Juin 2012, page 18 Le Monde Diplomatique

D’autres pistes pour la santé publique

Des dépassements d’honoraires qui atteignent des sommets dans certaines régions, un désert médical qui gagne du terrain dans les zones rurales ou les quartiers pauvres… En France, la santé est en péril. M. François Hollande a promis des changements, tout en prônant une « nouvelle rationalisation » des dépenses. Après quarante ans d’érosion continue du système de soins, la ministre Marisol Touraine osera-t-elle la rupture ?

par André Grimaldi, Frédéric Pierru & Laurent Sedel 

Le système de santé français s’est construit sur une tension qui, désormais, le menace. En effet, la Sécurité sociale a permis de mutualiser plus de trois quarts des dépenses de soins grâce aux cotisations, alors que l’offre a toujours comporté une composante privée importante. Le corps médical n’ayant jamais vraiment accepté le principe des assurances sociales, la charte libérale de 1927 a gravé dans le marbre cinq principes fondamentaux : liberté de choix du médecin, respect du secret professionnel, liberté de prescription et d’installation, contrôle des malades par les caisses et des médecins par leurs syndicats, libre entente ou liberté pour le médecin de fixer le montant des honoraires qu’il réclame à son patient. Il fallut attendre 1971 pour que, au terme de conflits homériques, les syndicats de médecins libéraux acceptent d’abandonner le principe de la libre entente sur les honoraires au profit d’une convention nationale signée entre eux et l’assurance-maladie. Les médecins libéraux se considèrent néanmoins davantage comme des artisans indépendants que comme des acteurs du service public de la médecine de proximité. De même, le mouvement mutualiste, après avoir longtemps campé sur ses positions, a accepté dans les années 1950 le rôle qui lui incombe : couvrir le ticket modérateur de 20 % laissé à la charge des assurés sociaux.

En 1980, la Sécurité sociale est à son apogée. Les assurés voient enfin leurs frais pris en charge à hauteur de 80 %, tandis que l’hôpital public bénéficie, depuis les années 1970, d’investissements importants en équipements et en salaires. Il en résulte un formidable essor qui améliore les conditions d’accueil des malades et l’efficacité des traitements.

Ce progrès a cependant un coût : les dépenses augmentent rapidement, au moment même où la France entre dans la crise. Dès la seconde moitié des années 1970, des inspecteurs des finances, en lien avec le cabinet du premier ministre Raymond Barre, avaient élaboré deux scénarios. L’un consistait à instaurer, sur le modèle allemand (déjà !), une contrainte budgétaire pour l’ensemble du système de santé : la progression de l’enveloppe allouée ne devrait pas dépasser le taux de croissance du produit intérieur brut (PIB), de façon à stabiliser la part des dépenses dans la richesse nationale. L’autre scénario, imaginé à la fin des années 1970 par les inspecteurs des finances Simon Nora et Jean-Charles Naouri, suggérait de dérembourser le « petit risque », qui serait couvert par les assurances complémentaires, tandis que l’assurance-maladie obligatoire se concentrerait sur le « gros risque ». Pourtant, des experts signalent qu’un petit risque mal soigné, ou pas du tout, a de fortes chances de devenir un « gros risque » très coûteux. Le père de la Sécurité sociale, Pierre Laroque, juge, lors des Etats généraux de 1987, que ce partage est contraire au principe d’universalité inspirant le système français. Abandonnée, l’option va réapparaître au tournant du siècle… sous couvert de la sauvegarde de l’assurance-maladie.

Patients sous pression 

Dès la fin des années 1980, les gouvernements de gauche puis de droite vont s’employer à imposer une « enveloppe globale », sur le modèle du premier scénario. En 1983, la dotation globale pour les hôpitaux remplace le prix de journée. Avec celui-ci, les établissements avaient économiquement intérêt à retenir le plus longtemps possible les patients afin de multiplier les journées ; avec la dotation globale, ils reçoivent une enveloppe budgétaire fermée et théoriquement contraignante (1) qui les incite à limiter la durée de séjour. De fait, la part des dépenses hospitalières diminue fortement dans les dépenses de soins à compter de la seconde moitié des années 1980. Mais ce succès reste partiel, car les composantes privées — cliniques, médecine libérale — opposent une résistance farouche à ce qu’elles dénoncent comme relevant d’une « maîtrise comptable ». Les syndicats de médecins libéraux les plus virulents refusent toute contrainte budgétaire a priori. C’est aussi vrai dans le secteur hospitalier, où maires, praticiens et syndicats s’efforcent d’atténuer la rigueur affichée des dotations globales.

Tous entrent en guerre contre le plan Juppé de 1995, qui crée l’Objectif national des dépenses d’assurance-maladie (Ondam), voté dans le cadre du nouveau projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Il s’agit de faire reposer la maîtrise des dépenses sur les médecins, et non sur les seuls patients. Le courroux se manifestera d’abord dans les urnes, lors des élections législatives de 1997, ce qui contribuera à faire gagner la gauche. Puis les syndicats entameront une bataille juridique et obtiendront l’annulation de tous les dispositifs collectifs et individuels de sanction en cas de dépassement de l’Ondam. Celui-ci devient un simple curseur politique censé indiquer le degré de détermination gouvernementale à maîtriser les dépenses. Il sera toujours dépassé (sauf en 1997), et le gouvernement de la gauche plurielle garantira une partie importante des recettes de l’assurance-maladie par l’impôt, en créant la contribution sociale généralisée (CSG).

Cet échec amènera le tournant néolibéral de la politique de santé. La droite, qui revient au pouvoir en 2002, a promis aux médecins qu’il « n’y aurait plus de trahison (2) ». Désormais, seuls les assurés sociaux supporteront le fardeau de la « maîtrise » des dépenses de santé, au nom de leur nécessaire « responsabilisation » et de la lutte contre les « abus » et les fraudes. En revanche, celles liées aux prélèvement sociaux — dont les montants se situeraient entre 13,5 et 15,8 milliards d’euros par an, selon l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (3) — ou aux bénéfices annuels à deux chiffres de l’industrie pharmaceutique ne seront guère mis en cause.

Le tout nouveau Mouvement des entreprises de France (Medef), ancien Conseil national du patronat français (CNPF), désormais dominé par son aile bancaire et assurantielle, pousse dans cette direction : les 171 milliards d’euros de l’assurance-maladie aiguisent les appétits. MM. Claude Bébéar, Denis Kessler et François Ewald rivalisent d’ingéniosité pour élaborer des projets dans lesquels les assureurs, et plus généralement les complémentaires, disposeraient d’une place accrue. Ils sont bientôt rejoints par d’anciens socialistes, tel M. Gilles Johanet, qui, après avoir officié dans plusieurs cabinets ministériels, s’est recasé chez AGF (devenu Allianz) et propose en 2006 une assurance-maladie complémentaire très haut de gamme pour « cadres de haut niveau » — une « Sécu pour les riches ». Ils obtiennent gain de cause avec la réforme de l’assurance-maladie de 2004. Celle-ci les associe officiellement à la gestion du régime général, au même titre que les partenaires sociaux, qui ne rendent plus qu’un avis consultatif sur les décisions du directeur général.

En effet, le véritable patron est désormais le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance-maladie, un haut fonctionnaire nommé en conseil des ministres. On redécouvre les « vertus » du projet Nora-Naouri : de franchises en hausse de forfaits en passant par les vagues de déremboursements, le taux de prise en charge des soins courants tombe à 50 % en 2011 (4). Les assureurs, les instituts de prévoyance et les mutuelles — contraintes de s’aligner sur les compagnies privées en raison du démantèlement du code de la mutualité sous la houlette de l’Union européenne — sont appelés à couvrir le « petit risque », c’est-à-dire les soins hors hospitalisation et hors affections de longue durée (ALD).

