« Médecins spécialistes : un rapport somme l’exécutif de réguler les dépassements d’honoraires »
Date de publication : 9 juin 2026
Temps de lecture: 4 min
Nathalie Raulin remarque en effet dans Libération : « C’est une alerte stridente. A moins d’y mettre rapidement bon ordre, les dépassements d’honoraires réclamés par les médecins spécialistes risquent de compromettre un peu plus l’égalité d’accès à la santé en France ».
La journaliste explique que « dans un rapport […], le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) tire les conséquences de l’état des lieux dressé en octobre ».
Yann-Gaël Amghar, son président, souligne qu’« il est urgent d’agir. Aujourd’hui, 56% des praticiens exercent en secteur 2, avec liberté tarifaire. […] Sans régulation, à comportement constant, ils seront 90% en 2040.
Cela préfigure, à terme, une quasi-disparition des médecins en secteur 1, dont les tarifs sont opposables ».
Nathalie Raulin observe : « De quoi augurer un coup de massue sur les malades condamnés à voir flamber leur reste à charge ou leurs cotisations aux complémentaires.
Car l’addition promet d’être salée. En hausse de 5% par an en valeur réelle (donc hors inflation) depuis 2019, les dépassements d’honoraires atteignaient déjà 4,3 milliards d’euros en 2024 ».
Yann-Gaël Amghar précise qu’« à ce rythme, leur montant global pourrait avoir plus que doublé en 2040 pour atteindre 10 milliards d’euros ».
La journaliste note que « le HCAAM s’attaque au remède. Son rapport explore trois scénarios pour éviter le mur ».
Yann-Gaël Amghar indique ainsi : « Notre objectif est d’améliorer l’accès des patients à une offre de soins à tarif opposable remboursé à 100% par la Sécu, et de leur éviter de subir des restes à charge élevés et imprévisibles. Pour y arriver, on peut jouer sur deux leviers : les conditions d’accès des praticiens au secteur 2 et le niveau des dépassements d’honoraires ».
Nathalie Raulin observe que « le premier scénario, le plus radical, propose d’en finir à terme avec les dépassements d’honoraires. L’idée ?
Interdire aux jeunes spécialistes l’accès au secteur 2 et plafonner progressivement les dépassements des médecins déjà installés. […] «Mais c’est un scénario politiquement peu probable», admet le président du Haut Conseil ».
La journaliste indique que « le HCAAM propose une deuxième option, nettement moins ambitieuse. Il s’agirait principalement de restreindre les conditions d’accès au secteur 2. Seuls les anciens chefs de clinique (de jeunes spécialistes passés par un hôpital universitaire après leur internat) pourraient y prétendre. Ils devraient en outre justifier de dix ans d’expérience avant de pouvoir facturer des dépassements, par ailleurs plafonnés à 150% du tarif Sécu ».
« Mais pour les patients, le système resterait illisible. Surtout rien ne dit que les médecins restants en secteur 2 n’en profiteraient pas pour augmenter un peu plus leurs tarifs. Au final, pour le HCAAM, une telle réforme ne suffirait pas à enrayer les dérives », poursuit Nathalie Raulin.
Elle retient que « c’est donc un troisième scénario qui a la faveur du haut fonctionnaire. Dans ce dernier, l’accent est cette fois mis sur la régulation des pratiques tarifaires. […] Il s’agirait de créer un droit au tarif opposable sous condition de ressources. Concrètement, au-delà des plus précaires (C2S), 20% à 40% des Français les plus modestes auraient un droit «objectif» à ne payer aucun dépassement ».
« Pour les autres, les dépassements seraient strictement plafonnés par acte (et non plus en moyenne annuelle), par exemple à 50% ou 100% du tarif Sécu », précise la journaliste.
Yann-Gaël Amghar déclare que « sur le long terme, cela permettrait de résorber les dépassements et de rééquilibrer les revenus entre les professionnels exerçant en secteur 1 et 2, et au sein du secteur 2 ».
Jean Cittone évoque également dans Le Figaro « les propositions chocs des experts pour faire face à l’explosion des dépassements d’honoraires ».
Le journaliste note ainsi : « C’est un immense pavé que le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie (HCAAM) vient de lancer dans la mare du débat public. […] L’instance de réflexion estime que les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes pourraient atteindre plus de 10 milliards d’euros par an en 2040 ».
