Qualité des soins à l’hôpital : la Cour des comptes dénonce une sous-déclaration des évènements indésirables
Il y a quelques semaines, le professeur Marc Tadié, ancien chef du service de neurochirurgie de l’hôpital Bicêtre, publiait un ouvrage remarqué consacré au « scandale des accidents médicaux ». Au-delà de son titre volontairement choc, l’essai recense les différentes failles de notre système qui semblent favoriser les erreurs et accidents médicaux et observe notamment la difficulté de disposer de chiffres précis pour appréhender l’ampleur du phénomène.
Au moins cinquante fois plus d’accidents que le nombre déclaré
Cette difficulté est également soulignée par la Cour des comptes dans un rapport publié hier dédié à la qualité des soins et qui fait le constat de l’écart majeur entre le nombre d’événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dûment déclarés, soit 7 100 par an, et le nombre « probable » d’évènements réellement survenus : entre 160 000 et 375 000. Mêmes limites quand on s’intéresse aux infections nosocomiales, dont le recensement laisse à désirer alors qu’elles seraient selon certains à l’origine d’au moins 4 000 morts par an (soit plus que la mortalité routière relève la Cour des comptes) et alors que les indicateurs relatifs à la prévention de ces infections ne montrent pas d’amélioration significative. Cette sous-déclaration semble la marque d’une volonté politique trop timorée et d’une « culture » de la qualité des soins insuffisante.
Un coût sanitaire et financier
Ce sont ces différentes limites que la Cour des comptes analyse, sur la base d’une vingtaine de visites et d’une centaine d’entretiens, alors que l’enjeu est non seulement sanitaire mais aussi financier. En effet, l’extrapolation de données de l’Organisation pour la coopération et le développement économiques (OCDE) permet d’estimer à 11 milliards d’euros le montant des réparations liées à des « préjudices évitables » et à 22 milliards celui des réparations associées à des « soins inutiles ou à faible valeur » ; sommes auxquelles il faut ajouter « le montant total des dépenses associées aux infections nosocomiales, lequel serait compris entre 2,2 à 5,2 milliards d’euros ».
Seuils d’activité : le sujet qui fâche
Au-delà de la sous-déclaration, la Cour des comptes se concentre d’abord sur l’évaluation de la qualité, point de départ d’une meilleure compréhension des dysfonctionnements et du déploiement de mesures correctrices. Des efforts importants ont été entrepris ces dernières années, avec notamment la mise en place de la fameuse certification des établissements. Mais pour les magistrats de la rue Cambon les critères retenus sont trop souvent éloignés de la mesure objective de la qualité. On s’intéresse aux procédures hospitalières, aux systèmes d’information et à d’autres items (il y en a 350 au total), mais seulement 10 % de ces critères mesurent effectivement la qualité des soins. Pourquoi ne pas se concentrer davantage sur des données quasiment sans appel que sont par exemple les seuils d’activité ? C’est un sujet quasiment tabou en France, puisque chaque rappel de la persistance d’établissements dérogeant aux seuils d’activité opératoire et plus encore quand il s’agit de maternité, suscite des protestations véhémentes. Et non contents de ne pas être respectés (mais ceci explique en partie cela), ces seuils sont parfois en deçà des normes que l’on pourrait attendre dans un pays développé. Ainsi, sont habilités en France des établissements réalisant moins de 70 interventions par an pour la chirurgie du cancer du sein, contre 150 minimum ailleurs en Europe.
Quoi qu’il en soit, pour une évaluation de la qualité plus pertinente, la Cour des comptes émet différentes propositions, telles que la rationalisation des indicateurs étudiés par la Haute autorité de Santé ou encore l’instauration dès 2027 de « dispositifs de sanction financière à l’égard des établissements de santé en cas de non-respect » des obligations légales de déclaration. Les magistrats insistent également sur la nécessité d’une vérification des niveaux d’activité, afin de « tirer les conséquences » qui s’imposeraient.
Une comitophilie confuse
Mais sans doute, le caractère quelque peu timoré des évaluations n’est que le corollaire d’une culture de la qualité des soins elle aussi un peu déconnectée de la réalité concrète. Sur ce point, la Cour des comptes décrit : « La culture de la qualité des soins chez les professionnels de santé s’est diffusée progressivement dans les établissements par la structuration d’une gouvernance et d’une co-mitologie, quelquefois confuse, qui mobilise le personnel médical, paramédical et de direction. Mais cela ne suffit pas. La dimension qualité doit irriguer l’ensemble des pratiques professionnelles », relève le rapport. Ce dernier regrette encore que le temps consacré à la qualité soit insuffisant et cela a sans doute pour origine l’absence quasi complète de cette notion dans la formation des professionnels. Enfin, la Cour insiste sur la nécessité d’une meilleure prise en compte des observations et des retours des patients. Ainsi, même si la HAS s’est félicitée dans son dernier bilan d’une augmentation de la participation des patients aux questionnaires de satisfaction, la Cour souligne : « le taux de réponse est trop faible pour être suffisamment représentatif ».
