Tabac, déprescription, lutte contre la fraude… les pistes de la Cnam pour réaliser près de 4 milliards d’euros d’économies
Ce jeudi 2 juillet, la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam) a présenté, dans le cadre de son rapport « Charges et produits », 40 propositions pour dégager 3,9 milliards d’euros d’économies en 2027. Le point sur les mesures les plus emblématiques.
C’est devant une trentaine de journalistes réunis au siège de la Cnam ce jeudi que son directeur général, Thomas Fatôme, ainsi que ses délégués, ont présenté leur traditionnel rapport Charges et produits pour l’année 2027, qui doit être soumis au vote du conseil de la Cnam le 9 juillet. Chaque année, ce document est destiné à éclairer le Gouvernement en vue de l’élaboration du prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS).
Comme les précédents, le millésime 2027 formule de nombreuses pistes pour assurer la soutenabilité du système de santé. L’enjeu est de taille avec un déficit de l’Assurance maladie estimé à 13,8 milliards d’euros pour 2026. S’il est en baisse de plus de 2 milliards par rapport à 2025, « les perspectives restent très préoccupantes, car la pression du vieillissement et des maladies chroniques notamment continue de peser lourdement sur le système de santé », écrit la Cnam dans un communiqué.
À l’horizon 2035, près d’une personne sur deux sera concernée par une maladie chronique, « soit un effectif total de 27,7 à 30,4 millions de personnes », selon ses estimations. Et « 18 % des Français seront polypathologiques », a ajouté Thomas Fatôme. « Si la tendance actuelle se poursuit, les dépenses de santé pourraient atteindre 270 milliards d’euros à l’horizon 2030 », soit 60 milliards d’euros de plus qu’en 2024, calcule la Cnam.
Pour freiner ces dépenses, « on doit mobiliser tous les leviers », a insisté le numéro 1 de la caisse lors de cette conférence de presse. La Cnam plaide ainsi pour mettre en œuvre un scénario combinant « un virage préventif fort » et « une régulation volontariste », qui permettrait de contenir les dépenses de santé à hauteur de 245 milliards d’euros (+0,1 point de PIB).
Pour 2027, 3,9 milliards d’euros d’économies pourraient être réalisées en actionnant plusieurs mesures autour de trois axes : la prévention, la qualité des parcours de soins, et « le juste soin au juste prix ».
Confier la spirométrie aux infirmières
Premier axe, la prévention. La Cnam émet plusieurs propositions fortes, à commencer par l’interdiction de la vente des cigarettes à toute personne née après 2009. Une mesure qui doit être combinée à une régulation des ventes frontalières. Objectif : s’inspirer du modèle anglais et parvenir à une « génération sans tabac ». La Cnam soutient ainsi la proposition de loidéposée en ce sens par le député écologiste Nicolas Thierry en novembre dernier.
En parallèle, la Caisse propose de renforcer le dépistage de la BPCO, « maladie qui touche 5 à 10 % des adultes de plus de 45 ans et dont 80 % des cas sont liés au tabac », en articulation avec le déploiement du dépistage du cancer du poumon, afin de réduire les conséquences négatives du tabagisme. Elle propose par exemple de confier la réalisation de la spirométrie aux infirmières.
Toujours sur le volet prévention, la Cnam appelle à rendre le Nutri-Score obligatoire sur les produits emballés et plaide pour l’ajout d’une information sur le caractère ultra-transformé du produit, comme ce qui est fait au Chili avec un logo noir. Plus de 40 000 nouveaux cas de maladies chroniques pourraient en effet être évités en France chaque année en agissant sur les régimes alimentaires, estime l’Assurance maladie.
Sur la santé de l’enfant, la Caisse souhaite organiser le dépistage des troubles visuels et du langage à l’école pour faciliter la réalisation des bilans de santé. Elle appelle également à renforcer la détection et la prise en charge précoce des troubles en santé mentale légers à modérément sévères chez les enfants et les adolescents en médecine générale. Comment ? En s’appuyant sur des dispositifs « article 51 » qui permettent par exemple une orientation des jeunes vers des soins adaptés.
Une campagne de vaccination pneumocoques
Concernant les parcours, la Cnam suggère de renforcer l’engagement des patients en soins primaires en développant le recueil de l’expérience patient et des résultats des soins. Ces résultats, recueillis au moyen de questionnaires, pourraient ensuite être versés au dossier médical partagé (DMP).
L’Assurance maladie souhaite également faciliter le diagnostic précoce des maladies neurodégénératives chez le médecin généraliste. Et ce, grâce à un avis spécialisé. Là encore, la Cnam s’inspire d’une expérimentation article 51 (PASSCOG). Elle propose également d’ouvrir Mon Soutien psy aux seniors sous traitement de benzodiazépine.