Dans le même temps, ce que l’on peut appeler l’« Etat sanitaire » se renforce. Hier nain administratif et politique, il connaît, au niveau national, un afflux exceptionnel de moyens matériels et humains comme de capacités d’expertise. La maîtrise des dépenses ainsi que la multiplication des scandales de santé publique à partir de l’affaire du sang contaminé (1991) conduisent les responsables politiques à se doter d’une administration plus étoffée. Lorsque survient l’épidémie de sida-VIH, au début des années 1980, seules deux personnes s’occupent, dans un bureau de la direction générale de la santé, des maladies infectieuses ou transmissibles que les médecins et biologistes signalent à l’administration de la santé (maladies à déclaration obligatoire) ; en 2007, la surveillance épidémiologique de la population est assurée par l’Institut de veille sanitaire (INVS), qui emploie près de trois cent quatre-vingts personnes (5). Les maigres services déconcentrés de l’Etat (partie « santé » des directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales, agences régionales de l’hospitalisation) et les services régionaux de l’assurance-maladie sont fusionnés, en 2010, au sein des agences régionales de santé (ARS). De nouveaux instruments d’action publique sont déployés, comme la « contractualisation » en cascade : tous les échelons de l’administration sanitaire sont liés les uns aux autres par des contrats pluriannuels qui déclinent les objectifs et les moyens alloués, dessinant ainsi une chaîne hiérarchique très « nouvelle gestion publique ». Bref, l’Etat sanitaire n’a jamais été aussi fort, au moins au niveau national (6). Est-ce à dire que l’on assiste à une dynamique inverse à celle qui démantèle l’Etat social d’après-guerre (7) ?

En se renforçant, l’Etat sanitaire, conformément aux préceptes du « nouveau management public » désormais en vogue dans tous les pays développés, a changé de nature. Le lancement de la révision générale des politiques publiques, en 2007, dans le sillage de l’élection de M. Nicolas Sarkozy, a consacré la dynamique enclenchée par la loi organique relative aux lois de finances (LOLF), laquelle, votée en 2001, sous le gouvernement de M. Lionel Jospin, réforme la gestion des finances publiques. En matière de financement et d’offre de soins, l’Etat délègue à des opérateurs publics et privés en concurrence des missions relevant traditionnellement du service public. Nous sommes entrés dans l’ère de l’« Etat-providence délégué » (delegated welfare state), mécanisme bien connu aux Etats-Unis : il s’agit de « transférer la gestion des fonds publics destinés aux prestations sociales à des acteurs non étatiques. Plutôt que de mettre en place des agences et des administrations publiques pour atteindre un certain nombre d’objectifs, comme la distribution de prestations sociales ou la fourniture de services publics, les objectifs collectifs sont atteints au moyen d’entités privées qui peuvent être aussi bien à but lucratif que non lucratif (8) ».

La coalition libérale qui avait combattu, en 1945-1950, l’édification de la Sécurité sociale prend sa revanche. Les assurances-maladie complémentaires lorgnent sur la prise en charge du « petit risque », rentable. Engagée dans une révolution conservatrice, la médecine libérale souhaite en revenir à l’application intégrale des principes de 1927, notamment la liberté de fixer les honoraires ; les chaînes de cliniques ont même récemment proposé de gérer les hôpitaux publics déficitaires (9). La pratique des dépassements se banalise et leurs montants explosent.

Vers une prise en charge à 100% 

En 2009, la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) pulvérise, en le rétrécissant, le service public hospitalier en une liste très limitative de quatorze missions qui peuvent être allouées discrétionnairement aux établissements publics et privés, tandis que la tarification à l’activité et la convergence des tarifs public-privé font plonger dans le rouge les comptes des établissements publics, justifiant ainsi les suppressions de postes. De plus, les coûts politiques de la réorganisation de la médecine de ville (négociation des tarifs, conventionnement sélectif des médecins selon des critères de « performance » et de « qualité », etc.), face à des syndicats médicaux sourcilleux, sont peu à peu transférés aux assurances complémentaires, qui la financent de plus en plus. C’est à l’assuré social, sommé de devenir un consommateur avisé, de faire le bon choix en matière de contrats d’assurance ou de structures hospitalières, ou à l’individu, promu « gestionnaire de son capital santé », d’adopter des comportements « sains ».

Surtout, les réformes induisent un rationnement individualisé des soins, qui devient politiquement invisible parce qu’il est assuré au quotidien par des pratiques médicales enserrées dans un carcan de contraintes budgétaires, de protocoles et de normes (10). Autrement dit, l’« Etat-providence délégué » permet un grand transfert de risques vers les médecins, sommés de rationner les soins, et vers les patients-consommateurs, rendus responsables de leur sort. La stratégie de la délégation vise également à montrer aux « marchés » et aux institutions européennes la détermination du gouvernement à limiter les dépenses publiques de santé, espérant ainsi sauvegarder le sacro-saint triple A. En vain.

Pour refermer cette parenthèse néolibérale, il faudrait mettre fin à la dilution des quatre services publics-clés de la santé : Sécurité sociale, médecine de proximité, hôpital et, enfin, sécurité sanitaire et prévention collective. Il est nécessaire de revenir à un taux de remboursement de 80 % des dépenses de soins par la Sécurité sociale. On peut même, à terme, envisager la suppression complète des assurances-maladie complémentaires, avec un taux de prise en charge publique de 100 %. A condition toutefois de mieux rémunérer les actes en fonction de leur pertinence, de leur utilité et de leur qualité, ce qui est loin d’être la règle, et de revoir le périmètre des soins et actes couverts selon le principe de l’évaluation coût-utilité.

La Sécurité sociale, c’est-à-dire l’argent des assurés sociaux, n’a pas vocation à étoffer les revenus et les profits des professionnels et de l’industrie sans contrepartie pour la santé de la population. Quitte à s’inspirer du « modèle allemand », autant regarder ce qui marche : le régime local d’Alsace-Moselle, calqué sur l’assurance-maladie allemande, rembourse mieux que le régime général, pour un coût légèrement supérieur, et dégage même un excédent financier…

André Grimaldi

Professeur de diabétologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, auteur de L’Hôpital malade de la rentabilité, Fayard, Paris, 2009.

Frédéric Pierru

Politiste et sociologue, chargé de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS – Ceraps – Lille-II), coauteur de L’Hôpital en réanimation, Editions du Croquant, Bellecombe-en-Bauges, 2011.

Laurent Sedel

*Pour « une renationalisation et une recentralisation de l’assurance-maladie »

Tribune

Charles Dennery

Normalien, doctorant à la London School of Economics and Political Science

il faut unifier tous les caisses d’assurance-maladie et les financer uniquement par la CSG et/ou l’impôt. Il faut supprimer ou taxer les assurances complémentaires pour que les mutuelles se recentrent sur l’assurance supplémentaire, explique l’économiste Charles Dennery.

Publié le 20 décembre 2016 à 10h57, modifié le 05 janvier 2017 à 16h52  https://www.lemonde.fr/idees/article/2016/12/20/pour-une-renationalisation-et-une-recentralisation-de-l-assurance-maladie_5051650_3232.html#AIzqiF5IximwjhY2.99

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Par Charles Dennery, normalien, doctorant à la London School of Economics and Political Science

En suggérant le déremboursement des petits bobos par la Sécurité sociale, M. Fillon a suscité une intense bronca. Laisser les petits bobos à la charge du patient, c’est courir le risque qu’il ne se soigne pas et que cela s’aggrave. Laisser les petites dépenses à des mutuelles obligatoires – et se concentrer sur les grosses dépenses –, c’est privatiser les profits (le bon risque) et socialiser les pertes (le mauvais risque).

Et pourtant, même si la santé française ne marche pas si mal, il y a quelques incongruités majeures qui mériteraient d’être corrigées. En termes d’équité, d’efficacité et de responsabilité, le système est loin d’être idéal. Il ne ressemble plus à sa forme originale qui date de la Libération. Mais il n’est pas non plus adapté aux défis contemporains de la santé, alors que l’on constate une surconsommation de soins en France.

Déresponsabilisation

L’assurance-maladie n’a plus rien à voir avec sa forme originale. Au départ, le remboursement était partiel, et le patient devait avancer les frais (sauf à l’hôpital). Le remboursement partiel, a posteriori, était une façon de responsabiliser le patient. Avec la carte Vitale et le tiers payant, il n’y a plus rien à payer ni à avancer si l’on a une mutuelle, sauf la participation de 1 euro (qui ne concerne pas tout le monde).

