Pénurie de médecins : « La première urgence reste les urgences »
Tribune
Seul un revirement politique majeur pourrait endiguer le phénomène des déserts médicaux et de la détérioration des services des urgences en France, aggravés par les choix politiques des cinquante dernières années, estime le médecin Didier Loiseau dans une tribune au « Monde ».
Publié hier à 08h00, modifié hier à 11h24 Temps de Lecture 4 min.
Que retiendront les Français des déclarations du premier ministre ? La régularisation de médecins étrangers, l’obligation de garde pour tous les médecins libéraux, des passerelles d’accès pour les professions paramédicales et la création d’une « taxe lapin ». Des annonces en forme de rustines alors que nous attendons une nouvelle politique pour « réarmer notre système de santé ».
Déserts médicaux et crise des urgences signent en effet l’échec de la politique de l’« entonnoir » : cinquante années de numerus clausus, et maintenant la fermeture de milliers de lits hospitaliers, menacent de faire exploser les services des urgences et d’assécher un peu plus les déserts médicaux.
En décidant, en 1971, de limiter le nombre de médecins, les décideurs voulaient réduire le nombre de « prescripteurs de dépenses » : les médecins formés chaque année sont ainsi passés de 9 170 (en 1977) à 3 500 (en 1993). Mais les économies tardant à venir, on incita en 1987 les médecins à partir au plus tôt en retraite, dès 57 ans : ce fut le « mécanisme d’incitation à la cessation d’activité », une « prime à l’arrachage » comme dénommée par certains. Devant l’erreur manifeste de cette décision, il y eut changement de cap à 180 degrés et incitation à poursuivre leur exercice avec le « cumul emploi-retraite ».
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Au-delà de son inefficacité à contenir les coûts, au prix pourtant d’un effondrement de l’accès aux soins et de la création de déserts médicaux, le numerus clausus a eu des conséquences considérables. C’est par dizaines de milliers que l’on compte les étudiants exclus de la profession médicale au travers d’une « boucherie pédagogique », filmée par Thomas Lilti dans Première année (2018). Que l’on compte les familles qui ont dû débourser des milliers d’euros pour des préparations parallèles à la faculté, voire pour des études à l’étranger. C’est par milliers que l’on compte les médecins diplômés à l’étranger, à la fois au sein et en dehors de l’Union européenne, recrutés afin de pourvoir les postes laissés vacants. La récente loi Rist, limitant les prétentions tarifaires des médecins remplaçants, a tari jusqu’à ce vivier de « mercenaires » qui permettaient aux hôpitaux de combler le manque de médecins.
Chiffres trompeurs
L’abolition du numerus clausus avec un retour aux chiffres antérieurs à sa création est perçue comme une victoire ; pourtant la demande actuelle en soins n’est pas comparable à celle de 1971. La population française a augmenté d’environ 15 %, soit plusieurs millions de personnes. Elle a vieilli, entraînant une explosion du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques et multiples, ces patients « hospitalo-requérants ». D’autres demandes ont explosé, tel le recours à l’aide médicale d’Etat, toujours évoquée de façon polémique et financière mais jamais en termes de soins, de nombre d’interventions chirurgicales, de consultations ou d’actes pratiqués – c’est-à-dire quant au nombre de professionnels de santé mobilisés pour réaliser ces actes nouveaux.
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Si la demande en soins a changé entre 1971 et 2024, les soignants ont eux aussi changé, et cela ne se résume pas à la seule féminisation des médecins (passée de 24 % en 1980 à 60 % actuellement). De nouvelles préférences s’expriment : certains restent remplaçants sans intégrer un poste fixe. D’autres privilégient le salariat, réduisant ainsi le nombre d’actes effectués par rapport à leurs collègues libéraux (certains évaluent qu’un médecin salarié ne suit qu’un tiers de la patientèle d’un médecin libéral). Ils respectent également de nouvelles normes de travail, telles que des périodes de repos obligatoires après des gardes de nuit, règles inexistantes auparavant. Enfin, les chiffres peuvent être trompeurs : en 2005, on avançait le chiffre de 108 000 médecins généralistes, or seulement la moitié exerçait en médecine de premier recours (58 000 praticiens).