Autre mesure défendue : la création d’une campagne de vaccination pneumocoques pour les assurés de 65 ans et plus. « C’est une dose ! », a insisté Thomas Fatôme, soulignant, en miroir, que les pneumocoques sont responsables chaque année de « plus de 200 000 hospitalisations ». « Mettons le paquet sur ces sujets-là », a-t-il déclaré, soulignant le rôle des complémentaires santé dans cette campagne.
La Cnam soutient également l’intégration de la vaccination aux parcours de soins hospitaliers. Et propose donc de financer la vaccination contre la grippe, les pneumocoques et le Covid dans les hôpitaux et les Ehpad.
La kinésithérapie dans le viseur
Dernier axe, et non des moindres, « le juste soin au juste prix ». Pour 2027, la Cnam appelle à la « désescalade thérapeutique » concernant les médicaments en oncologie. Les dépenses nettes en anticancéreux augmentent en effet de « 10 % par an sur les cinq dernières années », a précisé Grégoire de Lagasnerie, adjoint au directeur de la stratégie, des études et des statistiques à la Cnam. Or, « 80 % des médicaments ne présentaient pas de service médical rendu ». Il convient donc de réduire les durées de traitements oncologiques en mettant en œuvre la désescalade thérapeutique.
Plus largement, déprescrire apparaît un enjeu majeur pour la Cnam. Or, « un tiers des médecins généralistes peinent à mettre en place une déprescription face aux résistances des patients », indique la Caisse, qui souhaite donc faciliter cette démarche en ville « autour du trio médecin-pharmacien-infirmier » et « en lien étroit avec les patients ». Comment ? En expérimentant, avec l’ANSM, « le bénéfice d’un sevrage au long cours des benzodiazépines ».
Des incitations à déprescrire pourraient aussi être mises en place en établissement.
La Cnam a également fait un focus dans son rapport sur la masso-kinésithérapie, pour laquelle elle observe une « dynamique des dépenses soutenue [6 % de hausse par an depuis 2022, NDLR] mais qui ne garantit pas une viabilité économique et une attractivité de la profession ». Il convient donc de répondre à un triple enjeu, tant en matière d’accès aux soins que d’attractivité. La Cnam appelle d’abord à mettre en place la régulation des installations prévue par l’avenant 7 à la convention. Il apparaît également indispensable de rééquilibrer l’activité « en faveur des patients complexes ».
Enfin, l’Assurance maladie appelle à étudier la possible forfaitisation de certains soins ou une évolution des tarifs au fur et à mesure de la prise en charge ».
Toujours dans ce volet « le juste soin au juste prix », la Cnam préconise de poursuivre les efforts de maîtrise des arrêts maladie, alors que le montant des indemnités journalières a augmenté de 30 % en cinq ans. En cause : des arrêts « de plus en plus longs », selon Antoine-Mathieu Nicoli, directeur de la gestion du risque de l’Assurance maladie, relevant « plus de 30 jours d’arrêts gagnés entre 2010 et 2024 ». La Caisse propose de simplifier les démarches du médecin afin de permettre un parcours plus fluide, « notamment en cas de consolidation de l’état de santé de l’assuré ».
Enfin, en matière de lutte contre la fraude, l’Assurance maladie veut aller plus loin, en généralisant le dispositif tiers payant contre carte Vitale, en mettant en œuvre les conditions opérationnelles des échanges de données entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé (mesure issue du projet de loi fraudes), mais aussi en s’outillant mieux face aux « nouvelles menaces ».
La CNAM s’attaque à nouveau aux « rentes » du secteur sanitaire
Quentin Haroche
L’Assurance Maladie se fixe un objectif de 300 millions d’euros d’économie en réalisant des baisses de tarifs dans les secteurs médicaux jugés les plus rentables.
Vous êtes médecins et vous vous demandez (peut-être) dans quel secteur vous pouvez gagner le plus d’argent à travers une société d’exercice libéral ? La CNAM a la réponse. Dans son dernier rapport « Charges et produits » publié jeudi dernier et qui a pour but de fournir des pistes au gouvernement dans la préparation du prochain budget de la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie se livre à une analyse financière de plusieurs secteurs sanitaires où les sociétés privées sont particulièrement actives. Mais le but de la CNAM n’est évidemment pas de fournir des conseils financiers aux médecins, mais plutôt d’identifier les secteurs jugés « trop » rentables, dont la bonne santé économique traduirait l’existence de « rentes de situation » et de« tarifs potentiellement surévalués ».