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Quand un même soin est remboursé par la caisse et la mutuelle, cela double les coûts administratifs, et la double assurance a des effets pervers. Avec une complémentaire, la franchise ne responsabilise plus, donc on consomme davantage de soins, aux dépens de l’assurance-maladie. Sauf pour la santé, la double assurance est normalement interdite, pour que l’assuré continue à payer la franchise.

On comprend bien que quand un soin coûte 1 euro, c’est-à-dire moins qu’un pain au chocolat, cela n’incite pas à modérer sa consommation. L’assurance-maladie fonctionne comme une piscine municipale qui chercherait à maximiser sa fréquentation. Le régime de base, c’est une entrée à tarif subventionné. La mutuelle, c’est l’abonnement annuel, pour y aller aussi souvent que l’on souhaite, gratuitement.

Supprimer les complémentaires ?

L’assurance-maladie régule peu les complémentaires, qui financent le mutualisme et le paritarisme. Déléguer toujours plus de soins aux mutuelles, tout en les rendant obligatoires pour les salariés, c’est taxer indirectement les entreprises. Le record de l’absurde bureaucratique étant de dérembourser d’un côté pour ensuite subventionner via l’Aide à la complémentaire santé (ACS) : une privatisation absurde.

François Fillon multiplie les assurances sur la Sécurité sociale

Les complémentaires santé n’existent pas hors de France, et le privé se concentre alors sur les assurances supplémentaires, c’est-à-dire les soins que l’assurance-maladie ne rembourse pas ou peu (sports dangereux, dépassements d’honoraire, soins de « confort », chambre individuelle à l’hôpital, etc.). Les soins de base sont remboursés par une seule caisse, et le patient doit payer ses franchises.

Si l’on supprime les complémentaires santé on pourrait en échange augmenter le remboursement de base, comme en Allemagne où il est de 80 % à 90 %. L’assurance-maladie pourrait même avancer les frais, et être remboursée après par un modeste prélèvement sur les revenus, en même temps que l’impôt à la source. Cela se rapprocherait du bouclier sanitaire suisse ou allemand prôné par certains.

La gratuité totale est une bombe politique

Originellement, l’assurance-maladie concernait principalement les salariés, grâce aux charges sociales. La coexistence de plusieurs caisses publiques (salariés, étudiants, indépendants), engendre paperasse et tracasseries lors des changements de régime, et limite les gains d’échelle. Une caisse unique, sans les partenaires sociaux, financée par la CSG et/ou par l’impôt, serait une simplification bienvenue.

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La gratuité totale pour les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une bombe politique. Ils ne paient pas l’euro forfaitaire, et on n’ose pas leur faire payer de suppléments lorsqu’ils consultent hors du parcours de soins. C’est comme aller au restaurant avec uniquement un ticket restaurant, et commander davantage, en sachant ne pas pouvoir payer ; en droit français c’est le délit de grivèlerie.

Quand bien même les abus seraient minoritaires, quelques anecdotes suffisent pour nourrir le ressentiment de ceux qui payent des cotisations, respectent les règles, et sont moins bien remboursés. Puisqu’il est délicat d’appliquer des majorations aux bénéficiaires de la CMU-C qui consultent hors du parcours de soins, ne faudrait-il pas tout simplement le leur interdire, sous peine de sanctions ?

Davantage de contrôles

Pour résumer, il faut unifier définitivement toutes les caisses d’assurance-maladie, et les financer uniquement par la CSG et/ou l’impôt, plutôt que par des cotisations. Il faut supprimer ou taxer les assurances complémentaires, pour que les mutuelles se recentrent sur l’assurance supplémentaire. Enfin, le respect du parcours de soins, notamment pour la CMU-C, passe par davantage de contrôles.

Une telle approche, loin d’être une privatisation, serait en fait une renationalisation et une recentralisation de l’assurance-maladie, sans les complémentaires santé ni les partenaires sociaux. L’Etat aurait alors une plus grande latitude pour piloter la politique de santé et maîtriser les dépenses, à la fois par les prix de chaque soin (les remboursements) et les quantités (le parcours de soin).

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Charles Dennery (Normalien, doctorant à la London School of Economics and Political Science)

**Pour « une complémentaire santé universelle »

Tribune

Daniel Benamouzig, sociologue (CNRS-Sciences -Po)

Plutôt que la privatisation de l’Assurance-maladie un moment projetée par François Fillon, la solution passe par une régulation du maquis des régimes complémentaires, expliquent Daniel Benamouzig, Florence Jusot et Erwann Paul.

Publié le 03 janvier 2017 à 14h42, modifié le 05 janvier 2017 à 16h54  https://www.lemonde.fr/idees/article/2017/01/03/pour-une-complementaire-sante-universelle_5057071_3232.html

 Temps de Lecture 4 min.

Par Daniel Benamouzig (sociologue), Florence Jusot (économiste) et Erwann Paul (directeur d’hôpital)

L’Assurance-maladie s’est invitée dans le débat prési­dentiel. François Fillon a présenté un projet ambigu, associant un discours rassurant sur la solidarité au basculement du remboursement vers les complémen­taires. Tout en entérinant la place ­centrale des maladies graves et chro­niques, qui représentent 70 % des remboursements, ce projet rompt des équilibres historiques.

Il ouvre aussi un débat sur l’Assurance-maladie, au point de rendre sa libéralisation inacceptable, aux yeux même de François Fillon ! Comment, dès lors, rationaliser un système souvent opaque en res­pectant une exigence de solidarité ? Nous proposons une assurance ­complémentaire santé universelle.

Un système plus restrictif que le système américain

Pour « désétatiser » le système de santé, François Fillon veut clarifier le rôle de la Sécurité sociale et des complémentaires. Il s’agirait de concentrer les remboursements sur « les affections graves et de longue durée », en laissant aux complémentaires un « panier de biens individuels ». Offrir de meilleurs remboursements aux patients en « affections longue durée » (ALD) ou hospitalisés est une nécessité, leurs restes à charge restant de l’ordre de 750 euros par an en moyenne. Mais l’accent mis sur les situations les plus lourdes pose question.

Concentrer les remboursements sur certains risques exige de définir les populations et les prestations éligibles. Si l’Assurance-maladie se concentrait sur les patients en ALD, cela limiterait les remboursements à 17 % de la population, les plus pauvres bénéficiant d’aides particulières. Un tel système serait plus restrictif que le système américain ! Quant aux hos­pitalisations, elles concernent 13 % de la population. De tels resserrements constitueraient un changement de philosophie.

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Les réformes envisagées peuvent avoir des effets catastrophiques. A l’échelle individuelle, elles exposent des malades mal couverts à des dépenses exorbitantes, en accroissant les renoncements aux soins pour raisons financières, déjà signalés pour 26 % de la population. Pour améliorer la prise en charge des patients, les médecins chercheront à les faire reconnaître en ALD, non sans effet financier. Les patients s’orienteront aussi vers les hôpitaux, mieux pris en charge, alors qu’il faudrait les désengorger.

Pour les complémentaires aussi, ces évolutions sont aventureuses : elles ne seront pas toujours gagnantes. S’il est commode d’assurer une population déjà bien couverte par la Sécurité sociale, les choses se corsent lorsqu’elle se désengage. Pour rester viables, les complémentaires devront segmenter davantage les risques, avec de nouveaux effets inégalitaires. Certaines complémentaires mettront la clé sous la porte face à des risques devenus impossibles à assurer.

La reculade de François Fillon

Last but not least, une partie des Français contribuant à l’Assurance-maladie n’en bénéficierait plus, et devrait payer une seconde fois à titre privé. La remise en cause de la Sécurité sociale aurait des conséquences imprévisibles sur la cohésion nationale. Ces effets appelleraient sans doute une réaction de l’Etat, dont la reculade de François Fillon donne quelque idée. A échéance raisonnable, la privatisation de l’Assurance-maladie est si risquée… qu’elle n’a probablement pas d’avenir.