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Administratifs et politiques minimisent l’explosion à venir des demandes de soins et feignent de ne pas s’apercevoir de l’évolution de la façon d’exercer des futurs soignants. Mais les faits sont têtus, et ils sont connus de tous les Français, ruraux comme urbains, qui se cognent contre les difficultés de prise en charge.
En ce qui concerne les lits hospitaliers, les mêmes erreurs de prévision semblent être répétées : les directives actuelles sont de réduire le nombre de lits et d’accroître la rotation des patients grâce à la prise en charge ambulatoire. Elles se heurtent à la réalité que les tableurs Excel des administrations ignorent : celle des personnes âgées, isolées, atteintes de multiples pathologies que l’on garde hospitalisées plus longtemps, particulièrement après un passage aux urgences, dans les fameux « lits d’aval » que réclament tant les urgentistes. La logique de la gradation des soins peine à se traduire en strates de prises en charge entre pathologies aiguës, soins de suite, réadaptation ou placements.
Rétablir les priorités
Si la pénurie organisée de médecins a été partiellement compensée par l’arrivée de professionnels formés hors de France (qui représentent un quart des médecins hospitaliers) ou de « remplaçants mercenaires », quelles seront les alternatives pour les lits manquants ? Les urgences « débordent » déjà ! Faut-il accepter ces caravanes de brancards, voire des lits d’urgence installés dans des garages de SMUR, comme c’est déjà le cas pour certains hôpitaux ?
Car la première urgence reste les urgences : lorsque vous ne trouvez pas de médecin dans un désert médical, où aller ? Ce goulot d’étranglement des urgences exprime à lui seul tout le malaise de l’offre de soins.
Au lieu de créer un nouveau modèle en prenant exemple sur les hôpitaux visionnaires créés au centre des bassins de vie et regroupant toutes les spécialités, où généralistes et urgentistes travaillent main dans la main, soit on ferme des services des urgences, temporairement ou définitivement ; soit on les prive des outils essentiels à leur fonctionnement. L’exemple de l’hôpital de Langres [ville de Haute-Marne dont Didier Loiseau a été maire] en est la caricature : un véritable « laboratoire » des erreurs que programment politiques et administratifs, sourds aux remarques des professionnels de santé.
Lire les témoignages (2021) : Paroles de médecins intérimaires : « Je ferai tout mais je ne reviendrai pas à l’hôpital »
Tout en se prévalant du contraire, le Ségur de la santé n’a ni redessiné un nouveau modèle de soins ni réussi à atténuer le pouvoir des administratifs dont l’unique objectif est de réduire le « trou de la Sécu ». Or même là, ils ont échoué. Quant aux politiques, le plus souvent novices en matière de santé, ils ne font que passer : nous en sommes déjà au septième ministre de la santé depuis janvier 2020. Pourtant, il faut plus de dix ans pour former un médecin et au moins autant pour créer un hôpital.
Il est urgent de rétablir des priorités ! Le débat annoncé sur « la fin de vie » ne devrait-il pas être précédé par un débat sur « le soin de vie », travail collectif pour définir une nouvelle politique de santé ? Et cesser les annonces dont la succession, même à coups de milliards, ne constitue pas une politique. Après cinquante ans d’erreurs programmées par les administratifs, il est temps que les politiques se donnent et donnent aux soignants une année pour définir ensemble cette nouvelle politique de santé. Nous sommes à leur disposition.
Didier Loiseau est médecin et a été maire (UMP) de Langres (Haute-Marne) de 2008 à 2014. Il a publié « Dessine-moi un désert . Anatomie d’un désastre sanitaire programmé » (Palio, 2023).
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