Proposition de loi Garot : les sénateurs conditionnent la liberté d’installation à un exercice « partiel en zone sous dense »
La proposition de loi Garot visant à lutter contre les déserts médicaux a été débattue en commission des affaires sociales du Sénat ce mercredi 27 mai. Si les sénateurs ont jugé le mécanisme de coercition contre-productif, ils ont adopté un amendement visant à conditionner l’installation en zone sur dense a un exercice partiel en zone sous dotée.
Par Sandy Bonin
Alors que le premier article de la PPL Garot « instaure un mécanisme coercitif de régulation de l’installation des médecins en ville, en soumettant toute installation libérale ou salariée à une autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé« , les sénateurs de la commission des affaires sociales ont estimé que cette mesure risquait d’être contre-productive. « Dans un contexte marqué par l’opposition virulente de l’ensemble des syndicats à cette mesure, l’application de ces dispositions pourrait détourner les praticiens de l’exercice libéral et sonner le début d’un vaste mouvement de contestation ».
Les sénateurs de la commission proposent donc de supprimer le 1er article du texte et de le remplacer par « une conditionnalité de l’installation des médecins généralistes en zone sur-dense à un engagement de leur part à exercer à temps partiel en zone sous-dense ». Ils souhaitent également subordonner « l’installation de médecins spécialistes en zone sur-dense à la cessation concomitante d’activité d’un confrère de la même spécialité, à un engagement d’exercice à temps partiel en zone sous-dense ou à une décision de l’agence régionale de santé motivée par la nécessité de maintenir l’accès aux soins dans le territoire ».
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Afin de permettre l’exercice effectif de cette liberté d’installation encadrée, un amendement prévoit également de simplifier les conditions d’ouverture des cabinets secondaires pour les médecins. Il limite ainsi les motifs de refus opposables aux seules qualité et sécurité des soins et porte de deux mois à six semaines le délai minimal entre la transmission du dossier complet de demande d’ouverture et le début prévisionnel de l’activité secondaire.
Un amendement prévoit aussi que, lorsqu’un médecin traitant arrête son activité ou déménage, l’Assurance maladie devra informer les structures de soins locales capables de les aider à retrouver un suivi médical, lorsqu’il en existe dans leur secteur.
Les sénateurs de la commission des affaires sociales ont également décidé de limiter la suppression du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins coordonné, en cas d’absence de médecin traitant, à une durée de 5 ans.
Enfin, les sénateurs ont reporté à la rentrée 2030 l’obligation faite aux universités d’ouvrir une première année d’études de santé dans chaque département afin de leur permettre « de réunir les moyens humains et logistiques nécessaires à la réussite de ce dispositif ».
« La proposition de loi Garot n’est pas la solution miracle qu’elle prétend être » : lettre ouverte aux sénateurs
Alors que la PPL Garot sera examinée au Sénat le 11 juin prochain, le Dr Raphaël Dachicourt, ancien président de ReAGJIR et délégué national de MG France adresse une lettre ouverte aux sénateurs qu’Egora publie en exclusivité. Le médecin généraliste redoute le vote d’une loi qui régule l’installation des médecins et rétablit l’obligation de participer à la PDSA. Il met en garde contre un mauvais diagnostic » et donc un « mauvais remède ».
Mesdames, messieurs les sénateurs,
Le 11 juin prochain, vous examinerez en séance publique la proposition de loi n°605 visant à lutter contre les déserts médicaux. Celle-ci prévoit notamment la mise en place d’un système dit de « régulation à l’installation » sous la forme d’une autorisation d’installation délivrée par les ARS : dans les zones sous dotées (ZIP/ZAC) celle-ci serait délivrée de droit, mais sur le reste du territoire, celle-ci serait soumise à la règle d’un départ pour une installation.
L’attrait de l’amélioration de l’accès aux soins peut créer l’illusion de l’efficacité d’une telle mesure. En effet, à première vue il peut paraître logique de prioriser la question de la répartition des installations pour lutter contre les déserts médicaux. Mais avant de céder à la simplicité, je vous invite à prendre un peu de recul afin de mieux comprendre l’impact réel d’une telle proposition.
