« La santé n’est pas un marché, le seul profit légitime est celui du service médical rendu »
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Alors que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale fait actuellement débat, des membres de l’Académie nationale de médecine et d’un groupe de réflexion pour la santé plaident, dans une tribune au « Monde », pour empêcher les marchés financiers d’envahir plus longtemps le système de santé.
Publié hier à 15h00 https://www.lemonde.fr/idees/article/2026/10/13/la-sante-n-est-pas-un-marche-le-seul-profit-legitime-est-celui-du-service-medical-rendu_6793107_3232.html
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A la Libération, la promesse du programme d’action « Les Jours heureux » du Comité national de la Résistance semblait possible. Il s’accompagna, dès 1945, de la création de la Sécurité sociale, d’un programme de reconstruction des hôpitaux, de recherche médicale, de grandes campagnes de vaccination et de bien d’autres dispositions.
Possible, mais précaire, car le système de santé qui était au cœur de ce programme reposa d’emblée sur des équilibres mal établis entre secteurs privé et public, hôpital et ville, soins et prévention, et, surtout, entre dépenses et recettes. Les « trente glorieuses » permirent au système de santé de fonctionner. Puis vinrent, à compter des années 1970, plus d’un demi-siècle de crises économiques, financières, démographiques – baisse de la natalité et vieillissement de la population – tant pour le système de santé que pour les politiques publiques en général. Le tout s’est progressivement transformé en crise politique majeure, telle que nous la connaissons aujourd’hui.
Pour maintenir le système, au gré d’une évolution scientifique et technologique fulgurante et coûteuse, les cinquante dernières années furent donc celles de la pose, à chaque budget, de nouvelles rustines sur la coque du navire. A ce rythme, vient un moment où les rustines cèdent et où à la lente dérive succède le risque de naufrage. Nous en sommes là.
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Que voulons-nous aujourd’hui ? L’accès de tous à des soins de qualité, partout. Il faut d’abord se donner des objectifs et, par gros temps, tenir le cap : le juste soin, au bon moment, au bon endroit, au meilleur de ce que la science indique et sans injustice. Pour y parvenir, il est nécessaire de mettre en œuvre cet adage [inspiré des mots de Louis Blanc (1811-1882), qui fut journaliste et député de la IIIe République] : « De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins ».
Le pouvons-nous ? Oui, car les moyens financiers nécessaires ne sont pas qu’une question de dépenses. C’est aussi une question de recettes démocratiquement décidées en vue d’être redistribuées.
La santé n’est pas un marché, le seul profit légitime est celui du service médical rendu. Nous le pouvons à la condition d’une rupture radicale avec un monde à bout de souffle que dominent quatre immenses problèmes liés les uns aux autres.
Une question de choix
La ruine du système de santé a été provoquée par l’introduction dans son fonctionnement d’un capitalisme ultralibéral à la recherche de toujours plus de profits par l’expansion continue de ses marchés. Depuis le XIXe siècle, la marchandisation de la santé ** a touché presque tous les segments du système. Certains secteurs ont été délaissés : ceux qui se prêtent mal à la production normalisée (et donc à une fixation aisée des tarifs) et ceux qui ne rapportent pas à court terme. Ainsi s’explique le délaissement progressif de l’examen clinique et de l’attention accordée au patient, la faiblesse de la prévention et, en contrepartie – largement pour rassurer le malade –, la surprescription d’examens biologiques, d’imageries médicales et de médicaments. Il faut empêcher le marché d’envahir plus longtemps le monde de la santé. C’est une question de choix.
Cette lutte passe aussi par un renforcement considérable de la recherche. Lutter, c’est aussi réindustrialiser, produire ici la technique et les médicaments dont la santé a besoin. Produire plus ici a aussi pour effet d’augmenter mécaniquement la masse des cotisations et permettre, sans déficits, de financer plus facilement le système que nous voulons. Politiquement, c’est un libre projet de bien-être collectif, démocratiquement discuté et choisi, puis adapté en temps réel.
