deux approches. Les résultats étaient présentés par Penny Whiting (Bristol, Grande-Bretagne) lors de cette session et il apparaît que seuls 33 enfants présentaient une discordance entre le dosage des anti-EMA et le deuxième dosage des anticorps anti-tTG et seulement 4 enfants ne présentaient finalement pas de maladie cœliaque. Pour P. Whiting, cette stratégie pourrait éviter les faux diagnostics et simplifier les procédures dans les laboratoires où le dosage des anticorps anti-EMA est difficile à réaliser en pratique. Elle recommande toutefois la prudence, car la variabilité des différentes techniques d’analyse nécessite une validation prospective avant toute modification des recommandations.
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Repenser l’analyse histologique des biopsies
L’intervenante suivante, Alina Popp (Bucarest, Roumanie), rappelle les limites des biopsies et de l’histologie conventionnelle : orientation non optimale des prélèvements, variabilité des interprétations selon les observateurs, lésions focales limitées au bulbe duodénal et faible spécificité. Mais, si près de la moitié des enfants peuvent éviter une biopsie, celle-ci reste toutefois indispensable dans de nombreux cas, ainsi que la référence pour évaluer la cicatrisation sous régime sans gluten.
Plusieurs idées d’amélioration sont donc proposées, comme des prélèvements systématiques au niveau du bulbe, l’orientation correcte des prélèvements et des échanges plus étroits entre cliniciens et anatomopathologistes. A côté de ces aspects pratiques, d’autres pistes sont évoquées : la mesure du rapport hauteur des villosités/profondeur des cryptes, l’analyse fine des lymphocytes intraépithéliaux ou encore la morphométrie numérique, qui améliorent la reproductibilité et permettent parfois de reclasser certains patients. D’autres techniques émergent, comme la transcriptomique, la protéomique, l’imagerie tridimensionnelle et l’intelligence artificielle, qui, à terme, permettront sans doute de détecter des modifications muqueuses plus précoces que la microscopie conventionnelle.
Des biomarqueurs détectables avant même l’introduction du gluten et des dépôts muqueux d’anti-tTG2
Des résultats innovants ont été présentés lors de cette session par Roberta Mandile (Naples, Italie) : l’identification précoce de biomarqueurs pourrait permettre de dépister la maladie cœliaque avant l’introduction du gluten. Chez 29 nourrissons génétiquement à risque, l’analyse protéomique de prélèvements réalisés à l’âge de 3 mois, avant toute exposition au gluten, a identifié 13 protéines inflammatoires capables de distinguer les enfants qui développeront ultérieurement une maladie cœliaque. Il s’agit de résultats préliminaires qui nécessitent une validation, mais qui suggèrent que des altérations immunologiques précèdent l’exposition au gluten, ouvrant la voie à une stratification très précoce du risque et, à terme, à des stratégies préventives.
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R. Mandile rapporte aussi la présence de dépôts muqueux d’anticorps anti-transglutaminase 2, chez des enfants présentant une maladie cœliaque potentielle. Ces dépôts sont presque constants dans les formes atrophiques, plus modérés dans les formes potentielles et persistent chez certains patients traités. Chez les enfants suivis au long cours, ils sont plus fréquents chez ceux qui développent secondairement une atrophie villositaire. Toutefois, les performances de cet outil sont limitées, avec une valeur prédictive positive de 33 % et une valeur prédictive négative de 77 %. Ils pourraient constituer un outil complémentaire, notamment en cas de discordance entre les données sérologiques et histologiques.
Les innovations présentées au cours de cette session suggèrent que le diagnostic et la prise en charge de la maladie cœliaque s’orientent vers une médecine plus personnalisée, intégrant les données cliniques, immunologiques, histologiques et moléculaires, afin de mieux définir le risque, le stade évolutif et les modalités de suivi propres à chaque patient.
En bref
- Le seuil de sécurité du gluten reste mal défini ; l’exposition cumulée pourrait être plus déterminante que les écarts ponctuels.
- Un second dosage des anticorps anti-tTG pourrait remplacer la recherche des anti-EMA pour confirmer le diagnostic sans biopsie, sous réserve d’une validation prospective.
- De nouvelles approches (morphométrie numérique, transcriptomique, IA) pourraient améliorer la reproductibilité de l’analyse histologique.
- Des biomarqueurs protéomiques détectés dès 3 mois, avant l’introduction du gluten, pourraient permettre un dépistage très précoce (résultats préliminaires).
- Les dépôts muqueux d’anti-tTG2 pourraient constituer un outil complémentaire, mais leurs performances restent limitées à ce stade.