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En fait, le projet initial de François Fillon va à l’inverse d’une trajectoire de consolidation de l’Assurance-maladie. D’ores et déjà, l’Etat encadre les complémentaires, y compris privées, et, pour de nombreux Français, la complémentaire ne relève plus de choix privés. Ces dernières années, les dispositifs garantis par les pouvoirs publics se sont multipliés, non sans créer un certain désordre.

Alsaciens et Mosellans disposent depuis longtemps d’une complé­mentaire gérée par la Sécurité sociale. Les plus modestes bénéficient depuis 1999 d’une couverture-maladie universelle complémentaire (CMU-C) et d’aides à la complémentaire santé (ACS). Défaillants, les régimes complémentaires étudiants ont été intégrés à la Sécurité sociale. Depuis 2016, tous les salariés bénéficient d’une complémentaire dont les garanties minimales sont définies par décret.

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Le projet Fillon prévoit lui-même un nouveau dispositif : « Les moins favorisés ne pouvant accéder à l’assurance privée bénéficieront d’un régime spécial de couverture accrue », précisait son projet. Par taches d’huile, une large partie de la population bénéficie donc de dispositifs financés, administrés ou régulés par l’Etat. L’enjeu n’est donc pas de les multiplier, au risque de créer plus d’inégalités, de charges et d’incohérences. L’urgence est plutôt de rationaliser ce « patch­work » de complémentaires.

Garanties et tarifs homogènes

Deux options sont sur la table. Radicale, la première vise à basculer les complémentaires dans une grande Sécu. Parfois préconisée pour sa simplicité, cette option permettrait de rationaliser un secteur qui l’est bien peu. Vigilantes, les complémentaires s’y opposent, car ce scénario signe leur disparition et solde cent cinquante ans d’histoire sociale.

Une seconde option vise à garantir à chacun une complémentaire santé universelle. Ses garanties et ses tarifs seraient homogènes. Les soins remboursés seraient clairement définis. Rejoignant le dispositif, les complémentaires seraient libérées d’une ­concurrence aux effets inégalitaires. Elles pourraient voir leurs missions évoluer — comme elles y aspirent — vers l’organisation des soins, sans risque de sélection par les prix. Le financement du dispositif serait proportionnel aux revenus, pour assurer un haut niveau de redistribution. Le régulateur disposerait d’un levier sur les dépenses obligatoires et complémentaires.

En réaction aux critiques, François Fillon envisage d’ailleurs la création d’une agence de régulation des assurances obligatoires et complémentaires, ainsi qu’une couverture « plus homogène ». Une complémentaire santé universelle moderniserait l’Assurance-maladie tout en respectant sa tradition solidaire. Encore un effort, Monsieur Fillon !

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Daniel Benamouzig, sociologue (CNRS-Sciences -Po)

« Créons une assurance-maladie universelle »

La Sécurité sociale dépense 6 milliards d’euros par an en frais de gestion, autant que l’ensemble des mutuelles. Leur rassemblement permettrait de faire des économies substantielles, avancent Martin Hirsch et Didier Tabuteau.

LE MONDE | 14.01.2017 à 06h33 • Mis à jour le 14.01.2017 à 07h11 |

http://abonnes.lemonde.fr/idees/article/2017/01/14/creons-une-assurance-maladie-universelle_5062590_3232.html

Par Martin Hirsch (Directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris et ancien membre du gouvernement de François Fillon (s’exprime ici à titre personnel)

Par Martin Hirsch, directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, et Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences Po

La santé va-t-elle enfin trouver en France une place dans les débats électoraux ?

L’assurance-maladie en est en effet absente depuis 1988, année où le plan Séguin de réforme du régime des affections de longue durée (ALD) avait été un thème-clé de la campagne présidentielle. Quant à la santé publique, elle n’y entra par effraction qu’en 2002 grâce à l’astuce d’un professeur de santé publique, Claude Got, qui demanda à chaque candidat : « Allez-vous ou non appliquer une amnistie sur les délits routiers ? » Il en résulta l’abandon, par le président élu, de cette tradition républicaine mortifère et l’adoption d’un plan de prévention de la sécurité routière. Le nombre de morts par an chuta de plus de 8 000 en 2000 à moins de 4 000 dix ans plus tard.

Cette fois, la santé revient par le biais d’une distinction qui était passée de mode depuis les années 1980, celle du « petit risque » et du « gros risque », dont l’illustration par le rhume a suffi à décrédibiliser le principe.

Pour contribuer à ce débat, essayons de procéder comme les médecins. D’abord un diagnostic, ensuite un pronostic, enfin un traitement ! Pour le diagnostic, le plus simple est de se comparer aux autres. En 2014, la dépense courante de santé de la France était, dans les statistiques de l’OCDE, de 11,1 % de sa richesse nationale, soit moins que la Suisse et le Japon et à un niveau comparable à celui de l’Allemagne, de la Suède ou des Pays-Bas.

On trouve bien au-dessus les Etats-Unis, dont l’atypisme est bien connu, et, au-dessous, le Royaume-Uni, qui manque tant de moyens pour le système de santé que les promoteurs du Brexit ont eu comme argument de campagne qu’ils réinjecteraient l’argent économisé sur l’Union européenne dans le National Health Service !

Relever les défis de demain

Les Français en ont-ils pour leur argent ? Difficile de répondre simplement. L’espérance de vie en France est élevée, mais outre qu’elle ne dépend pas seulement du système de santé, elle révèle de profondes inégalités sociales. Les soins dispensés sont d’une qualité reconnue mais l’accès aux soins souffre de fortes disparités territoriales et la prévention reste à la traîne. L’accès aux innovations reste globalement bon, même si les coûts démesurés de certains nouveaux traitements le menacent. Les Français sont satisfaits de leur système de santé, d’après les enquêtes. Bref, les indices convergent pour considérer que les performances de notre système de santé sont parmi les meilleures. La santé ne se trouve donc pas dans la même situation que l’éducation, où les comparaisons sont moins favorables pour la France.

« UN SYSTÈME DE SANTÉ DOIT CONSTAMMENT ÉVOLUER POUR RESTER PERFORMANT ET ÉGALITAIRE »

Est-ce à dire qu’il ne faut rien changer ?

A l’évidence, non. On en vient au pronostic. Un système de santé doit constamment évoluer pour rester performant et égalitaire. L’avenir, ce sont des maladies chroniques, de plus en plus fréquentes, dans une population vieillissante, les défis renouvelés de la prévention, notamment des risques environnementaux, les progrès des technologies de l’information, qui vont révolutionner les pratiques et les organisations. Sans oublier les menaces d’accentuation des inégalités sociales et territoriales.

Si rien n’est fait, notre système risque de ne pas résister aux tensions contradictoires entre les réalités épidémiologiques et technologiques, les contraintes financières et les aspirations des professionnels comme les besoins des malades.

Mais il faut faire de la prévention une composante à part entière du système de santé, pour articuler une démocratie sanitaire en construction et une démocratie sociale en refondation, pour adapter le service public hospitalier, pour redessiner une médecine de ville coordonnées b  avec les activités hospitalières dans un continuum d’accompagnement des malades. Mais pour faire tout cela, il faut rationaliser le financement du système et l’emploi de ses ressources.

Une réforme majeure peut être faite, à contre-courant de la pensée dominante, permettant à la fois d’améliorer la protection des Français et de réduire les dépenses : étendre l’assurance- maladie à l’ensemble des dépenses de santé, en incluant dans la Sécurité sociale la couverture complémentaire, aujourd’hui essentiellement assurée par les mutuelles et les assurances. Il s’agit ni plus ni moins d’étendre à l’ensemble de la France, en le complétant, ce qui existe déjà en Alsace-Moselle. Une assurance-maladie vraiment universelle, ce n’est pas une utopie, ce n’est pas un rêve coûteux, c’est une source d’économies et d’amélioration. 

Expliquons-nous.

Un système complexe et inique

Notre système comporte deux étages. Le premier, c’est l’Assurance-maladie, la « Sécu », qui couvre aujourd’hui environ 77 % des dépenses de soins. Elle prend en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, les affections de longue durée (ALD), une grande partie des soins hospitaliers et certaines catégories de malades (accidents du travail…). Elle couvre beaucoup moins les dépenses de médecine de ville (hors ALD), où le taux de remboursement est inférieur 50 % !

