Déserts médicaux : vision globale, solution globale
(Dr Jean SCHEFFER, ancien médecin chef au Centre Hospitalier d’Albi, Président du CDHSA*, membre fondateur de l’APST**)
Quel est le constat ?
Un secteur marchand dans le domaine de la santé qui va devenir dominant :
-La création dans les grandes villes par regroupement de cliniques lucratives d’Hôpitaux privés qui « dament le pion » aux CHU locaux, créant une perte d’attractivité aux hôpitaux publics. Les jeunes chefs de clinique, en fin de clinicat s’y installent préférentiellement.
-Des créations par centaines de Maisons de santé libérales (2251 en 2023) (1) avec paiement à l’acte, parfois des dépassements d’honoraires, pour beaucoup moins de centres de santé publics (455) (2) avec médecins salariés et tiers payant. A noter cependant la création récente de centres de santé pluri-disciplinaires par des régions (Centre-Val-de-Loire 1979) (3), des départements (Saône-et-Loire en 2018 un des premiers (4), Orne, Vendée), ou des villes (Figeac, Bergerac, Lavelanet, Agen, Soyaux, Vierzon, Nevers…) et aussi la décision de salarier des médecins par la région d’Occitanie avec un groupement d’intérêt public (5), le département du Gers ayant débuté cette démarche (6).
La venue sur les soins primaires de sociétés d’assurance ou de grosses mutuelles
Ils sont à l’origine de centres de soins non programmés (7), avec ou sans salariat des médecins (paiement au forfait).
C’est l’exemple du groupe Ramsay (en projet à Argenteuil, Ris-Orangis, Aubervilliers, Villeneuve St Georges), en Auvergne-Rhône-Alpes (Pierrelatte) (8). La loi qui interdisait ces créations, a été contournée grâce à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (2018) sur les propositions innovantes avec expérimentations dérogatoires.
C’est aussi le cas avec Santé-Cie: création de 14 maisons de santé et d’urgences (Centres urgences med), 6 centres en PACA puis Trappes et Saint-Denis (9). Ce sont des services d’accueil des soins non programmés 24h/24, alors que l’on ferme des services d’urgences dans nos hôpitaux publics (95 fermetures en 20 ans) (10) ou qu’on les transforme en service de soins non programmés qui ferment les WE et le soir à 20h !
Accélération de la financiarisation de la santé
Il ne reste plus, pour ces grands groupes lucratifs, qu’à créer des réseaux de soins et de rendre captive leur clientèle, en les orientant de façon préférentielle sur leurs propres structures de soins ou leurs correspondants en proposant des tarifs préférentiels. Déjà ont été créés des réseaux de laboratoiresbiologiques,de radiologie, de centres dentaires, de centres d’ophtalmologie, de pharmacies…
Des déserts dans les Hôpitaux publics par manque d’attractivité et par des fermetures administratives autoritaires :
40% de postes vacants dans nos hôpitaux généraux, 50% dans nos hôpitaux psychiatriques,un début de postes vacants en CHU, cause principale de fermetures de services par les ARS, pour « raisons de sécurité », alors que parfois ces postes vacants ne sont même pas publiés par ces mêmes administrations !
On assiste à une « course à l’échalote » entre établissement pour s’arracher les médecins intérimaires. Fusions de services délétères, entre spécialités Cardio-Neuro, Cardio-Pneumo avec des personnels tout à fait inadaptés à la nouvelle spécialité. Fermetures de services, bien entendu urgences, maternités, chirurgie, mais aussi de cardiologie, SSR…Les patients sont obligés de se rendre dans des structures lucratives avec le plus souvent dépassements d’honoraires, ou de se rendre dans un hôpital public lointain. D’où une accentuation de l’inégalité d’accès aux soins.
10 à 12 millions de Français dans un désert médical,
Estimation d’après les travaux d’Emmanuel Vigneron (11). Les déserts sont partout (zones rurales, quartiers des grandes villes, et même Paris) et surtout ne pas examiner les données par département ou région, mais par territoire de santé et par spécialité. L’espérance de vie des habitants des zones mal pourvues est en diminution (travaux de l’association des maires ruraux avec le Pr Vigneron p 38) (12). Les renoncements aux soins sont multipliés pour les plus précaires par l’éloignement des médecins et des établissements (13)
Les déserts médicaux sont aussi en dehors des soins hospitaliers et de proximité :
On retrouve de très nombreux postes vacants, dans les hôpitaux psychiatriques et CMP, en médecine scolaire et universitaire, en PMI, dans les crèches, en santé publique, en médecine du travail, médecine pénitentiaire…
La démographie médicale est inquiétante jusqu’en 2030
Cependant on note une nette augmentation du nombre total de médecins depuis2024 (14 p 80)
Quelles solutions ?