« Ces dépassements entraînent un reste à charge financier important pour les patients, confrontés à des tarifs parfois prohibitifs, non pris en charge par la Sécurité sociale. Pour y faire face, le HCAAM a formulé plusieurs mesures chocs, mais dont la mise en œuvre est toutefois loin d’être acquise », remarque Jean Cittone.
Il explique aussi qu’« elles consistent principalement à piloter l’installation des médecins. […] Ces pistes, qui provoqueraient une révolution dans les relations entre la Sécu et les soignants, sont explosives ».
Santé : près de 50% des spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires, en 2040, cela pourrait atteindre 90%
Publié le mardi 9 juin 2026 à 06:21 https://www.radiofrance.fr/franceinter/podcasts/l-invite-de-6h20/l-invite-de-6h20-du-mardi-09-juin-2026-6578756?at_medium=newsletter&at_campaign=inter_quoti_edito&at_chaine=france_inter&at_date=2026-06-09&at_position=2
Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) publie un nouveau rapport ce mardi sur les dépassements d’honoraires, dans lequel il propose trois scénarios pour réguler ces pratiques. Son président, Yann-Gaël Amghar, les détaille au micro de France Inter.
Aujourd’hui, vous avez un risque sur deux de devoir payer plus cher que le tarif de l’Assurance maladie en vous rendant chez un spécialiste, selon le nouveau rapport publié par le Haut Conseil pour l’Assurance maladie (HCAAM) mardi 9 juin. En 2040, ce sont près de 90% des spécialistes qui seront en secteur 2 selon ces projections, alors que « trois quarts des jeunes qui s’installent comme spécialistes s’installent en secteur 2 », détaille le président du HCAAM, Yann-Gaël Amghar, invité de France Inter. « La situation est préoccupante. »
C’est pourquoi le Haut Conseil propose trois scénarios pour réguler ces pratiques, qui sont parfois injustes, Yann-Gaël Amghar. « Les dépassements d’honoraires créent, pour les patients, des restes à charge qui peuvent être élevés, notamment quand cela se cumule, et qui ne tiennent pas compte de la situation financière des patients », déplore-t-il. Aujourd’hui, « on mesure que le reste à charge peut être très élevé pour des personnes en situation modeste, on peut atteindre 800 euros en moyenne pour quelqu’un qui se fait poser une prothèse de hanche », précise-t-il.
À écouter
L’accès aux soins se dégrade encore en France, selon une étude
Certains professionnels de santé justifient ces dépassements par le manque de revalorisation salariale et le coûts des équipements, mais ça n’est « qu’une partie de l »explication » selon Yann-Gaël Amghar, qui reconnaît néanmoins qu‘il existe certaines spécialités qui sont moins bien rémunérées, comme pour « les psychiatres, les pédiatres et les gynécologues ».
« On a un médecin sur huit, parmi ceux qui sont en secteur 2, qui pratique plus de deux fois et demi le tarif de la Sécu, explique le président du HCAAM. Donc ça veut dire que, oui, en partie, notamment pour certaines spécialités, les dépassements compensent des tarifs qui sont bas, mais les dépassements, c’est aussi le résultat de médecins qui obtiennent une rémunération de leur travail nettement plus élevée que celle de leurs confrères. »
Trois scénarios sont érigés face à la vague montante des dépassements d’honoraires
Hospimedia 10 Juin 2026
Par Jérôme Robillard
Après un état des lieux, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie poursuit ses travaux sur les dépassements d’honoraires avec des scénarios de réforme. En fonction des choix d’actions entre la restriction de l’accès au secteur 2 et le contrôle des pratiques tarifaires, deux philosophies différentes émergent.
Un film plutôt qu’une photographie. Après un premier état des lieux sur les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes en octobre 2025, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) publie, le 9 juin, trois scénarios de réforme en se projetant jusqu’en 2040. La dynamique actuelle est telle qu’à cet horizon le secteur 2 représenterait 89% des spécialistes ibéraux et le montant total des dépassements dépasserait les 10 milliards d’euros (Md€), contre 4,7 Md€ en 2025. En l’absence de réforme, la situation « pourrait être hors de contrôle », craint Yann-Gaël Amghar, le président du HCAAM, lors d’une conférence de presse.
Les mécanismes de régulation actuels atteignent leurs limites, avec des conditions d’accès au secteur 2 peu restrictives ou des sujets de non-recours chez les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Le dispositif Option pratique tarifaire maîtrisée, prévu par la Caisse nationale d’assurance maladie, reste optionnel et peu contraignant sur le niveau de dépassement. « S’installer en secteur 1 n’a plus vraiment d’avantages financiers », complète Yann-Gaël Amghar. La situation entraîne des effets délétères comme l’échec des tentatives de rééquilibrage des rémunérations entre spécialités ou une concentration des spécialistes dans les métropoles.
