Les groupements hospitaliers doivent se réinventer pour répondre aux enjeux populationnels
À l’occasion des 10 ans des GHT, Hospimedia dresse un bilan de cette grande réforme hospitalière et propose un regard prospectif. Trois conférences prônent une mutation des groupements pour en faire des outils face aux enjeux populationnels des territoires. Elles formulent des propositions et actions autour de quatre grands chantiers.
Par Clémence Nayrac
Bâtir des groupements hospitaliers de territoire (GHT) de nouvelle génération, plus médicalisés, plus responsables et plus ancrés dans les réalités des territoires. C’est la proposition commune portée par les conférences nationales des présidents de commission médicale d’établissement (CME) de CH et de CH spécialisés, ainsi que par la Conférence nationale des directeurs de CH. Avec plus de 800 établissements engagés au sein de 135 GHT, cette réforme a permis des avancées comme la structuration des filières de soins, la mutualisation de certaines fonctions stratégiques ou encore l’amélioration de la coordination des parcours. Pour autant, les résultats restent contrastés selon les territoires.
Cette diversité constitue une force mais montre dans le même temps les limites d’un modèle « devenu trop souvent technico-administratif et insuffisamment centré sur les besoins de la population ». L’ambition est claire : faire du GHT un véritable outil d’amélioration de la santé de la population. La proposition repose sur quatre grands principes :
- une gouvernance fondée sur l’égalité entre les établissements ;
- une solidarité renforcée dans le partage des responsabilités ;
- des stratégies territoriales durables ;
- une responsabilité collective et mesurable vis-à-vis de la santé de la population.
Les conférences soulignent aussi d’une part que les professionnels de terrain — équipes médicales, soignantes et directions — doivent être « placés au cœur de cette transformation » des GHT et d’autre part que l’État et les ARS doivent continuer à assurer la planification, la régulation et l’équité territoriale, tout en donnant aux groupements les moyens d’agir.
Un véritable acteur dans les territoires
Pour concrétiser cette ambition, les conférences formulent onze propositions et vingt actions autour de quatre grands chantiers. Ambition première : faire du GHT un acteur de la santé des territoires. « Nous voulons faire évoluer les GHT vers un enjeu populationnel », explique à Hospimedia le président de la Conférence des présidents de CME de CH, le Dr David Piney. Cela passe par deux actions : donner aux commissions médicales de groupement et d’établissement les moyens d’exercer pleinement leurs compétences, pour la construction d’une stratégie médicale fondée sur des besoins objectivés ; définir à l’échelle du GHT une stratégie commune de participation des établissements parties aux instances et dynamiques territoriales. L’accent est mis également sur la prévention, la santé mentale et la gradation des parcours comme priorités. Les conférences proposent notamment d’intégrer obligatoirement dans le projet médical et de soins partagés un volet prévention, élaboré avec les acteurs du territoire. Dans chaque projet devrait aussi figurer une feuille de route psychiatrie et santé mentale, complémentaire du projet territorial de santé mental. Il est en outre proposé pour chaque filière une organisation territoriale graduée des soins qui garantisse à chaque patient une prise en charge au niveau pertinent. Sur l’ensemble des sujets, il est enfin préconisé d’organiser la coconstruction opérationnelle avec les acteurs du territoire.
Des équipes médico-soignantes de territoire
Deuxième chantier : donner aux GHT les capacités médicales, humaines et numériques d’agir. En juin dernier, la Conférence des présidents de CME de CH a diffusé des recommandations pour reconnaître, structurer et sécuriser ces organisations. Les trois structures réaffirment cette volonté, en portant le développement des équipes médico-soignantes de territoires et en demandant leur reconnaissance par un cadre législatif. Dans ce volet également, elles insistent sur la nécessité de territorialiser « réellement la formation et la recherche clinique ». « Nous avons le sentiment partagé d’une sous-exploitation des CH pour accueillir les internes et pour la recherche nous nous situons dans le même état d’esprit. La recherche en CH figure parmi les plus dynamiques. Elle se fait au plus proche du patient, c’est un enjeu d’accès aux soins », confie David Piney. La proposition recommande de définir à l’échelle de chacune des subdivisions un schéma territorial partagé des ressources médicales et universitaires associant CHU, GHT et facultés et prenant appui sur les conventions hospitalo-universitaires. Il est plus largement question d’engager dans chaque GHT l’élaboration d’une stratégie commune de gestion dynamique des emplois et compétences médicales et paramédicales et de la recherche clinique.
Repenser le périmètre des GHT
Le troisième chantier porte sur l’adaptation de l’architecture institutionnelle aux réalités territoriales. Il convient pour les conférences de repenser les périmètres et le rôle des CHU en fonction des réalités territoriales. « Nous souhaitons engager sans attendre une revue du périmètre des GHT », indique David Piney. Cela imposera de redéfinir le rôle des CHU dans leur subdivision et entre eux au sein des régions. Cela implique aussi de faire évoluer les outils juridiques au service des projets territoriaux. Deux actions sont proposées en ce sens : étudier la création d’une personnalité morale suis generis du GHT fondée sur une gouvernance coopérative garantissant l’équilibre médico-administratif et la représentation effective de chaque établissement et accompagner les projets de fusions. Enfin, dernier chantier : installer une gouvernance « responsable, évaluée et soutenable », ayant pour objectif « l’efficience ». Le directeur général de l’ARS serait le garant de cet équilibre. Les conférences proposent d’installer des commissions territoriales d’examen des projets et de réaliser avant leur mise en œuvre une étude d’impact médico-économique pour chaque établissement concerné, complétée par une évaluation périodique. Elles suggèrent enfin de repenser l’ingénierie financière associée aux coopérations.
Des précisions sur la circulaire
Ces propositions ont été présentées à la ministre de la Santé, des Familles, de l’Autonomie et des Personnes handicapées le 2 septembre. Les représentants des trois conférences en ont profité pour faire part à Stéphanie Rist de leurs interrogations quant à la circulaire du 29 juillet dernier (lire notre article). Pour mémoire, elle donne quatre mois aux établissements pour établir un diagnostic de leur GHT, sur la base d’un questionnaire concret et proposer un plan d’actions.« Des précisions doivent être apportées très prochainement afin de rassurer les acteurs, de sécuriser leur mise en œuvre et de mieux tenir compte des réalités du terrain », affirment-elles.
Ce 15 septembre, d’autres conférences, celles des directeurs généraux de CHU, des présidents de CME de CHU et des doyens de médecine ont déclaré accueillir « très favorablement » cette circulaire. Elles estiment également que les GHT sont « au milieu du gué » et prônent une évolution qui repose sur plusieurs piliers, comme favoriser l’accès aux soins par les projets médicaux partagés, renforcer la gradation des soins et la réforme de la carte hospitalière ou encore mutualiser les fonctions logistiques et les fonctions supports médicales.
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