1-L’augmentation du numerus clausus :
elle est limitée par les possibilités de formation des facultés de médecine, et de toute manière elle ne solutionne pas la mauvaise répartition, tant des généralistes que des spécialistes. Mais il faut donner aux facultés les moyens de former davantage de médecins et dépasser le chiffre de 11 000/an, en raison du vieillissement de la population et de l’explosion des maladies chroniques.
Il s’agit d’un remède limité : la moitié des nouveaux médecins de médecine générale ne font pas de la médecine générale. Dans les conditions actuelles d’exercice en libéral, alors que depuis deux ans le nombre de généralistes augmente, pourtant l’accès aux soins se dégrade encore (15).
Ce que l’on observait il y a plus de 10 ans (16), existe toujours avec une grande majorité des nouveaux inscrits à l’Ordre qui s’installent de préférence dans les zones déjà pourvues (14 p 162_163).
2-Le conventionnement sélectif et la remise en cause de la liberté d’installation :
pour beaucoup, ils ne concernent que les médecins généralistes. Il faudrait impérativement aller au vif du sujet, remettre en cause la liberté d’installation en régulant l’ensemble des postes au niveau régional, après étude des besoins, au cours d’une démarche de démocratie sanitaire. La fin de la liberté d’installation est réclamée par de multiples organismes, associations, personnalités depuis une vingtaine d’années (17). Une très récente étude de la DREES montre bien que les régulations d’installation dans les autres pays sont bénéfiques, contrairement à ce que les gouvernements successifs et syndicats de médecins libéraux et d’internes nous déclaraient à longueur d’année (18).
Les dernières mesures des gouvernements Bayrou (Solidarité territoriale 19) et Lecornu (Réseau France santé 20) n’ont rien solutionné et les inégalités de santé ont continué de croitre.
A noter que la proposition de loi actuelle trans-partisane de Guillaume Garot (21), dans sa volonté de ne pas heurter, reste bien trop timide, car elle autorise l’installation dans des zones déjà pourvues, en cas de départ en retraite (ors nous sommes en plein dans la période des départs en retraite jusqu’en 2030). Les nouveaux médecins iront donc en majorité dans les zones déjà pourvues, c’est ce qu’on appelle faire “choux blanc”.
Donc ces deux propositions ne solutionnent pas l’ensemble des postes de médecins vacants et toutes les problématiques de notre système de santé.
3-Les centres de santé publics
qui se créent dans des zones de déserts médicaux à l’initiative de régions (Centre Val-de-Loire et Occitanie) (22), de départements (Saône-et-Loire, Orne, Gers, Ardèche…) (3-4), de villes (Sarlat, Figeac, Bergerac…) améliorent l’accès aux soins primaires dans certains territoires, mais globalement sont insuffisants pour pallier au manque de généralistes. Les maisons de santé libérales de leur côté ne sont pas toujours créées là où le besoin est le plus fort, et souvent prennent des généralistes déjà installés, créant de nouveaux déserts médicaux.
4-Reste une innovation que serait le “Clinicat-Assistanat pour Tous”,
qui mérite qu’on s’y attarde (Voir la suite)
L’apport novateur et universel du « Clinicat-Assistanat pour tous »
Il faut en finir avec :
–La course aux intérimaires entre hôpitaux.
–La lutte entre maisons de santé libérales, entre communes, entre départements pour trouver un médecin.
–la Concurrence entre centres de santé publics et maisons de santé libérales.
–les multiples aides financières à l’installation, toujours peu efficientes (11) et dénoncées par la Cour des Comptes, en les réorientant vers le financement de réalisations pérennes. comme « le Clinicat Assistanat pour Tous »
-les inégalités entre futurs généralistes et futurs spécialistes, entre étudiants nantis et peu fortunés (bourses d’étude à condition de s’installer dix ans en désert médical)
-l’accaparement des internes en milieu CHU, au dépend des Hôpitaux généraux, des centres de santé publics, des maisons de santé libérales, de la PMI de la médecine scolaire et universitaire, de la médecine pénitentiaire, de la santé publique….
