Accessibilité des patients aux soins de premier recours en France : quelles configurations territoriales ?

Accessibilité des patients aux soins de premier recours en France : quelles configurations territoriales ?

Bonal M. (Irdes), Padilla C. (EHESP, CNRS, Inserm, Arènes-UMR 6051, RSMS-U 1309), Chevillard G. (Irdes), Lucas-Gabrielli V. (Irdes) https://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/308-accessibilite-des-patients-aux-soins-de-premier-recours-en-france.pdf

En France, les médecins généralistes, tout comme les autres professionnels de santé de premier recours, sont inégalement répartis sur le territoire, avec pour conséquence des espaces mieux dotés que d’autres. Malgré l’attention portée depuis longtemps aux disparités d’accessibilité spatiale aux soins de premier recours, les analyses ont souvent été menées profession par profession, plutôt que selon une approche globale et multiprofessionnelle. Cette étude propose une typologie communale permettant de mesurer ces disparités à partir de différentes dimensions, notamment le niveau d’accessibilité aux soins et son évolution, et les besoins de santé de la population.

Des configurations diverses ont pu être observées, qui confirment l’opposition entre, d’une part, les espaces offrant une meilleure accessibilité aux soins (littoraux, Grand Ouest et grands pôles urbains ainsi que leurs couronnes) et, d’autre part, les zones rurales du centre de la France, moins bien dotées. Les résultats nuancent également la démarcation entre espaces urbains et espaces ruraux en montrant le rôle clé des petites centralités : la présence d’une offre de soins de premier recours dans certaines petites villes et bourgs ruraux permet en effet aux communes rurales environnantes de bénéficier d’une meilleure accessibilité aux soins que certains territoires urbains….

Champ d’analyse : une approche multi-professionnelle des soins de premier recours

Afin d’étudier les soins de premier recours dans une approche multiprofessionnelle, nous proposons de considérer, aux côtés des médecins généralistes, trois autres groupes de professionnels ou de services : d’une part, les «professionnels de soins de proximité », qui regroupent les infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes et les pharmacies et, d’autre part, les « services de proximité intermédiaire », notamment les laboratoires médicaux et les cabinets de radiologie. Il s’agit de souligner la complémentarité de ces professions aux côtés des médecins généralistes dans la prise en charge des patients. Au-delà des soins primaires, ont été inclus les soins d’urgence qui apportent une réponse immédiate et essentielle à un besoin de soins, en particulier lorsqu’il s’agit d’une urgence vitale.

Ces professions et ces services sont plus ou moins nombreux et plus ou moins bien répartis selon les territoires, si bien que leur présence concomitante n’est pas garantie. Par exemple, si le maillage des pharmacies sur le territoire français est très fin et réglementé, les services d’urgence ne sont généralement présents que dans des villes moyennes ou des grandes villes. Par ailleurs, l’installation des infirmières libérales et des masseurs-kinési-thérapeutes est régulée : celle-ci est limitée dans les zones mieux dotées.

L’évolution de l’accès aux soins diffère selon les pro- fessions de santé, avec un déclin plus marqué pour les médecins généralistes. En France, entre 2019 et 2022 (1) l’évolution de l’accessibilité territoriale aux soins, mesurée à l’aide de l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) [Encadré Méthode et données p. 5 et 6] diffère selon les professionnels de santé considérés. Pour les infirmières et les masseurs­ -kinésithérapeutes, l’accessibilité moyenne augmente au global sur cette période (Tableau) et s’accompagne d’une diminution des inégalités territoriales.

Ainsi, le rapport entre l’accessibilité moyenne des 10 % de la population les mieux dotés et celle des 10 % les moins bien dotés reste assez stable pour les masseurs-kinésithérapeutes et diminue nettement pour les infirmières (Tableau). Au contraire, l’accessibilité aux médecins généralistes n’a pas cessé de décroître entre 2019 et 2022, accentuant très fortement les inégalités communales (+ 11,4 %), ce phénomène devant s’atténuer dans les prochaines années puis s’inverser à partir de 2030 [5].