La relation humaine entre soignants et soignés s’est dégradée. Les raisons en sont plurielles, au premier rang desquelles l’injonction institutionnelle de production d’actes médicaux tarifés. Les écrans et la technique ont pris place à la table du colloque singulier. Ils absorbent parfois entièrement le médecin, qui ne regarde plus guère le patient. Les patients s’en plaignent de plus en plus. Les médecins le regrettent et éprouvent une crise de sens de leur métier. Cette dérive est d’autant plus profonde que, fondée sur le recours à la technique, elle a créé un marché du matériel médical créant des dépendances, car il est plus facile d’attribuer des tarifs à des choses techniques qu’à la qualité d’une relation humaine entre deux êtres. La technique est un puissant facteur de concentration de l’offre de santé, devenue nécessairement une recherche de profits, et qui explique largement la formation des déserts médicaux.
Il faut accepter que la santé soit un élément de notre écosystème dans toutes ses dimensions. Les grandes questions sociétales doivent être prises à bras-le-corps pour espérer une prévention efficace, comme le tabac l’est pour le cancer du poumon : changement climatique, polluants, qualité de la nourriture, conditions socio-économiques défavorables sont autant d’éléments potentiellement pathogènes qui entraînent d’ores et déjà nombre de morts et de malades.
Enfin, le dernier défi majeur est l’intelligence artificielle (IA). Ce qui pose problème n’est pas l’IA en soi, mais la capture de ce qui est un progrès scientifique et technique par les marchés financiers. Dans le domaine de la santé, l’IA doit être un bien commun, accessible à tous et scientifiquement validé, si nous voulons bénéficier de ses bienfaits comme nous le faisons encore des travaux de Thalès, Pythagore et Euclide, qui ont tant contribué à l’égalité humaine et à la démocratie par leur accès universel.
Pour chacun de ces quatre points centraux, il faudra mettre en œuvre une transformation profonde de notre système de santé. Sa cible devra être la pertinence des soins. Un seul principe d’action sera nécessaire : affirmer que la santé n’est pas un marché, en tirer toutes les conséquences pour son financement et accepter d’en discuter, ensemble, tous les enjeux.
Les signataires : Catherine Adamsbaum, radio-pédiatre, membre de l’Académie nationale de médecine et du Groupe collaboratif de réflexions imaginatives pour la santé (G-cris) ; Jacques Belghiti, chirurgien, membre de l’Académie nationale de médecine ; Christian Boitard, immunologue clinique, membre de l’Académie nationale de médecine ; Jacques Caton, chirurgien orthopédique, membre de l’Académie nationale de médecine et du G-cris ; Olivier Claris, pédiatre, membre de l’Académie nationale de médecine et du G-cris ; Arnaud Dellinger, cardiologue, membre du G-cris ; Pierre de Haas, médecin interne, membres du G-cris ; Francis Michot, chirurgien digestif, membre de l’Académie nationale de médecine ; Patrice Queneau, médecin interne, membre de l’Académie nationale de médecine et du G-cris ; Emmanuel Vigneron, professeur d’aménagement du territoire sanitaire, membre de l’Académie nationale de médecine et du G-cris.
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*« La financiarisation du système de soins n’est pas inéluctable »
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Les déficits du système de santé et les défaillances de l’Etat ont favorisé une financiarisation de la santé qui touche aujourd’hui le secteur des soins primaires, alertent trois médecins, François Bourdillon, André Grimaldi et Michka Naiditch, dans une tribune au « Monde ». Une refondation globale du système de santé permettrait d’endiguer ce processus.
Publié le 08 janvier 2024 à 05h45 https://www.lemonde.fr/idees/article/2024/01/08/la-financiarisation-du-systeme-de-soins-n-est-pas-ineluctable_6209610_3232.html
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Lors de son adresse aux Français du 12 mars 2020, Emmanuel Macron déclarait : « Ce que révèle cette pandémie, c’est qu’il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché. » Il concluait : « Les prochaines semaines et les prochains mois nécessiteront des décisions de rupture en ce sens. Je les assumerai. »
L’augmentation des dépenses publiques de santé à l’occasion du Ségur de la santé aurait pu annoncer le retour de l’Etat-providence. Tout porte, hélas, à croire le contraire. En attestent le récent rapport de Sciences Po de juillet 2023 sur la financiarisation de la santé ainsi que les propos d’acteurs du capital-investissement recueillis dans Décideurs magazine en juin 2021 et en septembre 2022.