-le dénigrement en CHU des « hôpitaux périphériques », de l’exercice en milieu rural, de certaines spécialités (Gériatrie, Santé publique…)
-les dépassements d’honoraires (tout en revalorisant les actes sous-payés) et autres frais de dossier, de parking… des cliniques et hôpitaux privés aggravant l’accès aux soins. Redonner aux hôpitaux publics les spécialités manquantes, car source de monopoles en secteur lucratif et de renoncement aux soins pour certains.
-l’affaiblissement du secteur public, la perte d’attractivité des hôpitaux publics (y compris nos CHU) et l’hégémonie grandissante du secteur marchand (cliniques lucratives, hôpitaux privés, et maintenant centres de soins non programmés et maisons de santé libérales, déséquilibrant l’offre de soins au dépend du secteur public. Le manque de médecins en secteur public est la principale cause de fermeture de lits et de services.
-l’aggravation des inégalités de santé découlant de trop de fermetures dans les hôpitaux publics (urgences, chirurgies, de maternités), de l’extension des déserts médicaux avec diminution de l’espérance de vie en milieu rural et dans certains territoires urbains défavorisés (12).
–l’aggravation de la mortalité dans les zones ayant moins de spécialistes (13)
Le « Clinicat-Assistanat pour tous » peut remédier à court et moyen terme à de nombreuses problématiques :
Il s’agit de rendre obligatoire pour tous les internes, futurs généralistes comme futurs spécialistes, pour une durée de 3 ans, un Clinicat-Assistanat pour tous, partagé entre différentes structures, à l’image des assistants partagés actuels entre CHU et CHG, dans certaines spécialités: pédiatrie, gynécoobstétrique, cardiologie, radiologie, pharmacie…
Leur exercice serait partagé entre CHU-CHG, mais aussi entre CHU-CHG et hôpitaux psychiatriques-CMP, entre CHU-CHG et PMI, Crèches publiques, entre CHU-CHG et centres de santé publics ou maisons de santé libérales ayant passé contrat avec les ARS, cabinets de généralistes ou de spécialistes volontaires et habilités à encadrer des internes, entre CHU-CHG et médecine du travail, santé publique, médecine scolaire et universitaire, médecine pénitentiaire … partout en fait ou il y a des manques de médecins. Il s’agit donc par un seul et même dispositif de solutionner en quelques années l’ensemble des manques criants et urgents de médecins dans tous les domaines, dans toutes spécialités, sans pénaliser une catégorie, les futurs généralistes par exemple, ou les étudiants en médecine peu fortunés, obligés de s’installer dans un désert pour se payer ses études. De plus cela évitera le dumping entre villes, entre départements pour recruter ou débaucher, les jeunes en fin d’internat, ou ceux déjà installés et répondant à une offre plus alléchante.
Les besoins en généralistes et dans les différentes spécialités doivent être évalués de façon démocratique, au niveau régional territoire par territoire et les postes offerts devront être tous pourvus.
Il s’agit là d’une solution qui ne heurte pas de plein fouet la partie du corps médical (allant en diminution au fil des années), qui est encore attaché à la liberté d’installation, et qui devrait vaincre vu la gravité de la situation l’ensemble des corporatismes.
Un des gros avantages, c’est de faire connaitre des nouveaux lieux de soins très différents des CHU-Hopitaux généraux, pouvant inciter nombre de futurs médecins de choisir un mode d’installation qui ne les avait pas initialement attirés. C’est ce qui m’est arrivé, moi Toulousain, quand je suis arrivé comme interne à Albi en 1970. J’y suis resté pour y exercer la cardiologie pendant près de 40 années.
Il ne manque plus que la volonté politique de nos gouvernants, pour enfin avancer.