Deux modes d’actions
En réponse, les trois scénarios reposent sur deux leviers d’actions principaux, à savoir la maîtrise des pratiques tarifaires et le renforcement des conditions d’accès au secteur 2.
Le premier scénario combine ces deux leviers et se traduirait in fine par une suppression des dépassements. Pour les 32 000 praticiens exerçant en secteur 2, la perte serait de l’ordre de 3,2 Md€, soit 28% de leurs honoraires avec des variations allant de -3% à -49% selon les pratiques de dépassement. Si l’Assurance maladie revalorisait les honoraires de 4 Md€ (soit le niveau des dépassements en 2024), 60% des spécialistes en secteur 2 verraient leurs revenus baisser, tandis que ceux en secteur 1 bénéficieront d’une hausse de l’ordre de 29%. « Pour les patients, ce scénario est le plus favorable avec une réduction maximale de leur reste à charge et un système beaucoup plus lisible », résumeYann-Gaël Amghar.
Le deuxième scénario exploré par le HCAAM se concentre sur les restrictions d’accès au secteur 2, pour en faire un secteur d’élite comme autrefois. Il propose de conditionner cet accès à un exercice de plusieurs années en secteur 1 et de le limiter aux praticiens qui ont été chefs de clinique dans un CHU. « Même en mettant des conditions qui n’ont jamais existé, la réduction de la part de praticiens en secteur 2 se ferait de manière limitée », note le président du haut conseil. Le scénario table sur 46% de spécialistes concernés en 2040, contre 58% aujourd’hui mais bien loin de la cible si rien n’est fait. Le coût pour l’assurance maladie obligatoire est limité mais le système reste complexe pour les patients.
Le dernier scénario se concentre sur un encadrement des pratiques, allant bien au-delà du principe de tact et mesure, qui reste flou dans la pratique. Cette fois-ci, un plafond de revenus est fixé en dessous duquel les patients sont protégés des dépassements. Un taux maximal de dépassement est aussi décidé pour chaque acte. En complément, les cinq spécialités les moins bien rémunérées, à savoir la pédiatrie, la rhumatologie, la psychiatrie, la dermatologie et la gynécologie médicale, seraient revalorisés. Le rapport du HCAAM passe en revue les effets de ce scénario en fonction des paramètres retenus. Comme pour le premier scénario, une baisse des remboursements des complémentaires est identifiée.
Une baisse significative des dépassements est attendue dans ce troisième et dernier scénario mais il se distingue surtout philosophiquement du second, avec le risque d’un système de santé à deux vitesses. « Ces deux voies ne proposent pas le même pacte social ni aux professionnels ni aux patients », conclut le haut conseil dans son rapport. Dans tous les cas, ce sujet des dépassements d’honoraires nécessite une réforme. En l’absence de changement, Yann-Gaël Amghar craint en effet que les soins de spécialistes sortent de facto du champ de l’Assurance maladie.
Plusieurs pistes écartées
Le HCAAM a choisi d’écarter certaines propositions, présentes dans le débat public, à commencer par celle conditionnant les compléments à un niveau de qualité de pratique médicale. Elle pose des problèmes de principe par rapport au système d’assurance maladie en sous-entendant qu’une activité low cost est proposée. « Il peut y avoir des réflexions sur la qualité mais le principe est que ces objectifs s’appliquent à tous », tranche Yann-Gaël Amghar. Le conditionnement du droit à faire des dépassements à l’installation dans un désert médical se voit opposer un « conflit d’objectifs » où il est impossible de gagner sur les deux tableaux entre une suppression des dépassements ou une suppression des zones sous-dotées. Quant à la hausse du remboursement par les complémentaires, elle s’accompagne d’un risque inflationniste.
Encadrer les dépassements d’honoraires : trois scénarios sur la table
Christophe Gattuso
Huit mois après s’être alarmé de la hausse continue des dépassements d’honoraires médicaux, le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) présente ce mardi trois propositions de réforme : la suppression des honoraires libres, la restriction de l’accès au secteur 2 ou un encadrement plus strict du taux de dépassement.
