Zéro reste à charge pour le patient, tarification au forfait… Les recommandations du Sénat sur la prévention en France
Publié fin juin, un rapport sénatorial dresse un constat sévère de la politique de prévention en France, jugée insuffisamment priorisée malgré des dépenses en hausse. Les rapporteures formulent 24 recommandations, parmi lesquelles la création d’un carnet de prévention numérique dans « Mon espace santé », un « reste à charge perçu zéro » pour les usagers et un accès à des données de santé « non-sensibles » pour les complémentaires.
Par Alexis
« Beaucoup de soin, mais peu de santé : l’impératif de la prévention ». Voici le nom, sans équivoque, du dernier rapport s’attachant à décrypter la politique de prévention en France. Rendu public à la fin du mois de juin, et établi sous le chapeautage de trois sénatrices, celui-ci se veut assez critique sur la politique de prévention en France. « La prévention n’est toujours pas une ligne directrice de nos politiques de santé », peut-on ainsi lire dès le début de la synthèse de celui-ci.
Parmi les critiques, on trouve notamment la mauvaise anticipation de l’explosion des maladies chroniques évitables. En 2035, 43% de la population pourrait souffrir d’une pathologie chronique (contre 36,3% en 2023) et 26% d’une affection de longue durée (ALD) (contre 20% en 2022). « Ces évolutions résultent de l’absence de priorisation des politiques de prévention et, notamment, du sous-investissement dans la prévention primaire », écrivent les sénatrices. Par ailleurs, la « faible portée des actions de prévention » a pour impact d’accentuer les inégalités de santé, ajoutent-elles.
Toutefois, le rapport note que « des moyens lui sont consacrés [à la prévention]. » « Hors dépenses de crise, les dépenses de prévention ont augmenté de 48 % en dix ans, passant de 5,6 milliards d’euros en 2014 à 8,3 milliards d’euros en 2024 ». L’argent est là, oui, mais les résultats sont qualifiés de « décevants ». Le dépistage des cancers est ainsi pris en exemple.
« Saupoudrage de crédits »
Selon le document, le taux de participation à ces dépistages s’élevait à 59,5 % pour le cancer du col de l’utérus, 47,7 % pour le cancer du sein et 35,3 % pour le cancer colorectal en 2023. Des chiffres qui « stagnent sans s’améliorer depuis des années » et loin des objectifs fixés par le Conseil de l’Europe, s’élevant respectivement à 80 %, 70 % et 45 %. Du côté de la couverture vaccinale, elle « demeure notoirement insuffisante dans certaines catégories de la population et certains territoires ».
Des résultats inefficaces malgré une pléthore d’acteurs en action, à l’image des collectivités territoriales ou des associations, mais dont le potentiel est « largement inexploité ». « La conception et la définition des politiques de prévention restent en effet concentrées autour du ministère de la santé », déplore le rapport. « Par conséquent, chaque acteur travaille en silo : au lieu de se compléter, les initiatives se juxtaposent, voire se superposent. »
Et les conséquences peuvent être importantes selon les sénateurs avec des actions peu lisibles, voire souffrant d’une baisse de confiance de la part de la population. « Plus préoccupant encore, la gouvernance ne garantit aujourd’hui plus l’ambition des politiques menées : alors que l’on reste, mi-2026, toujours en attente de la publication de la SNS 2023-2033, la prévention se voit dépourvue de priorités claires », tonne le document.
Le rapport se veut aussi critique envers le modèle de financement de la prévention qu’il qualifie « d’illisible ». « Alors que certains vaccins recommandés comme celui contre la grippe saisonnière sont intégralement pris en charge, un ticket modérateur frappe le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, pourtant obligatoire », s’étonne-t-on. L’herbe n’est pas plus verte pour les porteurs de projet de prévention selon les sénateurs. « Ces derniers demeurent largement dépendants d’appels à projets, souvent annuels, chronophages, et laissant planer une incertitude constante quant à la reconduction des financements. » Un « saupoudrage de crédits » qui semble « peu adapté » à la prévention « dont les effets ne peuvent être observés qu’à moyen ou long terme. »
« Structurellement sous-valorisées »
Fort de ce constat, le rapport formule 24 recommandations. On relève notamment le souhait de « personnaliser les actions », en reconnaissant, par exemple, la profession de médiateur en santé et en la dotant d’un statut de niveau législatif tout en déployant davantage de médiateurs dans les territoires. L’objectif étant de développer une politique « d’aller vers » (via des équipes mobiles, des médico-bus, des consultations avancées), « car elles permettent de capter des usagers éloignés du soin, adhérant peu aux actions de prévention. » Le document recommande par ailleurs de créer « un continuum de prévention personnalisée accompagnant les usagers tout au long de leur parcours de vie plutôt que comme des rendez-vous périodiques. »
À propos de la gestion des données de santé, qui « constituent un levier puissant pour renforcer l’efficacité des politiques de prévention », les rapporteures “soutiennent en priorité l’achèvement de la mise en œuvre de « Mon espace santé » (MES). » « Quatre ans après la création de l’outil, plus de la moitié des assurés du régime général n’ont toujours pas activé leur compte », critiquent les sénateurs qui soulignent également que « les messages de prévention relayés sur MES souffrent d’un degré de personnalisation très insuffisant ».