Diagnostic confirmé, traitement discuté
Les premières réactions à ce rapport relativement sévère tendent à confirmer le diagnostic. Ainsi, Rémi Salomon, président de la commission médicale de l’AP-HP (Assistance publique – Hôpitaux de Paris) reconnaît pour France Info, l’insuffisante « culture de la qualité » des soins ou encore la sous-déclaration des évènements. Mathias Wargon, chef des urgences de l’hôpital Delafontaine à Saint-Denis ne nie pas non plus les failles en la matière. Cependant les propositions de la Cour sont davantage discutées. Ainsi, Rémi Salomon estime qu’il serait contre-productif de sanctionner financièrement les hôpitaux pour leur absence de déclaration, tandis que Mathias Wargon invite à mieux prendre en considération le manque de moyens qui pèse lourdement sur l’atteinte de certains objectifs. Ainsi, comment « lutter contre les infections nosocomiales quand faute de chambres seules, on entasse les gens les uns à côté des autres aux urgences ? » interroge-t-il par exemple avant de conclure : « Oui la qualité des soins doit s’améliorer dans les hôpitaux mais cela ne peut pas se faire dans ce système ».
Qualité et sécurité des soins : la Cour des comptes réclame une meilleure prise en compte des « événements indésirables graves »
La juridiction préconise dans un rapport la mise en place d’un dispositif de sanction financière, en cas de non-respect de l’obligation de déclaration de ces événements par les établissements hospitaliers.
Par Mattea Battaglia
Le 27 avril 2026 à 20h00, modifié le 27 avril 2026 à 20h30 https://www.lemonde.fr/societe/article/2026/04/27/qualite-et-securite-des-soins-la-cour-des-comptes-reclame-une-meilleure-prise-en-compte-des-evenements-indesirables-graves_6683672_3224.html
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Le chiffre ne résume pas, tant s’en faut, la problématique de la sécurité des soins dans les établissements de santé, mais il a de quoi marquer les esprits : les infections nosocomiales contractées en milieu hospitalier sont à l’origine de près de 4 000 décès directs par an, soit « davantage que la mortalité routière », écrit la Cour des comptes dans un rapport consacré à l’enjeu de santé publique qu’est la qualité des soins, présenté lundi 27 avril.
Ce recensement n’est sans doute pas exhaustif, rappellent les sages de la rue Cambon. Au fil de leurs investigations (20 déplacements, une centaine d’entretiens…), ils ont pu confirmer, notamment, la difficulté persistante à faire œuvre de transparence sur ces situations et, plus largement, sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), qui n’aboutissent pas tous à des décès.
La sous-déclaration des EIGS est déjà largement documentée, mais la Cour des comptes s’en alerte à son tour, évoquant une « problématique structurelle » : alors qu’entre 160 000 et 375 000 événements de ce type surviendraient chaque année au cours de séjours hospitaliers, selon la dernière enquête nationale sur le sujet remontant à 2019, moins de 7 200 ont fait l’objet d’une déclaration en 2024. Il existe pourtant une obligation légale de les déclarer, depuis 2004.
Parmi les événements graves signalés à la Haute Autorité de santé (HAS), entre 2017 et 2024, un peu plus de 12 % trouvent leur origine dans des erreurs médicamenteuses et l’« iatrogénie » (effets indésirables et interactions) ; près d’un tiers, dans des erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins. Dans près de la moitié de cas analysés par la HAS, ces événements ont conduit au décès du patient.
Onze recommandations
L’enjeu est de taille, alors que 13 millions de personnes sont prises en charge, chaque année, dans près de 3 000 établissements de santé publics et privés. Il est aussi financier : faire des erreurs médicales conduit à devoir les réparer. A partir de l’extrapolation de données de l’Organisation de coopération et de développement économiques, la réparation des préjudices évitables s’élèverait annuellement à plus de 11 milliards d’euros, et celle des soins inutiles à 22 milliards d’euros, lit-on dans le rapport. Pour les infections nosocomiales, la fourchette serait comprise entre 2,2 et 5,2 milliards d’euros.
Au-delà des chiffres ainsi rassemblés, la Cour s’est attachée à répondre à trois questions. La politique menée permet-elle de mesurer les évolutions de la qualité des soins ? De l’améliorer ? De renforcer la « culture de la qualité » chez les professionnels tout en intégrant la place du patient ? La réponse est toujours nuancée, voire nettement réservée.
Le champ couvert est aussi vaste que complexe : le concept de qualité des soins, qui a émergé, au début du XXe siècle, aux Etats-Unis, mais à partir des années 1980, en France, agrège les notions de sécurité, d’efficience, d’accessibilité, de pertinence et de réactivité aux attentes des patients. Cela contribue à rendre son pilotage particulièrement complexe, et justifie l’une des 11 recommandations du rapport : mettre en place, dès 2026, une « gouvernance nationale » de la politique d’amélioration de la qualité des soins.
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Concernant les événements indésirables graves, les sages préconisent un dispositif de sanction financière, en cas de non-respect de l’obligation de déclaration par les établissements, fondé sur le contrôle d’un « échantillon de dossiers représentatifs de patients ». Ils réclament que les indicateurs de résultats dans les établissements de santé (il en existerait aujourd’hui jusqu’à 350, mais 10 % seulement sur la qualité et la sécurité des soins) soient « rationalisés » sous l’égide de la HAS.
La Cour préconise, par ailleurs, que les visites de certification des établissements, récemment revues, fassent plus grand cas des événements indésirables graves « dans l’analyse des risques ». L’institution propose également de réaliser des « revues périodiques d’activités » pour les soins soumis à des seuils, identifiés comme un « levier pour la qualité des soins ». C’est le cas notamment de la chirurgie du cancer de l’ovaire (20 actes au minimum par établissement et par an) ou pour les accouchements (300, avec des dérogations). Ces seuils ne sont pas toujours respectés, observe le rapport.
Mattea Battaglia
Santé-Environnement-Politique 