Les acteurs de la finance connaissent les déficits du système de santé et ses liens avec les défaillances de l’Etat. Arnaud Petit, président d’Edmond de Rothschild Corporate Finance, explique dans Décideurs magazine que, si le capital-investissement a un « véritable engouement » pour le secteur de la santé, il y a plusieurs raisons, la première étant le « désengagement relatif de l’Etat ». D’autres, comme Benoît Poulain, chef des fusions et acquisitions au sein du groupe Elsan, estiment « nécessaire de développer les coopérations médicales territoriales et [de] favoriser la diversification pour, in fine, améliorer la qualité de l’offre de soins ».
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Pour Gilles Bigot et Julie Vern Cesano-Gouffrant, du cabinet Winston & Strawn, les fonds d’investissement ont un rôle moteur pour « moderniser, optimiser et industrialiser le secteur médical ». Et d’ajouter : « La financiarisation de la santé doit être dédiabolisée afin de mettre en lumière ses avantages, qui répondent à un besoin de la population. »
Médecins dépossédés de leurs outils de travail
De fait, la financiarisation, depuis les années 2010, n’a fait qu’accentuer les logiques de concentration et d’industrialisation des structures de soins lancées par les politiques publiques. Sa stratégie a été la même partout : s’efforcer de prendre le contrôle de structures, au besoin en les rachetant cher à leurs propriétaires professionnels, et « rationaliser » les activités pour les rendre plus profitables. L’apport en capital s’accompagne d’une réorganisation du travail par le biais d’une nouvelle gouvernance.
Les médecins devenus des employés ne disposent plus de la maîtrise de leurs outils de travail et ne pèsent plus sur les orientations stratégiques. Les nouvelles structures ainsi rentabilisées peuvent alors être revendues, notamment à des fonds de pension.
Ce mouvement est en voie de consolidation pour les laboratoires de biologie, où six groupes contrôlent plus de 60 % du marché, et pour les cliniques privées, où quatre groupes détiennent plus de la moitié de l’hospitalisation privée. Il est avancé pour les maisons de retraite ; il est en cours chez les dentistes et les radiologues ; il débute dans le secteur des soins primaires.
Lire aussi (2022) : « Il est urgent de débattre sérieusement de l’avenir de l’assurance santé des Français, un sujet éminemment politique »
Il existait pourtant un véritable obstacle à la financiarisation de la santé : le fait que les professionnels soient les seuls à pouvoir diriger des structures de soins, en vertu d’une réglementation spécifique (loi du 13 juillet 1975, article L753-760). Les groupes financiers ont réussi, par un lobbying actif, à faire évoluer le droit européen de propriété (décision de la Cour de justice du 16 décembre 2010), en permettant à des apporteurs de capitaux non soignants de prendre le contrôle de la production de soins.
De ce processus l’Etat et le conseil de l’ordre ont été les complices, volontaires ou involontaires, et l’administration, souvent dépassée par la complexité des montages juridiques, a réagi tardivement ou à contretemps. Le droit comme instrument-clé de la financiarisation de l’économie, comme l’a montré Katharina Pistor dans son ouvrage Le Code du capital (Seuil, 2023), vaut aussi pour la santé.
Comme cette financiarisation est à l’origine de la croissance des inégalités, nul doute que les inégalités de santé, et notamment celles qui sont relatives à l’accès aux soins, vont croître, car le capital n’investit que là où c’est rentable ou rentabilisable. Ces groupes sélectionnent leurs activités, poussent à la multiplication d’actes non pertinents médicalement mais rentables financièrement, obligent les patients à payer un surcoût non remboursé par l’Assurance-maladie, voire dégradent la qualité des soins (cf. le scandale Orpea).
Le capital poursuit sa marche
Abus d’autant plus scandaleux que l’Assurance-maladie rembourse majoritairement les soins. Ce qui conduit à une socialisation des risques et à une privatisation des profits.
Les soins primaires sont sa dernière cible. Jusqu’à présent, les syndicats de médecins libéraux se sont montrés incapables de repenser les pratiques, les rémunérations et l’organisation territoriale de la santé. Le capital tire profit de ce statu quo pour poursuivre sa marche. Si le rachat avorté des centres de santé de la Croix-Rouge par Ramsay constitue un échec, il est d’autres initiatives plus modestes qui avancent à bas bruit, comme Ipso Santé soutenu par Citizen Capital.
Lire aussi : « Le système de financement de la santé risque d’imploser en 2024 en France »
Un groupe d’investisseurs propose à des professionnels de ville, sous réserve de reverser une partie de leurs honoraires, de travailler en équipe en leur offrant de bénéficier d’un système d’information spécifique et de l’appui de gestionnaires leur permettant de dégager du « temps médical ». On a vu ce qu’il advenait de telles « alliances » dans le cas des cliniques privées.