Pendant les premières décennies de l’Assurance-maladie, la majorité de la population n’avait pas accès au deuxième étage, la protection complémentaire, qui, aujourd’hui, couvre 95 % de la population et finance près de 14 % des dépenses de soins. Cet étage est récemment devenu obligatoire pour les salariés. Un tel système avec un seul payeur au premier étage et un deuxième étage morcelé entre plus de 500 organismes complémentaires est source de complexité, de coût et d’iniquité.

Source de complexité, on l’a vu, avec la polémique sur le tiers payant, où les médecins se sont rebiffés contre l’idée qu’ils iraient se faire payer auprès de chacun des organismes complémentaires de leurs patients. On comprend leur inquiétude quand on voit, à l’hôpital, les ressources qu’il faut consacrer pour vérifier les droits complémentaires des patients. Un même dossier est traité deux fois, une fois par la Sécu, l’autre fois par la mutuelle du patient. Ce sont des centaines de millions d’opérations administratives ainsi faites en double.

Cette complexité a un coût faramineux. L’analyse faite par un rapport de 2013 est édifiante. L’Assurance-maladie, pour rembourser 150 milliards par an, dépense 6,5 milliards en gestion (4 % de ses coûts). Les assurances complémentaires dépensent également 6 milliards de frais de gestion pour couvrir 32 milliards de dépenses maladie (19 % !), avec une variabilité forte selon les organismes.

La fusion de ces deux étages permettrait de diviser par deux les frais de gestion de l’ensemble de l’Assurance-maladie, et donc d’économiser environ 6 milliards d’euros par an, sans affaiblir la protection d’aucun assuré et, au contraire, en améliorant l’accès aux soins. Et encore, ces 6 milliards ne sont que les gains directs, les économies induites étant encore supérieures. A l’AP-HP, les dépenses administratives et les difficultés de recouvrement induites par cette complexité sont loin d’être négligeables.

Simplifications en chaîne

Cette nouvelle assurance-maladie, véritable « Sécurité sociale intégrale », entraînerait des simplifications en chaîne : plus besoin du système particulier de la CMU complémentaire ni d’aide à l’acquisition d’une complémentaire, plus besoin de prévoir la couverture à 100 % des ALD. Il y aurait, dans le système de santé, plus de moyens à consacrer aux soins et moins aux procédures administratives.

Cette réforme, qui serait un bel hommage aux créateurs de la Sécurité sociale, s’oppose, il est vrai, à l’idée selon laquelle il convient de modérer les dépenses de santé en laissant une part à la charge de l’assuré. Cette idée, qui a justifié la création de « tickets modérateurs », n’a jamais fait la preuve de son efficacité. Bien au contraire. Le ticket modérateur a un effet dissuasif sur les soins courants, entraînant des déports sur les soins plus lourds. En outre, l’existence d’une couverture complémentaire rend inopérante ou inéquitable, c’est selon, cette « force de dissuasion ».

La « responsabilisation » de l’assuré trouverait plus logiquement à s’appliquer pour enrayer une tendance, constatée en ville comme à l’hôpital, à la multiplication de rendez-vous pour une consultation ou même une hospitalisation de jour, auxquels l’assuré ne se rend pas. Cela désorganise les soins, suscite à juste titre l’ire des professionnels et pénalise les autres patients. Il ne serait pas choquant de prélever quelques euros chaque fois qu’un patient, sans s’être décommandé, n’honore pas un rendez-vous. Cela serait un vrai acte de responsabilisation au profit de la collectivité et un signe de reconnaissance à l’égard des professionnels.

Deux problèmes à régler

La création d’une assurance-maladie intégrale suppose de savoir régler deux problèmes. D’abord, celui des dépassements d’honoraires, aujourd’hui couverts en grande partie par les assurances complémentaires et qui n’auraient pas vocation à l’être par le nouveau régime. Le problème est délicat ; il n’est pas insurmontable. Les dépassements pourraient être progressivement réduits en revalorisant la rémunération des professionnels dont les tarifs sont actuellement sous-cotés. En dehors des soins dentaires, les dépassements d’honoraires représentent environ 1,5 % des dépenses de soins, soit environ 2,2 milliards d’euros. Il serait paradoxal qu’une réforme de cette ampleur achoppe sur ce seul point.

Le deuxième est le devenir des mutuelles. Si la réforme se fait sur une période d’environ cinq ans, il est possible d’intégrer une partie de leurs personnels dans les équipes de l’Assurance-maladie, qui connaîtront d’importants départs à la retraite dans les cinq ans. Il est aussi envisageable de favoriser la reconversion des mutuelles en opérateurs de soins. Mais, là aussi, l’avenir de l’ensemble du système de santé ne peut être conditionné par le devenir des organismes d’assurance complémentaire, aussi respectables soient-ils.

On le voit, c’est une réforme importante qui peut rencontrer des résistances. C’est également un sujet qui concerne chaque Français. C’est pourquoi il ne serait pas illégitime de la réaliser par référendum. La loi qui serait soumise au peuple français pourrait prévoir une période de transition de quatre ou cinq ans pendant laquelle chaque assuré social pourrait choisir, moyennant une sur-cotisation, une complémentaire publique gérée par la Sécurité sociale, comme c’est actuellement le cas pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire, ou garder une assurance complémentaire privée, à laquelle il serait fait obligation d’afficher le montant de ses frais de gestion.

« UNE TELLE RÉFORME ÉCARTERAIT TOUT RISQUE DE REMISE EN CAUSE OU DE GRIGNOTAGE DE NOTRE SYSTÈME DE SOLIDARITÉ FACE À LA MALADIE »

Une telle réforme, qui parachèverait la protection universelle maladie avancée trop méconnue de 2016, ne doit bien sûr pas occulter les autres évolutions souhaitables pour notre système de santé. Elle les rendrait en revanche plus faciles, car elle écarterait tout risque de remise en cause ou de grignotage de notre système de solidarité face à la maladie. Elle permettrait de réinjecter à terme des milliards d’euros, actuellement prélevés sous la forme de cotisations d’assurance complémentaire pour supporter des frais de gestion et de marketing, dans le financement de médecins, d’infirmiers, d’hôpitaux.

Martin Hirsch (Directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris et ancien membre du gouvernement de François Fillon (s’exprime ici à titre personnel))

L’assurance-maladie universelle en questions

le Monde Diplomatique Avril 2017, pages 18 et 19

2 traductions

France : paysage avant la bataille électorale

Parmi les plus performants du monde, le système français de santé n’arrive pourtant plus à compenser les inégalités. La Sécurité sociale a vu son rôle marginalisé au profit des complémentaires, dont les coûts de gestion et de publicité explosent. Et si on en revenait au « tout-Sécu » ?

par Martine Bulard 

L’assurance-maladie universelle en questions

 

Théo Haggaï – de la série « Cailloux »

http://theo-haggai.tumblr.com/

Dans le système de santé français actuel, le remboursement des soins implique deux acteurs : la Sécurité sociale et les complémentaires santé, dont le poids s’accroît. Certes, la ministre de la santé Marisol Touraine estime que « la prise en charge par la Sécurité sociale a augmenté continûment depuis 2012, [puisqu’elle] atteint 78 % (1) ». Les malades sont en effet remboursés à 100 % (dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale) pour les affections de longue durée, dont le nombre ne cesse de grandir, et à 90 % pour les soins hospitaliers. Mais, pour les dépenses courantes, telles que les visites chez le médecin traitant ou chez un spécialiste, qui sont le lot ordinaire des Français, on tombe au-dessous de la moitié. Les mutuelles et les compagnies d’assurances compensent plus ou moins bien, en fonction du type de contrat. Il reste 8,5 % des frais en moyenne (le double pour les médicaments) à la charge des patients.