Jamais depuis son instauration en 1980, le secteur 2 n’avait été autant attaqué. En tout cas pas depuis l’avenant 8 signé en octobre 2012 qui avait fixé à 150 % du tarif opposable le seuil maximal au-delà duquel un dépassement d’honoraire est jugé excessif et avait créé le contrat d’accès aux soins, devenu Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
Dans un pays où l’accès aux soins, géographique et financier, se complique chaque année davantage, l’encadrement des dépassements d’honoraires est devenu ces derniers mois une préoccupation prioritaire des pouvoirs publics.
Les médecins s’étaient d’ailleurs mobilisés, lors de leur mouvement de grève, début janvier, dénonçant les attaques portées contre le secteur 2, le gouvernement ayant un temps projeté dans le budget de la Sécu, d’assujettir les dépassements d’honoraires à une « sur-cotisation ».
Si les dépassements d’honoraires sont dans le collimateur, c’est que la situation se dégrade rapidement ces dernières années. Les compléments d’honoraires croissent structurellement en volumes de plus de 5 % chaque année. Après avoir atteint 4,7 milliards d’euros en 2025, leur montant total devrait dépasser les 10 milliards d’euros en 2040.
« Si rien n’est fait, ce sont 90 % des médecins spécialistes qui seront en secteur 2 d’ici à 2040 », alerte sur France Inter Yann-Gaël Amghar, président du HCAAM.
Et pour cause, les trois quarts des jeunes médecins spécialistes choisissent le secteur 2 quand ils s’installent contre 58 % en 2010. Ce que relevait déjà le HCAAM lors de son récent état des lieux.
Les contrats de modération tarifaire (OPTAM), optionnels, ont montré leurs limites. « Des praticiens peuvent avoir des taux de dépassements élevés avec une faible part d’actes à tarifs opposables, relève Yann-Gaël Amghar. Ce dispositif est peu lisible pour le patient et difficilement contrôlable. »
Un premier scénario radical et irréaliste
Estimant que « la progression des dépassements n’est pas soutenable et expose les patients à des restes à charge élevés », le HCAAM présente trois scénarios de réforme dans un nouveau rapport rendu public ce mardi 9 juin. Dans ce document d’une centaine de pages, l’instance chargée de formuler des propositions pour assurer la pérennité financière des régimes d’Assurance maladie, suggère de rendre l’accès au secteur 2 plus sélectif et/ou d’encadrer le niveau des dépassements.
Le premier scénario, sans aucun doute le plus radical mais aussi le plus difficile à mettre en place, préconise de supprimer les dépassements d’honoraires. Ce scénario consisterait à fermer le secteur 2 aux nouveaux médecins, plafonner progressivement les dépassements d’honoraires aux spécialistes en secteur 2 en activité tout en revalorisant en parallèle les honoraires opposables. Ce qui ne serait pas sans conséquences.
« Si l’on imposait à tous les spécialistes libéraux d’exercer dans les conditions actuelles du secteur 1, 95 % des spécialistes actuellement en secteur 2 verraient leurs honoraires baisser de 28 % en moyenne », analyse le HCAAM. On imagine aisément la levée de boucliers des médecins spécialistes concernés.
Option 2 : restreindre l’accès au secteur 2
Le scénario n°2 prône la réduction des effectifs de secteur 2 – 32 000 médecins spécialistes environ aujourd’hui –, en réduisant l’accès aux honoraires libres à une petite fraction de praticiens. « L’objectif d’un large accès aux soins à tarifs opposables serait garanti, et dès lors la régulation pourrait se limiter, sur ce secteur 2 contingenté, à éviter les excès », précise le Haut Conseil.
Deux pistes sont présentées : soit restreindre l’accès au secteur 2 des futurs installés aux seuls anciens chefs de clinique assistants de CHU ou conditionner l’exercice en secteur 2 après 5 ou 10 années d’exercice.
« La restriction des titres d’accès au secteur 2 aux seuls anciens chefs de clinique assistants des CHU aurait pour effet de réduire à 45 % l’effectif de chaque génération de nouveaux médecins éligibles, soit une baisse conséquente par rapport aux entrées en secteur 2 actuelles », souligne le HCAAM. La part du secteur 2 resterait proche du niveau actuel et les dépassements continueraient d’augmenter mais moins vite. Le Haut Conseil estime que le montant des dépassements pourrait avoisiner les 7 milliards d’euros à l’horizon 2040. Un gel du montant des dépassements pourrait être obtenu à court terme en restreignant l’accès au secteur 2 aux praticiens ayant 10 années d’expérience. Ce scénario permettrait de garantir un accès très large à une offre à tarif opposable.
