Il faut développer la santé communautaire
LE 16 AVRIL 20266 min
Brigitte DormontProfesseure émérite d’économie à l’université Paris-Dauphine
La déprime : les déserts médicaux, le médecin absent pendant les vacances ou le week-end, les délais d’attente pour le spécialiste et les dépassements d’honoraires !
Dans le paysage lacunaire qu’offre notre système de santé, des initiatives font rêver par leur réussite. Elles émanent d’équipes de professionnels libéraux convaincus ou d’hôpitaux publics et font la démonstration éclatante que c’est possible : on peut améliorer la santé d’une population avec des actions de prévention et de soins ; on peut mettre ensemble des professionnels de santé et des médiateurs sociaux et ainsi mobiliser dans une même communauté les moyens médicaux et non-médicaux d’une meilleure santé.
Située en haut du parc de Belleville dans le 20e arrondissement de Paris, la maison de santé Pyrénées Belleville est au cœur d’un quartier populaire dont la plupart des habitants vivent dans la précarité. Le taux de pauvreté (26 % contre 15 % en moyenne en France) y est particulièrement élevé, ainsi que la proportion d’allocataires du revenu de solidarité active – RSA – (12,5 % contre 4 % en moyenne) et celle de logements sociaux (42 % contre 16 % en moyenne).
Créée en 2012 par des médecins libéraux et d’autres professionnels de santé, cette maison de santé a développé au fil des ans un modèle participatif avec la création d’un conseil consultatif des usagers et un modèle communautaire en 2022 grâce à son intégration dans l’expérimentation Structures d’exercice coordonné participatives (Secpa).
Ces établissements reçoivent de l’Etat un budget annuel important, de l’ordre de 500 000 euros, pour embaucher des spécialistes de la médiation afin d’améliorer l’accès aux soins d’une population marquée par l’exclusion sociale, linguistique et numérique.
Le rôle clé des médiateurs et interprètes
Aujourd’hui, la maison de santé Pyrénées Belleville fonctionne avec neuf médecins généralistes, cinq infirmiers, et d’autres intervenants financés grâce au budget Secpa : quatre médiateurs en santé, une coordinatrice, une psychologue clinicienne et une assistante sociale. Le budget permet aussi le financement d’une assistance téléphonique de traduction, essentielle pour comprendre les besoins et les symptômes des migrants et leur expliquer les diagnostics et soins prescrits.
La docteure Mady Denantes explique comment cet interprétariat peut tout changer pour la prise en charge d’une femme non francophone victime de violences. Elle évoque aussi une consultation avec un vieux patient accablé par de lourdes maladies chroniques et des problèmes de dents.
Il ne pense qu’à son problème d’alimentation alors qu’elle – médecin – a remarqué une mauvaise observance qui met sa vie en danger. L’existence du médiateur en santé qui pourra trouver une couverture pour les soins dentaires du patient lui permet de lui offrir une solution afin qu’il puisse l’entendre sur l’essentiel, à savoir l’importance vitale de respecter les prises de médicaments.
La maison de santé développe d’autres actions : un atelier hebdomadaire d’entraide administrative et numérique pour améliorer l’accès aux droits ; un atelier cantine pour développer savoirs diététiques et pratiques culinaires : soignants et usagers se réunissent chaque mois autour de la cuisine et d’un déjeuner. Il y a le groupe de marche qui, là encore, rassemble les usagers et les soignants pour un exercice partagé. Il y a enfin des actions d’informations et de dépistage dans des foyers-logements de travailleurs, lesquelles ont permis récemment d’identifier des cas de tuberculose ou de syphilis.
Il ne s’agit pas seulement de produire des soins, mais d’améliorer la santé des personnes à laquelle la situation financière, le logement, le niveau d’éducation, la nourriture et l’hygiène de vie contribuent largement. Les personnes défavorisées rencontrent aussi des problèmes d’accès aux soins, faute d’information sur leur couverture par la Sécurité sociale, ou sur l’importance de consulter en présence de certains symptômes : les individus avec des revenus faibles consultent plus tardivement avec des problèmes de santé plus graves que ceux qui sont plus riches.
Il faut donc aller vers ces publics et les inclure dans des protocoles participatifs afin de développer des approches préventives et d’améliorer leur santé. C’est pour cela que l’équipe intègre un effectif important de professionnels de la médiation sociale en plus des soignants.
Seulement 26 structures
Or, l’organisation du financement des soins primaires en France, où domine le paiement à l’acte, rend difficile le déploiement de ce type de structure : il faut un budget important qui accompagne le paiement des soins proprement dits. Il n’existe donc actuellement que 26 structures Secpa mises en place dans un objectif d’expérimentation.
Un autre modèle a émergé à Marseille, avec quatre centres de santé gérés par l’AP-HM, l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille. Ces centres sont situés dans les quartiers nord, qui étaient désertés par les médecins libéraux. Les populations y sont particulièrement déshéritées et la présence de trafic de drogue pose des questions de sécurité.
Là où toute offre de soins primaires avait disparu, le service public offre une solution avec ces centres de santé dans lesquels les soignants sont salariés, les médecins généralistes bénéficiant du statut attractif de praticien hospitalier. Sans développer stricto sensu une approche de santé communautaire, ces centres ont pour objectif affiché de promouvoir la prévention et l’éducation à la santé.
A l’instar des structures Secpa, ce modèle de centres de santé gérés par l’hôpital public pourrait être généralisé comme solution aux déserts médicaux. Pour l’instant, à part Marseille, un seul centre du même type existe à Issoudun (Indre).
Les évaluations des structures Secpa ont souligné l’efficacité du dispositif et préconisé sa pérennisation. Mais alors qu’une évaluation positive devait conduire à la généralisation du modèle à 60 structures, le gouvernement a annoncé en janvier que les budgets ne seraient pas reconduits. Après le tollé soulevé par cette annonce, la ministre de la Santé a rétropédalé en préservant les budgets 2026, mais rien n’est assuré pour la suite. Pour inscrire ce dispositif dans le droit commun, des députés ont déposé une proposition de loi transpartisane en février dernier.
La situation est claire : les dépenses de la Sécurité sociale sont embolisées par les remboursements des actes et prescriptions, ce qui fragilise la pérennité d’autres financements. Et pourtant c’est bien ce modèle de médecine de ville qu’il faudrait développer, et pas seulement pour les populations défavorisées : pour tout le monde. C’est cette organisation qui permettrait de préserver la santé d’une population vieillissante et de faire face aux maladies chroniques.
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