La financiarisation du système de soins n’est pourtant pas inéluctable, mais à la condition que les médecins et les autres professionnels de santé, en lien avec les représentants des usagers-malades, aient la volonté de négocier un nouveau compromis avec l’Assurance-maladie et l’Etat pour proposer une refondation globale du système de santé assurant l’accès de tous, et sur tout le territoire, à des soins de qualité au tarif conventionnel (sans dépassement d’honoraires), appliquant le principe du juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité, et développant la prévention individuelle et collective. Le nouveau Conseil national de la refondation aurait pu en être l’occasion, mais ne semble plus d’actualité.
François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France ; André Grimaldi, professeur émérite CHU Pitié-Salpêtrière ; Michka Naiditch, médecin de santé publique.
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**« La vague néolibérale a conduit à la transformation de l’hôpital public en une structure de production de soins financée à l’activité »
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Anne GervaisHépatologue hospitalièreAndré GrimaldiProfesseur émerite de médecineOlivier MilleronCardiologue hospitalier
Les médecins Anne Gervais, André Grimaldi et Olivier Milleron demandent, dans une tribune au « Monde », la suppression de la « tarification à l’activité » dite « T2A », responsable, selon eux, de la détérioration de l’hôpital public mais aussi privé.
Publié le 28 mars 2024 à 11h00, modifié le 28 mars 2024 à 11h00 Temps de Lecture 4 min.Offrir l’article
Au XXe siècle, l’hôpital public répondait au besoin de soins de la population. Pour les soignants, il était prestigieux d’y travailler, et les médecins qui n’arrivaient pas à y rester se consolaient en allant gagner beaucoup d’argent dans le privé. Notre système de santé était bien classé au niveau international et notre hôpital public était une fierté nationale.
Les progrès des conditions de vie et de la médecine ont permis une augmentation de l’espérance de vie mais ont aussi conduit à une progression des dépenses nécessaires au fonctionnement de notre système de santé. La volonté de limiter ces dépenses, associée à la vague néolibérale, qui a déferlé depuis le début des années 1980, a conduit à la transformation de l’hôpital public en une structure de production de soins financée à l’activité (la « tarification à l’activité » ; T2A), qui a été mise en concurrence avec les structures privées lucratives. L’objectif était d’améliorer l’« efficience » et la « productivité ». Les structures déficitaires seraient obligées de se réformer, de s’améliorer ou de disparaître.
En pratique, les structures déficitaires n’ont eu d’autre choix que de réduire la masse salariale, qui représente environ les deux tiers du budget de l’hôpital, tout en augmentant l’activité : fermeture de lits et développement de l’ambulatoire, sélection des activités et des patients les plus rentables, augmentation du nombre de patients par infirmière alors que la charge de travail croissait, blocage des salaires… Résultat : plus de 100 000 lits fermés, et une augmentation de l’activité hospitalière de 19 % entre 2009 et 2016, avec des effectifs qui n’ont cru que de 2 %.
L’échec de l’hôpital entreprise
Mais l’hôpital a travaillé plus pour gagner moins : pour respecter le budget voté par le Parlement et l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie (Ondam), les tarifs versés à l’hôpital pour la prise en charge des patients ont baissé, de l’ordre de 5 % entre 2009 et 2016.
Par conséquent, malgré ces traitements agressifs, le déficit des hôpitaux n’a pas diminué. En 2019, avant la pandémie de Covid-19, la proportion d’hôpitaux publics en déficit était stable à 58 %. Depuis, la situation des hôpitaux publics n’a fait que se dégrader, conséquence des facteurs aggravants que sont le Covid-19, l’inflation et la baisse d’activité hospitalière due au manque de personnel.
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Les conditions de travail des soignants et la qualité de la prise en charge des patients se sont détériorées. La culture de la rentabilité pousse les services hospitaliers à refuser les patients âgés polypathologiques qui consultent aux urgences pour une pathologie chronique décompensée [dégradation soudaine et importante du fonctionnement d’un organe], car ils sont synonymes de soins lourds et de séjours prolongés, expliquant leur attente indigne sur des brancards.