Une 3e voie, plafonner drastiquement le taux de dépassement
Le scénario n°3 repose quant à lui sur la régulation des dépassements. Le HCAAM estime qu’une partie importante de la population à faibles revenus devrait pouvoir accéder à des soins en tarifs opposables (allant au-delà du seuil de ressources retenu par la C2S – qui représente 13 % des assurés).
Le droit à dépassement serait acquis par le médecin au terme d’une durée d’activité préalable (le dépassement serait donc interdit en début de carrière) et le taux de dépassement serait plafonné pour chaque acte (à 50 % ou 100 % du tarif opposable). Des arguments plaident pour des droits à dépassement différenciés selon les régions et même entre spécialités, observe le HCAAM : « Les dépassements constituent aujourd’hui une proportion très variable des honoraires, et donc des revenus, selon les spécialités ; fixer un taux unique aurait donc pour conséquence, à tarifs conventionnels et activité inchangés, de modifier fortement l’échelle relative des revenus par rapport à la situation actuelle, en baissant les revenus relatifs des spécialités qui ont les dépassements les plus élevés. »
Les tarifs opposables seraient dans le même temps revalorisés – prioritairement pour les cinq spécialités cliniques les moins rémunérées : pédiatres, rhumatologues, psychiatres, dermatologues et gynécologues – et les cotisations sociales des spécialistes (environ 700 millions d’euros) seraient pris en charge par l’assurance maladie.
Petit rappel historique par les jeunes spécialistes de Avenir Spe
Le Secteur 2 a été instauré par la troisième convention médicale en 1980. Le Premier ministre Raymond Barre, prenant acte de l’incapacité de la Sécurité Sociale de suivre l’évolution des dépenses de santé, proposa aux médecins de choisir un secteur d’exercice où ils seraient libres de leurs tarifs. En contrepartie, leurs patients ne seraient remboursés que sur les « tarifs opposables » de la Sécurité sociale et celle-ci ne participerait plus au financement de leurs assurances maladie et vieillesse, tandis que les médecins restés en Secteur 1 continueraient d’en bénéficier. Cette convention fut signée par la FMF qui refusait le principe des tarifs opposables.
Au début, le nombre de médecins s’engageant dans le Secteur 2 fut limité. La pensée « humaniste » n’y était pas très favorable. Mais tous les deux ans, il y avait une « fenêtre conventionnelle » permettant aux médecins de changer de secteur à leur guise. Outre la perte du financement de la couverture sociale, beaucoup de médecins craignaient une fuite de leur patientèle dans une période de relative surpopulation médicale. Mais, peu à peu, voyant la stagnation des tarifs opposables, de plus en plus de médecins envisagèrent d’opter pour le Secteur 2.
Le tournant fut l’année 1989. Nous fûmes avertis par les syndicats que la fenêtre conventionnelle de 1989 serait la dernière. À l’époque, beaucoup de médecins voulaient encore consolider leur activité et comptaient attendre encore deux ans pour passer en Secteur 2. De fait, ceux qui restèrent en Secteur 1 ne purent jamais plus en sortir jusqu’à maintenant ! Ceux qui furent assez clairvoyants pour choisir le Secteur 2 eurent à affronter une ou deux années un peu difficiles, mais gagnèrent ainsi la liberté et un confort d’exercice certain.
La convention de 1990 limita l’entrée en « secteur à honoraires libres » aux anciens chefs de clinique-assistants. D’un concept purement économique, le Secteur 2 devint ainsi un privilège lié à un parcours de post internat. Cette condition prévaut encore à l’heure actuelle. Pour bénéficier de l’entrée en Secteur 2, il faut être ancien CCA ou ancien assistant des hôpitaux périphériques, ou ancien PH. Toutefois, le parcours en ESPIC ou autre structure salariée n’est pas éligible pour le droit au Secteur 2.
En parallèle, l’Assurance maladie n’a eu de cesse de freiner et de réencadrer la liberté des honoraires. Plusieurs formules ont vu le jour, au gré des conventions successives : secteur optionnel, « dépassements exceptionnels », « dépassements autorisés », Contrat d’accès aux soins (CAS) et, depuis 2016, l’Option tarifaire maîtrisée (OPTAM), actuellement en vigueur.
L’OPTAM
Inquiète de l’augmentation progressive des compléments d’honoraires, toujours favorisée par l’effet de ciseau entre les coûts de fonctionnement inéluctablement croissants et la stagnation des tarifs opposables, mais aussi par une démographie conduisant à l’inversion du rapport entre l’offre et la demande, la CNAM a proposé une succession de contrats de maîtrise des compléments d’honoraires, dont l’OPTAM est la dernière version depuis 2016.