Réguler une pénurie, c’est interdire des installations
Une telle mesure reviendrait à interdire les installations dans l’ensemble des territoires non classés comme sous dotés. Pourtant, ces zones sont loin d’être les eldorados médicaux que certains députés dépeignent ! À titre d’exemple, l’ensemble des grandes villes suivantes serait condamné à ne plus jamais augmenter leur offre de soins, et ce malgré la multiplication des demandes de la population y faisant également face à des difficultés d’accès aux soins : Lille, Amiens, Reims, Rouen, Caen, Rennes, Nantes, Brest, Quimper, Angers, Poitiers, Limoges, Bordeaux, Pau, Dijon, Besançon, Strasbourg, Metz, Nancy, etc. Preuve en est, de nombreux articles de presse relaient régulièrement les difficultés de la population dans ces villes, tandis que les programmes des candidats aux dernières élections municipales comportaient le plus souvent diverses mesures visant à y augmenter l’offre de soins (création de centres de santé/maisons de santé). Les zones non classées comme sous dotées, ne se limitant pas à ces villes et pourtant loin d’être sur dotées, seraient condamnées à devenir les déserts médicaux de demain.
Interdire des installations n’améliorera pas la répartition
L’exercice de la médecine peut prendre de nombreuses formes. L’installation ambulatoire (libérale ou salariée) est l’une d’entre elles. Cependant il existe de nombreuses autres possibilités d’exercice : salariat hospitalier, salariat en structure médico-sociale (EHPAD, LHSS, association, IME…), assurances, cliniques, médecin conseil, entreprises, etc.
Si vous interdisez l’installation d’un médecin à un endroit, celui-ci n’aura qu’à piocher dans la multiplicité d’autres offres à sa disposition sur ce même territoire. Interdire une installation à un endroit ne revient donc pas à la reporter automatiquement sur un autre territoire, du fait de la simplicité de contournement de l’interdiction par d’autres modes d’exercice. Il est également illusoire de penser que l’ensemble des activités médicales seront régulables. À titre d’exemple, l’ensemble des CHU de France embauchent encore du fait de besoins croissants, alors même qu’ils sont tous classés en zone non sous dotée ! La conséquence principale de cette « régulation » serait donc une fuite vers d’autres modes d’exercice, au détriment de l’offre de soins primaires, pourtant indispensable à la population.
L’inégale répartition n’est pas la cause des déserts médicaux
Les difficultés d’accès aux soins ne proviennent pas d’une inégalité de répartition mais bel et bien d’une diminution globale de l’offre de soins sur plusieurs décennies, expliquant la pénurie globale. L’impact du numerus clausus associé à l’augmentation des pathologies chroniques et au vieillissement démographique sont la racine du problème actuel.
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Si le nombre de médecins total ré augmente à nouveau depuis plusieurs années d’après l’Ordre des médecins, celui-ci est principalement lié aux médecins retraités et non aux médecins en activité régulière. L’amélioration de la démographie n’est pas prévue avant 2028, creux de la vague selon la DREES. L’exercice ambulatoire est d’ailleurs le principal concerné par ce déclin démographique, en particulier en médecine générale. Ceci témoigne d’une inégalité dans les modes d’exercice plutôt que dans les lieux d’exercice. La question des déserts médicaux est donc davantage liée à une offre de soins ambulatoire en déclin global plutôt qu’à une inégalité de répartition. D’ailleurs, les médecins généralistes restent toujours la profession de santé la mieux répartie sur le territoire d’après les données de l’Assurance Maladie malgré l’absence de mécanisme de régulation. La différence entre zones sous dotées et zones non sous dotées relève simplement d’une distinction artificielle basée sur un choix arbitraire en regard d’une moyenne d’accessibilité aux soins en berne (Accessibilité Potentielle Localisée inférieure à la moyenne nationale de 4 consultations/habitant/an pour les ZAC et inférieur à 2,5 consultations/habitant/an pour les ZIP).