(1) La méthodologie de calcul de l’APL ayant connu d’importantes modifications en nnnn, il est fortement déconseillé par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) de comparer les résultats nnnn avec ceux des années précédentes. Pour cette raison, nous utiliserons les données 2022 pour les calculs de taux d’évolution. Par ailleurs, l’évolution de l’APL ne tient pas compte du vieillissement de la population entre 2017 et 2022

Accessibilité aux soins de premier recours : des configurations territoriales diverses

Des communes rurales isolées, avec une plus faible accessibilité aux soins de premier recours

Des communes rurales ayant une bonne accessibilité aux médecins généralistes mais pas aux services de proximité intermédiaire

Des pôles urbains hétérogènes en termes d’accessibilité aux soins de premier recours

Des inégalités d’accessibilité aux soins de proximité qui dépassent le clivage entre espaces urbains et ruraux

Si l’accessibilité aux laboratoires médicaux, aux radiologues ou aux urgences est marquée par un clivage urbain/rural, il n’en va pas de même pour les soins de proximité (médecins généralistes, infirmières et pharmacies). Cela s’explique par le fait que ces équipements ne sont pas répartis aux mêmes niveaux de la hiérarchie urbaine. Ces soins, fréquents, sont présents dans des villes plus petites, tandis que les radiologues et les soins d’urgence, plus rares, sont concentrés dans des villes plus grandes. L’importance des petites centralités dans l’acces- sibilité aux services de proximité est mise en exergue dans la classe 4 : bien que situées dans des zones rurales isolées, ces communes bénéficient d’une accessibilité aux médecins généralistes relativement élevée. Il s’agit en effet de petites villes qui jouent le rôle de centralités locales, leur permettant d’être bien desservies par les services de proximité, un constat déjà dressé pour d’autres types de services [7, 8]. Celles-ci accueillent également plus de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) que les autres communes rurales : environ 14 % des MSP se situent dans des communes de la classe 4, qui rassemblent 6 % de la population. Inversement, les deux classes les plus défavorisées (classes 1 et 2) ne sont pas attractives pour les MSP : seules 3 % d’entre elles se situent dans les classes 1 ou 2, alors que ces communes représentent 5 % de la population. Or, nous savons que ces maisons de santé sont particulièrement attractives pour les jeunes médecins généralistes [9].

S’agissant des besoins de soins de la population et de la dynamique de l’offre médicale, il existe également en France métropolitaine une opposition entre, d’une part, les littoraux et le Grand Ouest et, d’autre part, les zones rurales du Nord et du centre de la France. Les communes des classes 2, 3 et 5, présentant les besoins de soins les plus élevés et la plus forte perte d’accessibilité aux médecins généralistes, sont le plus souvent situées dans le nord de la France qui apparaît donc moins attractif, avec de nombreux logements vacants, une baisse du nombre d’habitants ou encore un faible solde migratoire.

Au contraire, les communes de la classe 7, situées sur les côtes atlantique et méditerranéenne, et celles de la classe 6, situées dans des zones périurbaines attractives, par- viennent à maintenir une offre satisfaisante de médecins généralistes. Elles présentent en outre des caractéristiques opposées : forte attractivité avec des taux d’évolution de la population et un solde migratoire élevés, faible part de logements vacants, etc.

Conclusions

Cette approche permet de ne pas se limiter au champ des médecins généralistes et d’élargir à d’autres praticiens, soulignant par la même, la complémentarité des professions. Elle favorise ainsi une approche intégrée des soins, davantage centrée sur le parcours des patients.

Dans ce cadre, diverses configurations ont été mises en évidence, qui permettent d’observer plus finement les zones moins bien desservies : ainsi, certains espaces peuvent être similaires en termes d’accessibilité aux médecins généralistes, mais différer en ce qui concerne l’accès aux autres professionnels de santé, leur évolution démographique ou les besoins de la population. La typologie conforte le constat dressé par le zonage conventionnel des médecins généralistes (Annexe électronique 43), les classes 1 et 2, les plus mal dotées, comptant respectivement 64 % et 76 % de leurs communes classées en zones d’intervention prioritaire (4), mais elle l’enrichit grâce aux configurations mises en évidence. Les différentes configurations communales reflètent donc une variété importante de zones à faible accessibilité des soins, le plus souvent appelées « déserts médicaux ». Ce constat peut inspirer les pouvoirs publics, tant au niveau national que local, afin de s’interroger, d’une part, sur la définition des zones sousdenses en professionnels de santé et, d’autre part, compléter ou adapter les mesures existantes pour lutter contre les « déserts médicaux », en tenant compte des particularités locales.