Les engagements du médecin
Comme le CAS, l’OPTAM s’adresse essentiellement aux médecins en Secteur 2. Néanmoins, les syndicats médicaux ont permis qu’il soit également accessible aux médecins en Secteur 1 dont le parcours post internat ouvre les droits au Secteur 2.
En choisissant l’OPTAM, le médecin s’engage à ne pas dépasser des ratios d’opposabilité et de compléments d’honoraires calculés sur l’année (et non pas sur chaque acte).
En 2011, les seuils à respecter pour rester dans le CAS furent calculés sur l’activité effective de chaque médecin au cours des cinq dernières années. En 2016, les cibles de l’OPTAM furent redéterminées sur les trois années précédentes. Ceci produisit un effet de cliquet : ceux qui avaient eu le mérite (ou la naïveté) de rester au-dessous de leurs objectifs, se virent appliquer une baisse des seuils à respecter !
Pour les nouveaux installés ou pour les médecins Secteur 1 accédant à l’OPTAM, les limites sont fixées selon des moyennes régionales par spécialités, impossibles à contrôler. Pour les connaître, le médecin doit demander un entretien avec un conseiller de la CPAM et lui demander communication des critères qui s’appliqueront à son cas. En effet, il n’y a pas de publication de ces critères au niveau national ni régional…
Pour les médecins déjà en Secteur 2, souscrivant à l’OPTAM, les paramètres ont été déterminés à partir des années 2012 à 2015, quelle que soit la date d’entrée dans l’option. En outre, ces paramètres sont « recalculés » par la Caisse en tenant compte des majorations que le médecin pourra appliquer dans son nouveau statut : majorations MCS, MPC et autres. Les rares augmentations tarifaires réduisent aussi les marges de liberté tarifaire.
La Convention a aussi institué l’OPTAM de groupe. Si un médecin s’installe dans un cabinet dont les associés sont déjà à l’OPTAM, il est possible d’établir une péréquation entre les critères régionaux et les paramètres des médecins déjà en exercice. Cette péréquation peut être bénéfique au nouvel entrant, mais elle pénalise les anciens qui voient leurs paramètres d’encadrement se resserrer d’autant. Chacun reste personnellement responsable du respect de ses critères. Il n’y a pas de mutualisation des moyennes d’activité.
Les conséquences financières
Le praticien inscrit à l’OPTAM peut appliquer toutes les majorations et cotations réservées au Secteur 1, ce qui fait que ses patients sont mieux remboursés. Dans la dernière convention de 2016, la CNAM a réservé la plupart des avancées tarifaires aux médecins du Secteur 1 et aux signataires de l’OPTAM, ce qui pénalise les patients qui consultent les médecins en Secteur 2.
Conseil pratique : pour respecter plus facilement les critères imposés, on a avantage à regrouper les compléments d’honoraires sur certaines consultations et à laisser des consultations « secondaires » au tarif opposable. En outre, ceci est bien mieux accepté du public qui supporte plutôt bien de payer un complément d’honoraire la première fois ou pour des consultations jugées importantes, plutôt que d’avoir à payer un complément, même moindre, à chaque consultation.
Poussées par un décret de 2014, les mutuelles ont instauré des Contrats santé responsablesqui remboursent en général les compléments d’honoraires des médecins signataires de l’OPTAM. En contrepartie, beaucoup ne remboursent pas ou plus ou moins les compléments d’honoraires des médecins en Secteur 2 pur.
Pour leur part d’activité à tarifs opposables, les médecins à l’OPTAM bénéficient de la participation des caisses à leurs charges sociales, comme en Secteur 1. Enfin, une prime est versée pour le respect des critères d’engagement.
Depuis 2016, un écart de 5% est toléré au-delà des limites d’engagement. La prime et les avantages sociaux sont néanmoins réduits au prorata du dépassement. Il est possible de suivre sur le site ameli la structuration de son activité eu égard aux critères, ce qui permet, le cas échéant de corriger le tir avant la fin de l’année.
Peut-on abandonner l’OPTAM ?
Oui, les textes le prévoient explicitement. Dans ce cas, chacun retourne à son secteur d’origine. L’OPTAM n’est pas une passerelle pour passer du Secteur 1 au Secteur 2. Inversement, il ne peut pas vous faire perdre votre droit au Secteur 2.