Candidat de droite (Les Républicains) à l’élection présidentielle, M. François Fillon, a suggéré que la Sécurité sociale se contente de rembourser les gros risques et de prendre en charge les Français les plus pauvres. Le socialiste Benoît Hamon veut étendre le champ des mutuelles. MM. Jean-Luc Mélenchon (La France insoumise) et Philippe Poutou (Nouveau Parti anticapitaliste, NPA) proposent, eux, d’intégrer les mutuelles dans la Sécurité sociale et de tout rembourser à 100 %. Dans une tribune publiée par Le Monde (2), M. Martin Hirsch, directeur général de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), et M. Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé à Sciences Po, ont eux aussi avancé cette solution (lire sur notre site : « La Sécurité sociale, une assistance ou un droit ? »).

Si le président de la Fédération nationale de la mutualité française, M. Thierry Beaudet, a trouvé que l’idée de M. Fillon avait « le mérite de nous inviter à réfléchir », il a rejeté d’emblée celle d’une Sécurité sociale à guichet unique. À l’en croire, c’est « infaisable et insoutenable » (Les Échos, 18 janvier 2017). Le débat mérite pourtant d’être mené.

1. Quels seraient les bénéfices d’un guichet unique ?

On économiserait les frais de gestion et de publicité exorbitants qui grèvent les budgets des complémentaires, puisqu’elles doivent consacrer du temps et de l’argent à gagner des contrats. Appliquer les mêmes principes que ceux de la Sécurité sociale permettrait d’économiser 7 milliards d’euros. Les dossiers des malades ne seraient plus traités deux fois (par l’Assurance-maladie puis par les complémentaires). Cela allégerait aussi les charges administratives des hôpitaux, dont le personnel passe un temps infini à se repérer dans le maquis des 573 organismes (mutuelles, instituts de prévoyance et assurances) qui s’occupent des frais de santé.

2. Qu’y gagneraient les assurés ?

Dans l’esprit des promoteurs de cette mesure, il s’agit de revenir au principe fondamental : chacun doit payer selon ses moyens et recevoir selon ses besoins. « Aujourd’hui, explique M. Tabuteau, les complémentaires prélèvent 33 milliards d’euros, ce qui représente trois points de CSG [contribution sociale généralisée]. Si l’on appliquait ce taux à un retraité qui touche une pension de 1 250 euros [retraite moyenne], il paierait environ 37,50 euros pour sa protection complémentaire, alors qu’il doit actuellement acquitter, selon sa couverture, entre 80 et 120 euros. En revanche, le cadre supérieur paierait plus. » Mais, en fin de compte, tout le monde, le cadre comme le petit retraité, serait assuré de pouvoir se soigner correctement. Le système fonctionne d’ailleurs très bien en Alsace-Moselle, où les soins sont remboursés à 90 % par le guichet unique de la Sécurité sociale, moyennant une cotisation salariale supplémentaire.

3. Que deviendrait le personnel des mutuelles ?

« Tous ceux qui le souhaitent seront intégrés dans la Sécurité sociale. Cela représente environ 41 000 personnes. Compte tenu de la pyramide des âges, le surcoût serait vite absorbé »,explique M. Noam Ambrourousi, coresponsable de la santé dans l’équipe de M. Mélenchon. Les mutuelles possèdent aussi des centres de soins — optiques, dentaires ou cliniques —, où travaillent 43 000 salariés ; elles en resteraient propriétaires. « Aujourd’hui, ajoute M. Ambrourousi, elles doivent se soumettre aux règles européennes des assurances : leurs fonds propres obligatoires atteignent 14,7 milliards d’euros. Dégagées de ces obligations, elles auraient les moyens de dynamiser ces centres. » Et de se consacrer à la prévention.

4. Qui déciderait de ce qui est remboursé ?

On imagine bien que tout ne serait pas gratuit. Il faudrait définir un « panier de soins et de prévention solidaire », même si l’expression peut faire peur car elle a souvent été employée par les partisans du déremboursement. « Panier » ou pas, on sait aujourd’hui ce qui est remboursé (presque) totalement, un peu (à 15 ou 35 %) ou pas du tout. Cette distinction n’a aucun sens : soit les médicaments sont utiles, et il faut les rembourser entièrement ; soit ils ne le sont pas, et ils ne doivent pas l’être. La liste des soins totalement pris en charge devrait « évoluer en fonction de critères sanitaires et non pour des raisons comptables »,estime M. Ambrourousi. Il propose, à la différence de M. Tabuteau, de supprimer l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (Ondam) voté chaque année par le Parlement. Mais tous deux devraient pouvoir s’entendre sur l’idée que les choix s’opèrent à partir d’études épidémiologiques et soient arrêtés conjointement par l’État, les représentants des salariés, des organisations de malades et des professionnels de santé, avant d’être votés par le Parlement.

Si les soins et prothèses dentaires, appareils auditifs et lunettes seraient pris en charge à 100 % (notamment grâce aux économies réalisées sur les frais de gestion), pas question de rembourser des montures de luxe ni de continuer à payer à prix d’or des prothèses qui s’avèrent plus chères en France qu’en Allemagne. Ce qui suppose une négociation avec les professionnels concernés.

5. Que faire avec le prix des médicaments ?

La plupart des candidats proposent de négocier avec les laboratoires, au niveau national et international. Mais « il faut avoir des moyens de pression, précise M. Ambrourousi, et donc s’appuyer sur un pôle public du médicament incluant des activités de recherche et de production. On doit pouvoir recourir à des licences d’office [qui permettent de contourner les redevances pour les brevets] afin de produire des médicaments ». En avril 2016, le député Les Républicains Bernard Debré avait lancé une pétition demandant au gouvernement de « s’attaquer aux brevets abusifs en recourant à la licence d’office » pour un médicament efficace contre l’hépatite C que le laboratoire américain Gilead vendait alors 46 988 euros pour un traitement de douze semaines (3). Cette mesure ne figure pas dans le programme de M. Fillon. M. Hamon reprend l’idée du « recours si nécessaire » à ce type d’exception, mais sans aller jusqu’à la création d’un pôle public. M. Emmanuel Macron, candidat du mouvement En marche !, estime que ce serait « sacrifier notre industrie pharmaceutique pour essayer de faire des économies sur son dos ».

6. Les patients n’auraient-ils plus rien à payer ?

Aucun des protagonistes du débat n’imagine augmenter la part payée par le patient. Ils envisagent de la réduire en augmentant celle des complémentaires. Partisan d’une Sécurité sociale fusionnant avec les mutuelles, M. Hirsch rejette toutefois la gratuité totale et propose « un reste à charge (…) qui serait payé en fonction du revenu » (France Culture, 31 janvier 2017). C’est le fameux « bouclier sanitaire », qu’il avait soutenu du temps où il était haut-commissaire chargé des solidarités actives lors de la présidence de M. Nicolas Sarkozy. Au contraire, pour M. Tabuteau, la gratuité permet aux malades de suivre leur traitement en toute sérénité. « Personne ne va chez le médecin pour le plaisir. Quant à l’idée de rembourser les restes à charge en fonction du revenu, elle rompt avec l’universalité de la Sécurité sociale. »

7. Que faire avec les dépassements d’honoraires ?

Plus de trois quarts des médecins qui ouvrent un cabinet s’inscrivent dans le secteur 2 de l’Assurance-maladie et pratiquent des dépassements d’honoraires. Ces derniers, qui se sont élevés à 8 milliards d’euros en 2015, seraient supprimés. À condition de relever les tarifs de base de certaines professions, notamment ceux des dentistes, qui, faute d’être payés correctement, peuvent se rattraper sur les prothèses. Pour M. Mélenchon, 2 à 3 milliards d’euros récupérés sur les frais de gestion des complémentaires pourraient y être consacrés.

Pas sûr que les généralistes et spécialistes l’accepteraient facilement. Au début de mars, les dentistes ont manifesté contre la limitation des prix des prothèses. Rappelons toutefois que si certains soignants ne roulent pas sur l’or alors qu’ils ont fait sept à dix ans d’études, beaucoup vivent très confortablement : 21 900 euros par mois en honoraires soit 8 600 euros net par mois en moyenne pour les dentistes (4), 17 700 euros pour les radiologues, 15 600 pour les ophtalmologues (5)… Les négociations nécessaires ne s’annonceraient donc pas comme un long fleuve tranquille.

