« Les directions communes sont le socle minimal des reconfigurations territoriales »
Vincent Prévoteau, président de l’Association des directeurs d’hôpital et directeur du CH de Rodez
À l’occasion des 10 ans des GHT, Hospimedia dresse un bilan de cette grande réforme hospitalière et propose un regard prospectif. À la tête de l’ADH, de l’hôpital de Rodez et par direction commune de plusieurs établissements du GHT du Rouergue, Vincent Prévoteau voit dans ce management multisites la base de toute recomposition territoriale.
Par Thomas Quéguiner
Hospimedia : « Les directions communes se multiplient à la faveur des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Comment appréhendez-vous cette évolution managériale ?
Vincent Prévoteau :À l’Association des directeurs d’hôpital (ADH), nous sommes convaincus de la nécessaire structuration du pilotage territorial régional mais aussi en infra au niveau départemental. Et qui dit territorialisation, dit organisation, accès, gradation, qualité et sécurité des soins.
C’est bien l’essentiel d’avoir un projet médico-soignant de territoire. Dès le début de cette évolution, nous avons été très en faveur des communautés hospitalières puis des groupements hospitaliers. Nous avons également appelé de nos vœux un acte 2, avec aujourd’hui pour ces mêmes GHT une nouvelle évolution à travers la constitution de groupements de santé de territoire pour décloisonner plus encore l’hôpital et avoir un lien plus étroit avec la ville et ses communautés professionnelles territoriales de santé.
Les directions communes sont le socle minimal de ces reconfigurations mais cela peut aussi aller jusqu’à confier la personnalité morale voire des fusions d’établissements. Ces changements rejoignent pleinement la stratégie de groupe public-public et en tantque directeur de plusieurs établissements, je mesure combien cela facilite l’action pour mettre en place des parcours patients, un gestionnaire de lits territorial, un dossier patient informatisé uniforme, un plateau d’imagerie mutualisé, etc. Cela n’enlève rien au dialogue entre les structures mais renforce les capacités de pilotage.
D’expérience, la direction commune permet de structurer un GHT. Et ce n’est pas un vilain mot. Après, il est possible d’y parvenir sans, selon le degré de maturité du groupement.
H. : Pouvez-vous nous en dire plus sur ces dialogues entre structures ?
V. P. : Au GHT du Rouergue (Aveyron), nous sommes par exemple en train de fusionner le CH de Rodez et le CH intercommunal du Vallon à Salles-la-Source et Marcillac-Vallon. Avant de s’y atteler, il nous a fallu considérer l’identité propre à chaque établissement. Certains territoires comme la Vendée préfèrent d’ailleurs, à ma connaissance, conserver une direction commune. D’expérience en tout cas, la direction commune permet de structurer un GHT. Et ce n’est pas un vilain mot. Après, il est possible d’y parvenir sans, selon le degré de maturité du groupement. Le directeur doit surtout conserver un lien de proximité avec le maire, les élus et la gouvernance médicale. Que cela soit une direction commune ou une fusion, il faut veiller à préserver cette attache. De même, une direction commune peut très bien avoir des organisations territoriales, nul besoin d’aller forcément à la fusion. Au sein de notre GHT, nous disposons en tout cas d’une équipe de direction territoriale de plus en plus aboutie sur les ressources matérielles, les affaires financières, les ressources humaines et la gestion des remplacements. Cela s’observe également sur les circuits patients. Nous avons un projet d’établissement pour la direction commune, avec le projet médico-soignant partagé comme pierre angulaire et dont les feuilles de route territoriales sont traduites dans des projets d’établissement propres à chacune des structures. L’armature reste par contre commune.
H. : Comment éviter les crispations, ces craintes de perdre en proximité qui parfois s’expriment ?
V. P. : Pour ma part, je porte le même intérêt à l’Ehpad de Saint-Laurent-d’Olt qu’au CH de Rodez. Il y a forcément une forme d’asymétrie et la complexité de gestion diffère, bien évidemment, mais il nous faut toujours avoir cette vigilance, cette attention particulière pour ces services publics de proximité, même lorsque nous faisons évoluer l’offre de soins. Il est indispensable de considérer chaque structure à la place qu’elle occupe. Il n’y en a pas une plus ou moins noble, toutes répondent à des besoins de santé et médico-sociaux et apportent l’une à l’autre. L’Ehpad d’Aubin, c’est notre Petit Poucet mais hors de question de l’oublier. Tout le monde dans mon équipe s’y montre vigilant, tant sur les questions de ressources humaines que sur les travaux et la logistique. La direction commune n’efface pas cette approche particulière de l’action publique, je dirais qu’elle la fédère. En revanche, elle en complique la gestion faute de pouvoir disposer de budgets agrégés ou du fait de la multiplication des instances. C’est surtout un exercice très exigeant, notamment lorsqu’il s’inscrit dans la durée, mais qui reste pour autant passionnant. Il peut être un parfait outil de dynamisation, au point d’amener de vraies synergies soignantes, managériales et organisationnelles.