La crise du COVID, les contraintes économiques et d’autres raisons propres à chacun peuvent conduire à dépasser les limites prévues par l’OPTAM. Dans ce cas, le médecin peut être exclu de l’OPTAM. À l’origine, cette exclusion était définitive, mais les syndicats ont obtenu que l’exclusion ne soit valable que jusqu’à la convention suivante.
Bien sûr, il faut être prêt à retrouver tous les inconvénients du Secteur 2 pur. On peut facilement faire l’impasse sur les subventions et autres primes des Caisses. Mais le principal inconvénient est que les patients seront moins bien remboursés, tant par l’Assurance maladie que par les complémentaires. Quoiqu’il en soit, de plus en plus de médecins renoncent à l’OPTAM pour retrouver ainsi leur liberté.
Conseil aux jeunes : évitez à tout prix le Secteur 1
Le Secteur 1 n’a plus aucun intérêt. Depuis trente ans, l’Assurance maladie ne nous a jamais accordé d’augmentation d’honoraires significative. Rien n’a été fait pour parvenir à un dispositif de rémunération équitable et les disparités entre spécialités sont toujours les mêmes. Chaque fois qu’une idée favorable semble progresser, l’administration a l’art de la dévoyer et de lui faire perdre tout impact pratique.
Même les spécialités qui bénéficiaient des cotations les plus avantageuses voient ces avantages fondre peu à peu. Les cotations ne sont plus réévaluées de manière significative depuis la création de la CCAM en 2005 alors que les charges ne cessent d’augmenter : loyers, salaires, charges sociales. Beaucoup de médecins du Secteur 1 ont dû renoncer à avoir une secrétaire et doivent se débattre seuls avec l’accueil des patients, la comptabilité et toutes la paperasserie née du cerveau fertile de l’Administration.
Le gros argument en faveur du Secteur 1 est la participation de l’Assurance maladie aux cotisations sociales des médecins :
- Cotisations maladie : la Caisse prend en charge la quasi-totalité de la cotisation due sur l’activité à tarifs opposables (6,4% pour 6,5% au total), mais n’intervient pas sur les cotisations dues sur les compléments d’honoraires (DE et DA).
- Allocations familiales : la Caisse prend en charge de 60 à 100 % des cotisations selon le niveau de revenu.
- Allocations supplémentaires vieillesse : la Caisse prend 2/3 des cotisations sur la part forfaitaire et 1/3 de la part proportionnelle aux revenus. Elle n’intervient pas sur la Retraite de Base, sur la Retraite complémentaire ni sur l’assurance Invalidité-décès. Au fil des ans, l’ASV a cependant connu beaucoup de vicissitudes et les Politiques comme l’Administration font parfois mine de remettre en question ces avantages sociaux pour les médecins du Secteur 1.
Les conditions pour accéder au Secteur 2
Le Secteur 2 ne peut se choisir qu’une fois dans une vie professionnelle : lors de la première installation en libéral ! Seule exception, les consultations privées à l’hôpital… Si l’on rate cette opportunité, c’est la prison à vie. Il ne sera plus possible de sortir du Secteur 1.
Néanmoins, le droit à opter pour le Secteur 2 est conditionné par un post internat. Les conditions sont précisées dans l’article 38-1-1 de la convention de 2016 :
Peuvent demander à être autorisés à pratiquer des honoraires différents, les médecins qui, à compter de la date d’entrée en vigueur de la présente convention, s’installent pour la première fois en exercice libéral dans le cadre de la spécialité qu’ils souhaitent exercer et sont titulaires des titres énumérés ci-après, acquis en France dans les établissements publics de santé ou au sein de la Faculté libre de médecine de Lille. Les titres hospitaliers publics sont :
- ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux dont le statut relève du décret n° 84-135 du 24 février 1984 ;
- ancien chef de clinique des universités de médecine générale dont le statut relève du décret n°2008-744 du 28 juillet 2008 ;
- ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique ;
- médecin des armées dont le titre relève du chapitre 2 du décret n° 2008-933 du 12 septembre 2008 portant statut particulier des praticiens des armées ;
- praticien hospitalier nommé à titre permanent dont le statut relève des articles R. 6152-1 et suivants du code de la santé publique ;
- praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève des articles R. 6152-201 et suivants du code de la santé publique.
