Prévention en hospitalisation de jour en MCO

« Si rien ne change, les hospitalisations de jour pour dépistage du risque de ceci et de cela vont avoir une croissance abracadabrante »

(par Jean-Pascal DEVAILLYMédecin des Hôpitaux, AIHP – ACCADépartement d’Information Médicale
HSM GHT Paris Est Val de Marne)

Certains établissements hospitaliers proposent des bilans gratuits de dépistage et de prévention. Gratuits pour le patient, ils ont toutefois un coût pour l’Assurance maladie dans un contexte de rationnement des soins.
Ces bilans comportent par exemple des entretiens individuels successifs avec un diététicien, un kinésithérapeute et un infirmier. Il peut s’agir d’autres intervenants selon les orientations.
Ces entretiens sont complétés par un entretien avec une médecin réalisant un bilan clinique et une synthèse des différentes interventions et préconisations.Il est notable que dans cet exemple, le nombre d’interventions proposées correspond aux critères de validation d’une hospitalisation de jour de MCO à taux plein en cas de contrôle externe.

Ces pratiques illustrent parfaitement les dérives actuelles observées dans les pratiques d’hospitalisation de jour, en MCO comme en SMR.Il s’agit bien d’effets pervers et non maîtrisés de la financiarisation dès lors qu’elle n’est pas suffisamment encadrée par une réglementation robuste et par des contrôles externes.
La financiarisation est entendue au sens large, qui ne se limite pas à l’entrée d’acteurs privés ou financiers dans le capital d’une société (cf rapport Bourgueil et Benamouzig).
Trois points sont à signaler :

1. Cette dérive touche tous les types établissements quel que soit leur statut juridique.  En effet, l’ambiguïté des textes sur la gradation ambulatoire, combinée à l’absence actuelle de contrôle sur les HDJ de médecine, permet de construire des juxtapositions d’interventions (ici quatre professionnels différents) tarifées en HDJ MCO (sans doute, bien qu’on parle d’HDJ de réhabilitation). Pourtant, elles ne relèvent pas d’une hospitalisation à temps partiel puisqu’il n’y a aucune nécessité d’un environnement hospitalier. Nous résumons les effets pervers et mal maîtrisésde la régulation actuelle dans la figure 1, adaptée du rapport IGF IGAS sous ce lien.
2. Cette dérive touche bien entendu les SMR avec la multiplication attendue des bilans de dépistage et de prévention, notamment effectués par des professionnels de réadaptation. 

Ces bilans dits de dépistage et de prévention peuvent être déployés en SMR avec moins d’interventions requises, mais il est trois à quatre fois plus rentable de les pratiquer en MCO, selon les échelles tarifaires. Si rien ne change, les hospitalisations de jour pour dépistage du risque de ceci et de prévention de cela vont avoir une croissance abracadabrante. Knock n’est pas loin en effet et nous n’envisageons même pas ici  la percée stupéfiante, parmi toutes les interventions validant une venue, des pratiques non conventionnelles non financées en ville mais que certains acteurs espèrent voir rémunérées en SMR comme en MCO.
3. Ce mécanisme s’étend naturellement à l’e-santé et notamment la téléréadaptation avec d’une part l’absence de distinction claire entre prévention/dépistage, soins curatifs et soins de réadaptation et d’autre part l’assimilation proposée par certains acteurs entre téléréadaptation et e-HDJ en SMR. Des Modèles économiques aussi peu pertinents que dans l’exemple d’André sont en train de fleurir partout et dans tous les secteurs.
Il est temps de siffler la fin de la récréation.

Figure 1 : les risques d’effets pervers ou non maîtrisés du pilotage et de la réglementationInstruction gradation ambulatoire, classifications tarifaires et contrôles externes

Adapté de  : développement des prises en charge hospitalières ambulatoires de médecine – Février 2016

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