*Comité de défense de l’Hôpital et de la Santé d’Albi
**Association Pour la Santé de Tous
PS/ La fermeture des maternités de proximité et les déserts obstétricaux sont un problème encore plus spécifique qui mérite développement (Voir annexe)
Dr Jean SCHEFFER 0612241146 Jscheffer81@gmail.com
*Comité de Défense de l’Hôpital et de la santé d’Albi
** Association Pour La Santé de Tous
1. https://www.gpm.fr/emergence-maisons-de-sante-pluriprofessionnelles/
2. https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/structures-de-soins/article/les-centres-de-sante-211965
9. https://santecie.com/actualites/sante-cie-reseau-maisons-sante-urgences-national/
13. https://fr.calameo.com/read/005307989239a0f96f4f2
14. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/CNOM-ATLAS-DEMOGRAPHIE-2026-TOME-1.pdf
16. https://1drv.ms/p/s!Amn0e5Q-5Qu_sAi8J-qZzBXmP0Jl?e=0x2lrX
17. https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_kWAc8W2ca8hGwS1n?e=anEb1d
18. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-12/DD89.pdf
21.https://environnementsantepolitique.fr/2025/04/15/loi-inter-partisane-garot-quest-ce-que-cest/
Dr Jean SCHEFFER – Ancien médecin chef et administrateur au CH d’Albi, ex-membre du Conseil deFaculté Toulouse-Purpan, ancien responsable de la formation des internes de médecine générale pour leTarn, Présidentdu comité de défense de l’hôpital et de la santé d’Albi, Cofondateur de l’APST (Association pour la santé de tous)
0612241146 – jscheffer81@gmail.com
ANNEXE:
Maternités de proximité et déserts obstétricaux
Pour les sociétés savantes tenues par des praticiens exerçant en CHU ou dans des gros hôpitaux généraux, la solution de facilité consiste à fermer encore plus de petites maternités. Pour elles et pour les chefs de service des maternités de l’APHP, de quelques CHU provinciaux et de gros CHG, les maternités des hôpitaux de proximité doivent fermer pour des raisons de sécurité et de qualité des soins.
Ils réfutent les travaux qui montrent l’augmentation de la mortalité mère-enfant en cas de trop grand éloignement d’une maternité (1 et 2). « Pour des temps supérieurs à 45 minutes, les taux bruts de mortinatalité passent de 0,46% à 0,86% et ceux de la mortalité périnatale de 0,64% à 1,07% »
La fermeture d’un nombre considérable de petites maternités, ne s’est pas accompagné d’une amélioration de la morbi-mortalité fœto-maternelle en France, bien au contraire. Le nombre de maternités en France depuis les années 2000, est passé d’environ 700 à 460 (3) et la mortalité néonatale, est tombée au 22èmerang sur 34 pays (4).
Des mesures simples et de bon sens ne sont pas proposées :
– pour maintenir la compétence des personnels soignants, organiser des stages réguliers avec exercice de responsabilités dans des grosses structures (CHU et gros CHG)
– créer des postes d’assistants partagés CHU et CHG avec des maternités d’hôpitaux de proximité en pédiatrie, anesthésie et obstétrique
– Créer un pool régional de praticiens de garde dans ces 3 spécialités, pour aller combler les manques de praticiens de garde dans les hôpitaux en manque de ces praticiens. Ceci a été proposé tout récemment par l’ARS de Nouvelle Aquitaine (5), mais avec de violentes réactions des syndicats et sociétés savantes (6).
La principale mesure serait de combler tous les postes vacants dans les petites maternités, cause principale de leur fermeture en créant le « Clinicat-Assistanat pour Tous », obligatoire pour tous les internes futurs généralistes comme futurs spécialistes. A l’image de l’actuel assistanat partagé entre CHU et CHG, les assistants partageraient leur activité entre divers établissements.
Dès lors plus besoin d’obliger des praticiens titulaires des CHU-CHG d’aller faire des gardes supplémentaires dans d’autres établissements et impossibilité d’avancer le manque de praticiens comme raison principale de fermeture.
Ce dispositif est le seul permettant de solutionner l’ensemble des déserts médicaux quels que soient le lieu d’exercice et la spécialité.
Reste le problème de diminution de la natalité, qui pourrait être le nouvel argument pour fermer les petites maternités et les transformer en centre périnatal de proximité (7).
En ce qui concerne les maternités de niveau 3:
En Occitanie dans l’ancienne partie de Midi-Pyrénées (ancienne plus grande région de France), une seule maternité de niveau 3, alors que dans l’ancienne Languedoc-Roussillon il en existe 3. Il y a un risque notable pour les naissances de prématurés.
1-https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1353829211001067?via%3Dihub
2- Conférence lors du IIIème congress ADELF/EMOIS de Dijon 12 et 13 Mars 2012
7-https://www.ch-ruffec.fr/le-centre-perinatal-de-proximite-cpp
Santé-Environnement-Politique 