Au sein de cet espace, le rapport propose donc de créer un carnet de prévention numérique dans « Mon espace santé » afin de proposer un suivi individualisé des comportements de santé, de diffuser des informations et des conseils de prévention ciblés.
Le rapport pousse également pour diversifier les espaces de prévention et pour que celle-ci investisse davantage le domaine de l’éducation. Objectif : viser une génération « prévention » citoyenne à l’horizon 2040. Concrètement, du temps consacré à la prévention et à la promotion de la santé serait « sanctuarisé ». « Pour appuyer l’Éducation nationale dans sa mission de promotion de la santé, l’intervention d’associations agréées doit être favorisée, de même que celle d’étudiants en santé réalisant leur service sanitaire », ajoute le document. Tout comme les écoles, les entreprises et les hôpitaux figurent aussi parmi les lieux visés pour accueillir davantage de prévention.
Mais pour que ce dernier objectif fonctionne, il sera nécessaire d’augmenter le nombre d’acteurs opérant cette prévention. « Plusieurs freins brident aujourd’hui l’implication des professionnels de santé dans la prévention : formation superficielle aux enjeux de la prévention et aux méthodes d’intervention probantes, faible valorisation financière des actes, manque de structuration des parcours de prévention en amont des parcours de soins. » Le rapport plaide pour un soutien fort aux services de protection maternelle et infantile (PMI).
Plus généralement, le document souhaite « se doter rapidement d’une nouvelle Stratégie nationale de santé » qui devra “devra mieux hiérarchiser les priorités d’action et définir des indicateurs précis et en nombre limité pour être évaluée de façon objective et régulière. À cela s’ajouterait « grande loi de santé publique plaçant au cœur de ses ambitions la prévention et permettant de définir des orientations pluriannuelles » et une « coalition des opérateurs de prévention », directement rattachée au Premier ministre, réunissant l’État, l’Assurance maladie, les complémentaires santé, les représentants des collectivités territoriales et des professionnels de santé. « Assistée par des autorités scientifiques, il lui reviendrait de participer à la construction des priorités nationales en matière de prévention, d’élaborer les actions et de définir leur mode de financement. »
De plus, plusieurs propositions concernent les complémentaires santé. Le rapport encourage l’instauration d’une « part minimale de 2 % des primes de complémentaire santé affectée à des actions de prévention dans le cadre du contrat responsable », la fin de « la catégorisation comme frais de gestion de certaines de leurs dépenses en faveur de la prévention », et l’évolution des « conditions d’accès des complémentaires santé aux données de santé à des fins de prévention. »
« Pour autant, s’il est déjà proscrit aux complémentaires santé de moduler leurs tarifs en fonction de l’état de santé du patient dans le cadre, très majoritaire, du contrat solidaire, le risque d’un détournement plus diffus avec une sélection indirecte des profils ne saurait être ignoré », tempère toutefois le rapport. Ainsi, dans un premier temps, l’expérimentation concernerait des données de santé « non-sensibles » et cela « à des fins exclusives de prévention ciblée – et non personnalisée. » « Ce dispositif devrait être assorti de mécanismes robustes de sécurisation et de contrôle. »
Concernant la tarification, les sénateurs jugent que « les modalités de valorisation des interventions préventives réalisées en ville ou en établissement se heurtent aujourd’hui à une triple fragilité : de nombreuses actions de prévention sont invisibilisées dans les nomenclatures existantes, d’autres ne sont pas adaptées à une tarification à l’activité, tandis que celles qui le sont apparaissent structurellement sous-valorisées. »
Les rapporteures défendent donc « le renforcement des modes de rémunération alternatifs déjà introduits pour les médecins libéraux, à l’image du forfait médecin traitant, et leur extension à d’autres catégories de professionnels de santé. »
Et donc, « quand un tel mode de rémunération est pertinent », une évolution « vers une logique de financement forfaitaire au parcours ». Cela « permettant une valorisation globale d’actions s’inscrivant dans la durée, dans les établissements de santé et dans les structures d’exercice coordonné. » Une réflexion sur la tarification devra aussi être engagée selon les rapporteures. Elles jugent en effet “orthogonal aux objectifs politiques fixés » que la rémunération horaire d’une consultation de médecine générale « soit deux à trois fois plus élevée que la réalisation d’un rendez-vous de prévention par un généraliste. » Concernant les appels à projets, le recours à des financements pluriannuels est encouragé « afin de permettre aux promoteurs d’initiatives de mieux ancrer les actions qu’ils défendent ».
Et pour les usagers ? Les rapporteures défendent l’instauration d’un « reste à charge perçu zéro », garantissant aux assurés que les actions de prévention n’occasionneront pour eux aucun frais. « Cette ambition ne suppose pas une généralisation de la prise en charge intégrale par l’Assurance maladie, mais plutôt une internalisation de la complexité du financement afin de la rendre invisible pour l’usager. » En ce sens, les rapporteures préconisent d’écarter l’application des participations forfaitaires et franchises sur les actes identifiés comme relevant de la prévention.
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