De plus, nombre de professionnels remettent eux-mêmes en cause la tarification à l’acte, notamment pour les maladies chroniques, qui requièrent une autre pratique (en partenariat avec le patient) et une autre forme d’organisation (en équipe). Pour certains, comme M. André Grimaldi, professeur émérite de diabétologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris, il s’agit d’une « troisième médecine », à côté de celle des maladies aiguës bénignes et de celle des maladies aiguës graves (6).

8. Peut-on lutter contre les déserts médicaux ?

L’impossibilité de se soigner dans certaines régions est devenue si criante que tous les candidats proposent des incitations financières à l’installation des médecins, sans toujours en préciser les modalités. Tous misent sur les maisons de santé, où se retrouvent plusieurs professionnels exerçant en libéral. Mme Marine Le Pen (Front national) veut instaurer un « stage d’internat obligatoire » dans ces zones ; M. Macron, un « service sanitaire de trois mois pour les étudiants » (des médecins aux infirmières) chargés de faire de la prévention. De son côté, M. Mélenchon préconise le « maillage du territoire [par] des centres de santé pluridisciplinaires où les professionnels de santé seraient salariés ». Les soignants pourraient alors envisager d’exercer en partie dans un endroit déserté et en partie dans un secteur doté — l’essentiel étant à chaque fois de préserver le travail d’équipe. Ces propositions ne soulèvent pas forcément l’indignation chez les médecins, singulièrement chez les jeunes : seuls 28 % des femmes et 35 % des hommes envisagent de commencer leur carrière dans le privé (7). De tels centres de soins, qui pourraient assurer des gardes nocturnes, fourniraient le chaînon manquant entre la médecine de ville et les services d’urgence, encombrés par des patients aux affections bénignes, qui y recourent par manque d’argent ou faute de médecin disponible.

9. Cela pourrait-il contribuer à réduire les inégalités de santé ?

Le constat est connu : un ouvrier meurt plus tôt qu’un cadre. Cela n’empêche pas M. Fillon de vouloir supprimer le compte pénibilité, qui devait permettre aux salariés exerçant des « tâches pénibles » (mal définies, il est vrai) de prendre leur retraite un peu plus tôt. M. Macron, lui, veut le suspendre. Si tous les candidats estiment que le système sanitaire français doit basculer vers la prévention, la plupart laissent en l’état (de dépérissement) la médecine du travail, la médecine scolaire et les centres de protection maternelle et infantile (PMI). Évidemment, des soins gratuits et partout accessibles participeraient à la réduction de ces inégalités devant la mort. Mais cela suppose également de gagner la bataille contre la pollution (air, pesticides…), à l’origine d’une explosion des maladies chroniques. Deux points mis en avant par MM. Hamon et Mélenchon, ainsi que par M. Nicolas Dupont-Aignan (Debout la France).

10. Faut-il revenir à des élections à la Sécurité sociale ?

La question paraît incongrue à la plupart des candidats : ils restent dans la droite ligne de l’étatisation et de la bureaucratisation qui ont envahi les organismes publics de santé. Ainsi, on a vu des managers s’installer à la tête des hôpitaux publics et des directeurs d’agences régionales de santé (ARS) se comporter en « préfets sanitaires » choisis par le gouvernement, tandis que les caisses d’assurance-maladie sont chapeautées par un haut fonctionnaire, lui aussi désigné par le gouvernement. M. Fillon propose même de transformer les hôpitaux en établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic), pour leur permettre de faire des profits comme les cliniques privées, et de supprimer la fonction publique hospitalière. Pour M. Mélenchon, les conseils d’administration des centres publics de santé (locaux, départementaux) remplaceraient les ARS. Ils seraient composés de citoyens tirés au sort, de représentants des associations de malades, de l’État et de la Sécurité sociale, ainsi que de représentants professionnels (syndicats salariés et patronaux), d’élus locaux et de professionnels de santé. On verrait aussi le retour des conseils d’administration de la Sécurité sociale élus par les salariés avec la participation des associations d’usagers.

Martine Bulard

(1) Communiqué de Mme Marisol Touraine, ministère des affaires sociales et de la santé, Paris, 16 août 2016.

(2) « Martin Hirsch et Didier Tabuteau : “Créons une assurance-maladie universelle” », Le Monde, 14 janvier 2017.

(3) Bernard Debré, Michèle Rivasi et Françoise Sivignon, « Prix des médicaments hépatite C : ça suffit ! », Le Huffington Post, blogs, 20 avril 2016.

(4) Mis à jour le 1er avril 2017.

(5) « Les revenus annuels des professionnels de santé 2011 », Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), direction de la recherche et des études, statistiques (Drees), ministère de la santé, Paris, décembre 2011.

(6) André Grimaldi, Yvanie Caillé, Frédéric Pierru et Didier Tabuteau, Les Maladies chroniques. Vers la 3e médecine,Odile Jacob, Paris, 2017.

(7) « Les aspirations professionnelles des jeunes médecins d’Île-de-France », sondage TNS Sofres, mai 2013.

« La grande Sécu permettrait une meilleure couverture pour un coût sans doute inférieur »

Date de publication : 15 novembre 2021 Libération

Interview de Brigitte DORMONT économiste de la santé (Paris DAUPHINE)

https://www.mediscoop.net/index.php?pageID=cd608d0a7e028f4ec5511aa6288cfe4a&id_newsletter=15674&liste=0&site_origine=revue_mediscoop&nuid=44baf5968540a6248a8065e80f2f7273&midn=15674&from=newsletter

Libération publie un entretien avec l’économiste de la santé Brigitte Dormont, selon qui « l’idée d’une réforme du remboursement des soins soutenue par Olivier Véran permettrait de mettre fin au système à deux étages complexe, coûteux et inéquitable, des complémentaires santé et de favoriser la solidarité ».

La professeure à l’université Paris-Dauphine déclare ainsi qu’« ouvrir ce débat pour la campagne présidentielle est une très bonne idée. Les économistes appellent depuis plusieurs années à une réforme du système de remboursement des soins. Il n’y a qu’en France que le remboursement des mêmes soins se fait par deux organismes différents : la Sécurité sociale et les complémentaires. Ce système à deux étages est lourd, coûteux et peu équitable ».

« Dans les autres pays, les assurances privées sont supplémentaires : elles couvrent ce qui n’est pas pris en charge par la solidarité nationale, par exemple l’optique, le dentaire ou les médecines douces. La crise du Covid a peut-être servi de déclencheur. Sous le coup de l’urgence sanitaire, l’exécutif a décidé que la Sécu prendrait en charge à 100% la téléconsultation, les vaccins et les tests »,remarque Brigitte Dormont.

Libération interroge : « Quels sont les principaux défauts du système actuel ? ».
Brigitte Dormont répond qu’« il est inutilement coûteux. Les frais de gestion sont multipliés quand deux organismes différents remboursent une même consultation. En 2020, les complémentaires ont couvert seulement 12,3% des consommations de soins et de biens médicaux, contre 79,8% pour la Sécu. Or, leurs frais de gestion ont atteint 7,5 milliards, pour un montant de prestation de 25,7 milliards d’euros : cela fait 29,3% de frais de gestion sur chaque remboursement ! ».

Le journal observe que « notre système permet à 95% de la population d’avoir une couverture complémentaire ».
L’économiste de la santé déclare que « les conditions d’accès à cette couverture sont très inégales. Les salariés des entreprises qui négocient les contrats collectifs obligatoires obtiennent des tarifs avantageux et de bonnes couvertures. Pour les autres, les complémentaires restent facultatives. Les retraités, les étudiants ou les chômeurs doivent s’assurer à leurs frais. Et au prix fort pour les retraités, car la concurrence, concernant le contenu des soins, sur le marché des complémentaires exclut toute solidarité dans les tarifs et conduit à des prix qui augmentent avec l’âge de l’assuré ».

« Tout ceci rend l’accès à la complémentaire difficile pour les plus démunis, ce qui a motivé la mise en place de dispositifs correcteurs : les personnes en dessous du seuil de pauvreté ont accès à une complémentaire gratuite, la Complémentaire santé solidaire, et celles qui sont au seuil de pauvreté ont accès à cette complémentaire via une participation financière. Mais juste au-dessus de ce seuil, l’achat d’une complémentaire peut représenter une somme considérable, évaluée il y a quelques années à 8% du revenu d’un ménage. Dans cette tranche de revenu, beaucoup renoncent à cette couverture, ce qui conduit à des renoncements aux soins deux fois plus fréquents que chez les autres assurés sociaux », poursuit-elle.