En tout cas, ce type d’évolution demande un temps d’appropriation et d’acculturation. La confiance et le dialogue sont fondamentaux dans l’infra-territoire. À mon arrivée dans l’Aveyron, les directions communes n’étaient pas installées mais peu à peu nous avons créé un dossier patient informatisé, un système d’information du laboratoire commun et un fonds de dotation qui a déjà permis de financer plusieurs projets : une salle Snoezelen à Saint-Laurent-d’Olt, une scène de théâtre à Saint-Geniez, des projets cancer à Rodez, une rénovation de salle à Decazeville. Et nous avons travaillé sur le renforcement et la recomposition de l’offre soins dans un souci de qualité.
H. : Comment valoriser ce travail ?
V. P. : Il nous faut identifier des fonctions stratégiques un peu spécifiques parce que nous sommes dans un pilotage territorial, dont la complexité n’est pas corrélée à la surface budgétaire mais au territoire. Il convient de reconnaître les parcours et d’accompagner ceux qui auparavant étaient sur une chefferie fonctionnelle. Cela suppose aussi de promouvoir les mobilités en interfonction publique, de proposer des temps d’enrichissement ou d’oxygénation en dehors du corps des directeurs d’hôpital, de créer des viviers pour nourrir d’autres compétences hospitalières. Tous ces aspects sont autant d’atouts dans une évolution de carrière.
Il m’arrive de me déplacer mais seulement une fois tous les mois a minima. Je ne souhaite pas brouiller les pistes et les reportings me garantissent un contact régulier, tous les jours.
H. : Au sein du GHT, comment s’organise votre direction commune ? Vous rendez-vous chaque semaine sur tous les sites ?
V. P. :Non, j’ai des directions ou responsabilités administratives déléguées. Je ne souhaite pas brouiller les pistes, qu’on vienne me voir moi et pas le référent ou directeur de site, qui est aussi en lien avec les directions fonctionnelles. Et bien sûr en coconstruction avec la gouvernance locale. Il m’arrive de me déplacer mais seulement une fois tous les mois a minima. Les reportings me garantissent un contact régulier, tous les jours. J’assiste aux instances et puis, bien évidemment, s’il y a des décisions stratégiques à prendre, je rencontre, j’échange puis je décide et valide. Par contre, je rencontre régulièrement les élus et les présidents de commission médicale d’établissement. L’important pour un directeur ou référent délégué, c’est surtout de ne pas être seul. J’ai assuré des intérims en début de carrière et me souviens avoir dirigé l’hôpital de Roye (Somme). J’étais seul à l’époque. Heureusement, j’étais également directeur adjoint au CHU d’Amiens. L’attaché d’administration en charge des marchés publics pouvait m’éclairer par son expertise et m’aider à résoudre plusieurs questionnements juridiques. Au GHT du Rouergue, mes directeurs délégués ont en réalité des fonctions proches de leurs collègues directeurs référents de pôle avec des périmètres plus ou moins larges. Ils suivent les instances, la mise en œuvre du projet d’établissement mais n’opèrent jamais seuls, vu que toutes les directions fonctionnelles sont présentes sur site en soutien, en décision dans leur champ de compétences, et que d’autres compétences techniques sont apportées et mutualisées. Quand vous reconstruisez l’hôpital d’Espalion ou l’Ehpad d’Aubin, c’est mieux qu’un ingénieur de haut niveau suive l’opération, ce que nous n’aurions pas forcément sur place. Pour atténuer la complexité du dispositif, il faut veiller à avoir une organisation centrale structurante et une certaine agilité sur le terrain. C’est justement la raison d’être des référents administratifs. Ils agissent pour des questions quotidiennes sur un mode de subsidiarité. C’est extrêmement important d’avoir une rapidité d’exécution pour ne pas devenir dysfonctionnel.
H. : Comment s’organisent les directions fonctionnelles ?
V. P. :De telle sorte qu’elles puissent impulser un pilotage territorial et apporter sans délai les réponses dans les établissements en lien avec les référents. Nous avons aussi des fonctions territorialisées. Nous avons par exemple une référente de direction commune pour la prise en charge des personnes vivant avec un handicap, une préventrice des risques, une référente égalité femme-homme. Le service de santé au travail est lui aussi commun, pareil pour le système des signalements internes et le service social du personnel. Cela nous a permis de mutualiser et renforcer nos équipes puis l’action territoriale. Cette approche allie la proximité et la réactivité du terrain, la vie de la structure qui s’intègre dans une politique commune tout en continuant à avoir sa propre existence. C’est une dynamique de coconstruction avec une logique de subsidiarité. Après, je n’ai pas la surface budgétaire pour disposer d’un directeur délégué à temps plein dans chacune des structures de la direction commune. En fin de compte, c’est un peu comme les directeurs référents de pôle : ce sont des référents qui travaillent avec les directeurs fonctionnels. En parallèle, nous avons renforcé sur chaque site l’encadrement supérieur avec une direction des soins systématiquement présente