C’est ce qui avait conduit, un an avant la pandémie, à la mobilisation inédite des collectifs de soignants et d’usagers, Collectif inter-urgences puis Collectif inter-hôpitaux. Le diagnostic a été posé : l’échec de l’hôpital entreprise géré comme une structure de production de soins. Les revendications ont été portées : sortir du couple infernal Ondam-T2A, revenir à un objectif du juste soin au moindre coût pour la collectivité. L’hôpital public doit être financé en fonction des besoins, et non pas des objectifs budgétaires de Bercy.
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La réponse politique fut cinglante. « Notre système de santé ne souffre pas d’abord d’un problème de sous-financement, il pèche par un vrai handicap d’organisation », a dit le président de la République en septembre 2018. Et Agnès Buzyn, qui était ministre de la santé depuis deux ans lorsque la mobilisation des urgences a débuté, renchérissait en 2019 : « Les urgences payent lourdement tous les problèmes d’organisation. »
Doxa managériale
Le statut de l’hôpital public, lui, a été incriminé par la technostructure, chargée de l’organisation de l’hôpital, pour expliquer ses difficultés. La Fédération hospitalière de France (FHF), dont l’objectif affiché est la défense des intérêts de l’hôpital public, défendait dès 2012 l’idée que le statut de l’hôpital public soit « assoupli afin d’allier réactivité et protection des personnels », et « pour permettre une adaptation des établissements publics aux évolutions nécessaires de l’organisation de l’offre sanitaire et médico-sociale ». La FHF était alors présidée par Frédéric Valletoux, l’actuel ministre délégué chargé de la santé.
Mais, si le problème du déficit de l’hôpital public vient non pas de son mode de financement, mais de son organisation et de son statut, comment expliquer l’appel au secours récent de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) ? Nous apprenons que 40 % des cliniques privées à but lucratif sont déficitaires : les tarifs remboursés par la Sécurité sociale ne compenseraient pas le montant de leurs charges. « Plus on travaille, plus on perd de l’argent, c’est un effet ciseaux inacceptable ! », déclarait ainsi dans Le Monde Lamine Garbhi, le président de la FHP. Et d’en appeler à l’Etat pour renflouer ce déficit !
Lire aussi l’entretien | Crise de l’hôpital : « 40 % de nos cliniques se retrouvent en déficit en 2023, c’est du jamais-vu »
Pourtant, les établissements de santé privés à but lucratif n’ont pas les contraintes de la permanence des soins et ont tout loisir de choisir les activités les plus rémunératrices, de faire payer des suppléments pour les chambres seules, les parkings… De plus, si l’on en croit la doxa managériale, ils sont agiles, savent s’adapter et s’organiser, car ils ont un statut privé !
Pourtant, il semble bien que ce ne soit pas le cas. Nous avons donc la preuve par l’absurde de l’inadéquation du système de financement aux besoins de l’hôpital public : si le mode de financement actuel, à l’activité, ne permet pas la rentabilité des structures privées lucratives, comment cela pourrait-il être le cas pour l’hôpital public, qui prend en charge 96 % de patients polytraumatisés, 84 % de l’activité de réanimation, 93 % des grands prématurés et 87 % des hospitalisations après passage aux urgences ?
Ce n’est un problème ni d’organisation ni de statut, et il est plus que temps pour le président de la République de tenir sa promesse faite dès 2017, lorsqu’il était candidat, de supprimer la T2A.
Anne Gervais est hépatologue au centre hospitalier universitaire (CHU) Bichat (Paris) ; André Grimaldi est professeur émérite, diabétologue au CHU Pitié-Salpêtrière (Paris) ; Olivier Milleron est cardiologue au CHU Bichat.
Anne Gervais (Hépatologue hospitalière), André Grimaldi (Professeur émerite de médecine) et Olivier Milleron (Cardiologue hospitalier)
Voir aussi:
« Financiarisation de l’offre de soins » (cliniques et hôpitaux privés-labos de biologie-Centres dentaires et d’Ophtalmologie-Radiologie-Centres de soins primaires-Cabines de consultation…) sept 2024 https://jeansantepolitiqueenvironnement.wordpress.com/wp-admin/post.php?post=53304&action=edit
La recherche du profit est-elle compatible avec l’éthique du soin ?https://environnementsantepolitique.fr/2024/07/17/52014/
https://environnementsantepolitique.fr/2024/05/30/marchandisation-cest-au-tour-de-la-petite-enfance/