Au delà des mesures simplistes, de vraies solutions existent
Si la proposition de loi étudiée n’est pas la solution miracle qu’elle prétend être, d’autres pistes méritent d’être explorées. Plutôt que de s’attarder sur des mesures démagogiques, il est essentiel d’agir sur les déterminants réels de l’accès aux soins pour améliorer durablement l’offre de soins sur l’ensemble du territoire.
Les leviers d’actions sont multiples et doivent tous être actionnés de manière concomitante dans le cadre d’une stratégie globale : formation des futurs médecins, accompagnement à l’installation, éducation à la santé, amélioration des conditions de travail, diminution de la demande de soins, etc. À titre d’exemple, voici à quoi une proposition de loi cohérente sur l’accès aux soins pourrait ressembler (travail réalisé par les syndicats de jeunes médecins) : https://reagjir.org/wp-content/uploads/2025/04/reagjir_ppl_visant_a_favoriser_lacces_aux_soins_par_le_soutien.pdf
Au final, il n’est pas question à travers cette lettre de vous solliciter pour protéger certains privilèges corporatistes, mais plutôt de vous informer quant à l’impact réel des mesures qui vous sont soumises. Car, en médecine comme en politique, guérir la maladie est plus efficace que de tenter de soigner les symptômes, au risque de voir celle-ci se propager à l’ensemble du système.
C’est pourquoi je vous invite, mesdames, messieurs les sénateurs, à vous opposer le 11 juin à cette proposition de loi, qui, en posant le mauvais diagnostic, envisage malheureusement d’administrer le mauvais remède sans en comprendre les effets indésirables…
Auteur de l’article
Commentaire Dr Jean SCHEFFER:
La proposition de loi Garot d’après une étude* ne concernerait que 435 futurs généralistes sur 2300 en ce qui concerne une interdiction d’installation dans un lieu pré choisi. Encore faut-il préciser qu’avec de nombreux départs en retraite jusqu’en 2030, nombre d’internes pourront s’installer dans des zones déjà pourvues.
Il faut à nouveau marteler que les déserts médicaux ne sont pas qu’au niveau de la médecine générale.
Les déserts médicaux ne sont pas exclusivement des les zones rurales et dans les quartiers. Il sont aussi dans les Hôpitaux avec 30 % des postes vacants (40% dans les hôpitaux généraux), dans les hôpitaux psychiatriques, les CMP, les PMI, la médecins scolaire, médecins du travail, santé publique, médecine pénitentiaire…
Le manque des médecins est partout, dans toutes les disciplines, dans toutes les formes d’activité, salariées et libérales. Il s’agit donc à mon sens de voir l’ensemble des problèmes et de les solutionner en même temps, ce qui est possible.
La solution c’est un Clinicat-Assistanat pour tous, en fin d’internat, obligatoire pour tous les futurs généralistes et les futurs spécialistes, d’une durée de 3 ans. L’activité serait partagée entre divers établissements à l’image des assistants partagés actuels entre CHG et CHU: entre CHU et CHG pour les futurs spécialistes; entre CHG-CHU et PMI, CMP, santé publique, santé scolaire, médecine pénitentiaire, médecine du travail… ; entre CHG et centres de santé et maisons de santé… Il s’agit donc par un seul et même dispositif de solutionner en quelques années l’ensemble des manques criants et urgents de médecins dans tous les domaines, dans toutes spécialités, sans pénaliser une catégorie, les futurs généralistes par exemple, ou les étudiants en médecine peu fortunés, obligés de s’installer dans un désert pour se payer ses études. Il faudra définir par région, département et territoire, les manques les plus urgents en généralistes et spécialistes, et en tirer les conséquences sur la répartition par spécialité pour la première année d’internat.
La motivation de ma proposition et le contexte actuel sont plus amplement explicités sur le lien:
« Vision Globale -Solution globale « : https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=C9jccc
Voir aussi:
https://environnementsantepolitique.fr/2025/04/15/loi-inter-partisane-garot-quest-ce-que-cest/
Santé-Environnement-Politique 