Ainsi, les réponses à apporter dans les classes rurales (faiblement attractives, à la population plus âgée et plus éloignée des pôles de services et d’emploi) ne peuvent être les mêmes qu’ailleurs. On sait, par exemple, que les maisons de santé sont attractives pour les jeunes médecins généralistes dans les marges rurales, mais que cela ne suffit pas à réduire les déséquilibres entre territoires [9]. D’autres réponses doivent être apportées pour assurer la continuité des soins dans ces zones (médicobus, consultations délocalisées, déploiement de docteurs juniors…) à une échelle territoriale cohérente. A l’inverse, dans certaines zones sous-dotées et disposant d’un bon niveau de professionnels de santé autres que les médecins généralistes, les organisations de soins pluriprofessionnelles et coordonnées doivent continuer à être encouragées, compte tenu des gains d’efficience générés pour les médecins……

Les trois premières classes de la présente typologie concernent 8 % de la population et 35 % des communes, et mettent en évidence les territoires où les difficultés d’accessibilité aux soins de premier recours sont exacerbées. Pour autant, ces difficultés ne se limitent pas à ces territoires, comme le montrent certains indicateurs des classes 4 (moindre accessibilité aux services intermédiaires et aux urgences), 5 (dynamique de l’offre négative) et 6 (moindre accessibilité aux médecins généralistes et aux professionnels de santé de proximité).

Ainsi, la politique publique d’aide à l’installation des médecins généralistes a défini des zonages d’aides qui concernent 9 communes sur 10 dans les classes 1 à 6 (Annexe électronique 4 (5), mais aussi la moitié des communes de la classe 7, pour laquelle l’accessibilité aux soins de premier recours est meilleure. Affiner régulièrement ce diagnostic pourrait sans doute concourir à ajuster les aides aux difficultés des territoires.

(4) Et respectivement 94 % et 97 % de leurs communes classées en zones d’intervention prioritaire ou en zones d’action complémentaire.

(5) Part de communes appartenant aux zones d’intervention prioritaires et aux zones d’actions complémentaires selon le zonage conventionnel des médecins généralistes par classes : voir « pour en savoir plus ».

Pour en savoir plus

1 Bonal M., Padilla C., Chevillard G., Lucas-Gabrielli V. (2024). « A French Classification to Describe Medical Deserts: A Multi-professional Apn proach Based on the First Contact with the Healthcare System ». International Journal of Health Geographics, Vol 23, n° 5.

2 Bonal M., Padilla C., Chevillard G., Lucas-Gabrielli V. (2025). « Une apn proche multiprofessionnelle de l’accessibilité aux soins de premier recours : des configurations territoriales très diverses ». Irdes, Document de travail, n° 93.

3 OMS (2021). WHO Guideline on Health Workforce Development, Attraction, Recruitment and Retention in Rural and Remote Areas: A Summary, May 6.

4 Legendre B. (2021). « Les trois quarts des personnes les plus éloignées des professionnels de premier recours vivent dans des territoires ruraux ». Études et résultats, Drees, n°1206

5 Anguis M., Bergeat M., Pisarik J., et al. (nnn1). « Quelle démographierécente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? Constat et projections démographiques ». Les Dossiers de la Drees, 76, Drees.

6 Barlet M., Collin C., Bigard M., Lévy D. (2012). « Offre de soins de premier recours : proximité ne rime pas toujours avec accessibilité ». Insee Première, nn 1418, octobre.

7 Talandier M., Jousseaume V. (2013). « Les équipements du quotidien en France : un facteur d’attractivité résidentielle et de développement pour les territoires ? » Norois Environnement, aménagement, société, 226.

8 Fererol M.-E. (2010). Les petites villes des espaces périphériques internstitiels : comparaison entre le sud Massif central (France) et la Castille / Haute-Estrémadure. [Internet] Thèse de doctorat, Clermont-Ferrand.

9 Chevillard G., Mousquès J. (nnnn). « Les maisons de santé attirent-elles les jeunes médecins généralistes dans les zones sous-dotées en offre de soins ? ». Irdes, Questions d’économie de la santé, n° 247.