La CNAM s’est ainsi intéressée aux huit secteurs où des sociétés privées réalisent plus de la moitié de l’activité libérale totale en nombre d’actes, à savoir l’anatomopathologie, l’audioprothèse, la biologie médicale, la dialyse, la médecine nucléaire, l’officine, la radiologie et la radiothérapie. L’Assurance Maladie a ainsi étudié leurs chiffres d’affaires, leur rentabilité et l’évolution de ces paramètres.
Une rentabilité particulièrement élevée en radiothérapie et en médecine nucléaire
En termes de chiffre d’affaires, c’est le secteur de la biologie médicale qui tire le mieux son épingle du jeu, avec un chiffre d’affaires par société de 23,5 millions d’euros en moyenne en 2023. Suit ensuite la radiothérapie (chiffre d’affaires moyen de 12,9 millions par société) et la dialyse (9,8 millions) alors que l’officine (2,3 millions) et l’audioprothèse (1,2 million) sont loin derrière.
Entre 2018 et 2023, c’est en revanche le secteur de l’anatomopathologie qui a connu la plus forte croissance, avec une hausse du chiffre d’affaires moyen par entreprise de 173 %, suivi de la biologie (81 %), tandis que les sociétés de médecine nucléaire, de radiologie et de radiothérapie ont connu une croissance d’environ 50 %. Seules les sociétés d’audioprothèses ont connu une baisse de leur chiffre d’affaires de 19 % sur la période, un repli qui « peut s’expliquer par le fait que ce secteur s’est fortement développé au cours de la période, avec un nombre d’unités légales actives passant de 1 500 à 2 200 entre 2018 et 2023 » avance la CNAM.
Alors que les entreprises françaises présentent une marge nette (ratio entre le résultat net et le chiffre d’affaires) comprise entre 3 et 5 % selon les secteurs, les sociétés du monde de la santé présentent une rentabilité bien plus élevée. Elle atteint ainsi 24,4 % en radiothérapie, 17,2 % en médecine nucléaire et 11,5 % en biologie médicale. En revanche, les pharmaciens d’officine ne réalisent une marge que de 4,7 %.
Entre 2018 et 2023, la rentabilité du secteur privé médical a connu des fortunes diverses selon les secteurs : elle a fortement augmenté en radiothérapie (+ 50 %), en radiologie (+ 35 %) et en médecine nucléaire (+ 30 %) alors qu’elle a chuté de 20 % pour les pharmaciens et de 30 % en anatomopathologie. Certains évènements contingents ont également pu jouer sur la rentabilité : la crise du Covid-19 et la multiplication des tests de dépistage ont ainsi fait doubler la rentabilité des sociétés de biologie entre 2018 et 2021, avant qu’elle ne retrouve son niveau d’avant crise en 2023. Même phénomène avec la mise en place de la réforme du 100 % santé en 2021, qui a fait exploser subitement la rentabilité des sociétés d’audioprothèse (+ 90 %), rentabilité qui a ensuite connu une chute presque aussi brutale dans les années suivantes.
La CNAM préconise 300 millions d’euros de baisses de tarifs, si nécessaire unilatéralement
Au vu de ces chiffres, la CNAM estime qu’en menant une politique de « régulation sectorielle », comprenez de baisses de tarifs dans les secteurs jugés les plus rentables (elle cite expressément la radiothérapie et la dialyse), l’Assurance Maladie pourrait économiser jusqu’à 300 millions d’euros par an. Pas une modique somme à l’heure où la CNAM affiche un déficit annuel de près de 16 milliards d’euros et cherche désespérément des sources d’économie. L’Assurance Maladie dit bien sûr espérer que ces baisses de tarifs puissent être négociées avec les représentants du secteur mais appelle, qu’en cas d’échec des négociations, à des « baisses unilatérales des tarifs ».
Ce n’est pas la première fois que la CNAM préconise et a recours à ces méthodes quelque peu brutales visant les secteurs de la médecine libérale jugés les plus rentables. Plusieurs baisses de tarifs dans les secteurs de la biologie et de la radiologie ont ainsi eu lieu ces dernières années, la dernière en date pour l’imagerie le 1er juillet dernier. En juillet 2025, la ministre de la Santé de l’époque Catherine Vautrin avait même appelé à mettre fin « aux situations de rentes économiques qui se sont constituées dans des secteurs de la santé comme la radiologie, la biologie, la radiothérapie ou encore la dialyse».
Une politique de baisse tarifaire et une attitude hostile du gouvernement qui provoquent régulièrement la colère des médecins concernés. En novembre dernier, les radiologues avaient ainsi mené une grève, qui avait conduit la ministre de la Santé Stéphanie Rist à évoquer en janvier dernier la possibilité d’un moratoire sur la baisse des tarifs. Mais lors des dernières négociations conventionnelles, la CNAM a confirmé que les tarifs d’imagerie allaient bien continuer à baisser dans les prochaines années.
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