Une procédure d’équivalence est prévue par la Convention, en particulier pour les médecins étrangers venant s’installer en France. Malheureusement, ces équivalences sont rarement accordées et le parcours post internat des MPR en ESPIC et autres établissements n’appartenant pas strictement au « secteur public » n’ouvre pas l’accès au Secteur 1.
En pratique, les internes qui souhaitent s’installer en libéral ont plus intérêt à faire un assistanat de deux ans dans un hôpital public que de se faire engager dans un ESPIC, même prestigieux. En tant qu’assistants, ils auront tout intérêt à faire beaucoup de consultations pour se familiariser avec un modèle d’exercice qu’ils pourront ensuite facilement transposer en libéral. Pendant cette période, ils pourront aussi faire des remplacements, observer différents modes d’organisation et ainsi être parfaitement prêts pour leur installation.
Une fois passées ces deux années fatidiques, ils auront encore la possibilité d’intégrer un cabinet existant comme collaborateurs à temps partiel ou à temps plein, jusqu’à être sûrs de pouvoir voler de leurs propres ailes. Nous y reviendrons dans un autre article.
La nouvelle formule de l’internat en cinq ans risque de retarder la date d’installation, sauf si l’on parvient à faire reconnaître la cinquième année de « docteur junior » comme un post internat. Mais on peut douter de la bonne volonté de nos tutelles en ce sens…
Attention ! Ne signez jamais de papier de la Caisse indiquant une intention de vous installer en Secteur 1, même dans le cas d’une collaboration. Les caisses se font un malin plaisir de coincer, quand elles le peuvent, les jeunes médecins trop naïfs.
Quelles perspectives pour 2022-2023 ?
Le Projet de Loi de finance de la Sécurité sociale 2023 sera, pour beaucoup de politiciens, l’occasion d’une nouvelle charge contre le Secteur 2, sous prétexte d’égalité sociale et de reste à charge zéro.
Supprimer le Secteur 2 devrait avoir pour corollaire une revalorisation tarifaire à un niveau équitable. Cela veut dire, non seulement assurer un revenu personnel en adéquation avec le niveau d’expertise, les responsabilités professionnelles et un temps de travail supérieur à la norme, mais aussi permettre au médecin de financer un outil de travail moderne, puissant et efficace. Ce dernier point est essentiel pour contrer l’emprise croissante des groupes financiers sur les infrastructures privées, avec les conséquences désastreuses observées cette année.
Mais si une telle contrepartie était en vue, cela se saurait ! Il ne peut être question de lâcher la proie pour l’ombre. Au contraire, Avenir Spé et Le BLOC vont se battre pour que le Secteur 2 à honoraires libres soit maintenu. Mais il faudra aussi :
- que des mesures sournoises n’entravent pas l’entrée des jeunes dans le Secteur 2
- que les médecins jusqu’à présent bloqués en Secteur 1 aient accès à un véritable espace de liberté tarifaire et non à un simulacre, comme cela a été le cas pour beaucoup,
- que l’OPTAM soit clairement réformé pour élargir significativement les paramètres qui l’encadrent, supprimer les distorsions interrégionales et faire disparaître les effets de cliquets,
- que les « contrats de santé responsables » soient réformés pour que les mutuelles puissent à nouveau jouer pleinement leur rôle d’assurances complémentaires et mieux contribuer au financement d’une médecine libérale de qualité.
Dépassements d’honoraires des médecins spécialistes : les propositions chocs des experts pour faire face à leur explosion
Ils pourraient dépasser 10 milliards d’euros en 2040, soit deux fois plus qu’en 2025, selon le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie.
C’est un immense pavé que le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie (HCAAM) vient de lancer dans la mare du débat public. Dans un rapport publié ce mardi, l’instance de réflexion estime que les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes pourraient atteindre plus de 10 milliards d’euros par an en 2040, contre 4,7 milliards en 2025. Ces dépassements entraînent un reste à charge financier important pour les patients, confrontés à des tarifs parfois prohibitifs, non pris en charge par la Sécurité sociale. Pour y faire face, le HCAAM a formulé plusieurs mesures chocs, mais dont la mise en œuvre est toutefois loin d’être acquise.
Elles consistent principalement à piloter l’installation des médecins qui, aujourd’hui, peuvent opter pour le secteur 1 (tarifs fixés avec l’Assurance-maladie, remboursés à 70 %, sans dépassements), le secteur 2 (dépassements possibles avec « tact et mesure ») ou le secteur 3 (pas de remboursement).
Les pouvoirs publics pourraient d’abord « assurer… (Suite abonnés)
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