Brigitte Dormont souligne qu’« en l’absence d’un acte chirurgical, la Sécu ne couvre que 80% des soins prodigués à l’hôpital, les 20% restants n’étant couverts que si le patient a une complémentaire santé. Or durant la crise Covid, il n’était pas rare que des patients soient hospitalisés durant deux semaines. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris a montré que le reste à charge pouvait alors dépasser les 8000 euros, une catastrophe pour les personnes sans mutuelle ».

Elle évoque donc ce projet de « grande Sécu » : « L’idée est d’enfin séparer les domaines d’intervention de la Sécu et des complémentaires. La Sécu couvrirait à 100% tous les soins, à l’exception de l’optique, du dentaire et des audioprothèses. Pour ces derniers soins-là, seule une liste restreinte de produits (lunettes, prothèses…), répondant aux besoins et dont les prix ont été négociés, serait remboursée à 100%. Cette liste correspond à l’offre appelée actuellement «100% santé». Il n’y a alors plus de reste à charge sur les soins essentiels, ce qui crée la sécurité dans l’accès au soin et instaure une véritable solidarité entre bien portants et malades ».
« Au final, les complémentaires devraient se repositionner sur la couverture des dépassements d’honoraires, des éléments de confort à l’hôpital, comme la chambre individuelle, des médecines douces, et des biens d’optique, de dentaire et d’audioprothèse plus onéreux que ceux offerts dans le cadre du panier de soins 100% santé.

Dans ses travaux, le HCAAM considère d’autres réformes possibles, dont une «grande Sécu bis», moins englobante, où la totalité des biens d’optique, de dentaire et d’audioprothèse seraient couverts par les complémentaires (et non une partie d’entre eux), sauf pour les personnes à bas revenus, couvertes pour tout par la Sécu », poursuit Brigitte Dormont.

«La grande Sécu permettrait une meilleure couverture pour un coût sans doute inférieur»

https://www.liberation.fr/societe/sante/la-grande-secu-permettrait-une-meilleure-couverture-pour-un-cout-sans-doute-inferieur-20211114_URYZYGV3FNAWBJOS4FUGLDORPY/

Pour l’économiste de la santé Brigitte Dormont, l’idée d’une réforme du remboursement des soins soutenue par Olivier Véran permettrait de mettre fin au système à deux étages complexe, coûteux et inéquitable, des complémentaires santé et de favoriser la solidarité.

par Nathalie Raulinpublié le 14 novembre 2021 à 19h45

Faut-il confier à la seule solidarité nationale le soin de rembourser l’intégralité des dépenses de santé des Français ? Soutenue par le ministre de la Santé, Olivier Véran, conspuée par le candidat à l’investiture LR pour la présidentielle Xavier Bertrand, l’idée d’une «grande Sécu», qui marginaliserait les organismes complémentaires dans la couverture des soins, a commencé d’agiter les esprits à six mois de l’élection présidentielle. Economiste de la santé et professeure à l’université Paris-Dauphine, Brigitte Dormont travaille depuis plusieurs années sur ce dossier. Pour elle, le coût, l’inertie et l’iniquité de notre actuel système de couverture santé justifient les velléités de réforme.

A la demande d’Olivier Véran, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) travaille sur une redéfinition des rôles de la sécurité sociale et des complémentaires santé dans le remboursement des soins. Est-ce le moment d’ouvrir ce chantier ?

Ouvrir ce débat pour la campagne présidentielle est une très bonne idée. Les économistes appellent depuis plusieurs années à une réforme du système de remboursement des soins. Il n’y a qu’en France que le remboursement des mêmes soins se fait par deux organismes différents : la Sécuri…Il vous reste 84% de l’article à lire.Libération réserve cet article à ses abonnés.Vous êtes abonné(e) ? Connectez-vous

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Dr Jean SCHEFFER Mon commentaire en 2021

Etape intremédiaire du 100% santé, il existe depuis longtemps un régime autonome en Alsace-Moselle*. Ce régime a intégré la gestion de la complémentaire dans l’assurance maladie, ce qui permet d’avoir une cotisation en moyenne de 30 à 40% moins élevée qu’en « France de l’intérieur « . De plus la couverture est plus importante en particulier pour l’optique, et les prothèses auditives et dentaires, et donc un reste à charge beaucoup moins élevé. Cerise sur le gâteau, le régime est financièrement équilibré. Il est très étonnant que ce système n’est pas été plébiscité pour le généraliser à la France entière. Mon sentiment c’est qu’il existe des conflits d’intérêt avec certaines mutuelles qui expliquent que syndicats et partis politiques n’ont pas intérêt à cette évolution. Il suffit de voir leurs réactions avec le débat actuel.

Sinon le 100% sécu, la Grande Sécu (1), ou une assurance maladie universelle (2), ou une complémentaire santé universelle (3), ou « une renationalisation et une recentralisation de l’assurance-maladie »(4,) ne sont pas une nouveauté. Lors de la précédente campagne présidentielle en 2017 on a assisté à la publication de différentes propositions.

Même un rapport officiel du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (en voie de publication), envisage l’existence d’une Grande Sécu avec trois scénarios (1)

-(1) La Grande Sécu Rapport du HCAM https://www.argusdelassurance.com/assurance-de-personnes/sante/la-grande-secu-vue-par-le-hcaam-tous-les-assures-en-ald.188207

-(2) Pour une assurance maladie universelle(Martin Hirsch et Didier Tabuteau): http://abonnes.lemonde.fr/idees/article/2017/01/14/creons-une-assurance-maladie-universelle_5062590_3232.html Commentaire du Pr André Grimaldi**et aussi: http://www.huffingtonpost.fr/andr-grimaldi/securite-sociale-presidentielle-2017/

-(3) Pour « une complémentaire santé universelle »: http://abonnes.lemonde.fr/idees/article/2017/01/03/pour-une-complementaire-sante-universelle_5057071_3232.html

-(4) Une renationalisation et une recentralisation de l’assurance-maladie » https://www.lemonde.fr/idees/article/2016/12/20/pour-une-renationalisation-et-une-recentralisation-de-l-assurance-maladie_5051650_3232.html

-(5) Soins gratuits: pourquoi n’y avons-nous pas pensé avant, imbéciles! (Frédéric Bizard économiste de la santé) https://www.huffingtonpost.fr/frederic-bizard/pourquoi-creer-un-systeme-de-sante-entierement-gratuit-est-une-u_a_21657224/

-(6) L’assurance-maladie universelle en questions (Martine Bulard) « le Monde Diplomatique » Avril 2017 file:///Users/admin/Documents/Dossiers/Sécurité%20sociale/100%25%20sécu/L’assurance-maladie%20universelle%20en%20questions,%20par%20Martine%20Bulard%20(Le%20Monde%20diplomatique,%20avril%202017).webarchive

-(7) 4 raisons de reconquérir la sécu (A. Grimald et F. Pierru) https://www.huffingtonpost.fr/andr-grimaldi/programme-fillon-mutuelle-secu_a_21657362/

Une intox actuelle affirme que cela coûterait 22 milliards à la sécurité sociale. Cela est faux, cat il y aurait une double économie: les 7 milliards de frais de gestion des complémentaires qui ne seraient plus à charge des cotisants et 7 milliards d’économies au niveau de l’assurance maladie dans la gestion des remboursements en lien avec les complémentaires. Il n’y aurait plus que 8 milliards de coûts supplémentaires pour avoir un vrai 100% sécu., cela en vaut vraiment la peine. Reste qui va rembourser à beaucoup de Français qui ne pouvaient se payer une complémentaire haut de gamme les dépassements d’honoraires. En bien il y a une solution avec une idée chère à la fédération Hospitalière de France (FHF): récupérer les finances gaspillées dans les actes et examens inutiles (20 à 30%), cela dépasse surement les 8 milliards manquants !