Le débat sur la fermeture des petites maternités relancé par l’Académie de médecine
Un rapport récemment adopté juge « illusoire » de soutenir, pour des raisons de sécurité, les structures réalisant moins de 1 000 accouchements par an et préconise des « regroupements » entre les établissements de niveau 1 et ceux de niveaux 2 et 3.
Par Mattea Battaglia
Publié aujourd’hui à 12h00
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Des maternités ferment depuis quarante ans. Faut-il, face à la crise aiguë de la démographie médicale, accélérer le mouvement ? La question, récurrente, fait de nouveau des remous depuis une dizaine de jours – et l’adoption par l’Académie nationale de médecine, début mars, d’un rapport sur la « Planification d’une politique en matière de périnatalité en France » porté par Yves Ville, chef du service d’obstétrique de l’hôpital Necker, à Paris, et une quinzaine d’autres académiciens.
Rendu public alors que de nombreuses petites structures – comme à Guingamp (Côtes-d’Armor), à Autun (Saône-et-Loire) ou à Sedan (Ardennes) – se mobilisent pour rester ouvertes, le document a jeté un pavé dans la mare en jugeant « illusoire de soutenir » les maternités réalisant moins de 1 000 accouchements par an.
Sur un total de 471 maternités réparties sur tout le territoire – dont 452 en métropole –, ce sont 111 sites qui sont placés sous les projecteurs : des structures de niveau 1 (sur une échelle de trois), prenant en charge des grossesses sans risque, toutes ou presque situées dans la « diagonale géographique du vide », et toutes ou presque en situation de « tension démographique sévère ». « 80 % de ces maternités ferment de façon erratique, ont un recours à l’intérim massif et des listes de gardes clairsemées », fait valoir le docteur Ville, en défendant un changement d’échelle « au nom de la sécurité de la mère et de l’enfant ».
« Mesures d’attractivité »
Le rapporteur préconise des « regroupements », avec un transfert de moyens et de ressources humaines des maternités de niveau 1 vers celles de niveaux 2 et 3. « Il n’est pas question de condamner tous ces sites, dit-il, le suivi avant et après la grossesse pourrait toujours y être assuré, mais les femmes n’y accoucheraient plus. »
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Nombre d’élus, d’associations ou de syndicats de soignants rappellent que les maternités, en France, étaient trois fois plus nombreuses il y a quarante ans. Que le « seuil de fermeture » invoqué n’a cessé d’évoluer, passant, au fil des années, de 300, à 500, et aujourd’hui à 1 000 accouchements. Ou encore que la sécurité ne va pas de soi dans les« usines à bébés ». Cette problématique ressurgit alors que nombre de sociétés savantes alertent sur la situation alarmante du système de soins périnatal, et la hausse du taux de mortalité infantile.
« Ce rapport a le mérite de mettre l’accent sur la qualité des soins en salle de naissance, des salles de naissance qui deviennent de véritables déserts médicaux », réagit Joëlle Belaisch Allart, présidente du Collège national des gynécologues et obstétriciens français. « Mais fermer des maternités va-t-il résoudre le problème de l’attractivité de nos métiers ? J’en doute », nuance cette médecin, en défendant des « mesures d’attractivité » financière et d’amélioration des conditions de travail.
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Camille Dumortier, de l’Organisation nationale syndicale des sages-femmes, dit aussi « se retrouver dans le constat mais pas dans les solutions », et plaide pour « investir l’exercice multisites et la formation ».
Un « ballon d’essai » pour une réforme future ? Avenue de Ségur, on rappelle que l’académie est une « structure indépendante ». « Le ministre de la santé a bien pris connaissance de ce rapport, un avis scientifique qui n’engage en rien le gouvernement », y assure-t-on.
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Mattea Battaglia
*Le nombre de femmes qui vivent à plus de 45 min d’une maternité a doublé en 20 ans
Par François Béguin , Mathilde Costil , Eugénie Dumas , Eric Dedier , Xemartin Laborde et Véronique Malécot Publié le 21 mars 2019 à 05h59, mis à jour le 18 février 2020 à 11h43
Temps de Lecture 2 min.
SynthèseLa France en cartes. Die, Creil, Saint-Claude, Le Blanc, Bernay… En une vingtaine d’années, le pays a perdu 40 % de ses maternités.
La mobilisation des élus et d’une partie de la population n’y a rien changé. Après Die (Drôme), Creil (Oise), Saint-Claude (Jura), Le Blanc (Indre), la maternité de Bernay (Eure) a à son tour dû définitivement fermer ses portes, lundi 11 mars, obligeant les femmes enceintes qui devaient y accoucher à se rendre à Lisieux (Calvados), à trente minutes de route, ou à Evreux (Eure) à cinquante minutes.Lire : Article réservé à nos abonnés A Die, trente ans de lutte pour l’hôpital et sa petite maternité
En un peu plus de vingt ans, entre le 1er janvier 1997 et le 11 mars 2019, la France a perdu 338 maternités (413 fermetures et 73 ouvertures) sur 835. A l’issue de cette colossale refonte de la carte sanitaire, le nombre de femmes en âge de procréer se trouvant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité a plus que doublé, passant de 290 000 à 716 000, soit 430 000 de plus. Le nombre de celles se trouvant à plus de trente minutes a, lui, augmenté de près de deux millions, passant de 1,9 million en 1997 à 3,7 millions en 2019.
Ces chiffres inédits, issus d’une étude réalisée pour Le Monde par le géographe de la santé Emmanuel Vigneron, et qui diffèrent des données produites par la Drees, le service statistiques du ministère de la santé, ne manqueront pas d’alimenter le débat autour des hôpitaux de proximité, l’une des mesures-phares de la loi santé dont l’examen a débuté dans l’Hémicycle le 18 mars. Ces établissements – au nombre de 500 à 600 – ne compteront ni chirurgie ni maternité. Couplée à une réforme des activités de soins et d’équipements lourds, la loi devrait donc à terme entraîner de nouvelles fermetures ces prochaines années.
« On continue à fermer et à concentrer, on a l’impression que ça ne finira jamais », déplore Rosine Leverrier, la vice-présidente des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, à la veille des états généraux des maternités de proximité qui se tiendront les 22 et 23 mars au Blanc.
Les autorités sanitaires, elles, mettent en avant la sécurité des femmes pour justifier ces fermetures, invoquant un manque de médecins spécialistes et des « trous » dans les listes de garde. Une position qui a récemment reçu le soutien d’une vingtaine de syndicats de médecins et de collèges professionnels. « La proximité n’est pas gage de sécurité », avaient-ils fait valoir lundi 25 février, jugeant que la fermeture de certaines maternités est une « nécessité pour préserver la qualité et la sécurité des soins ».
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« Il y a quelques endroits où l’éloignement devient trop grand pour être supportable, ce qui condamne les territoires à des morts lentes », juge Emmanuel Vigneron. Pour le géographe, « il faudrait définir une architecture d’ensemble et fixer dans la loi vingt ou trente exceptions territoriales sur la base de critères objectifs, de manière à rendre les fermetures plus acceptables ».
Voir aussi:
Analyse critique du plan de fermeture des maternités de niveau 1 et pré rapport de l’Académie de Médecine ( du Pr Yves Ville) par le CPTS de Sud-Vendée: http://coordination-defense-sante.org/wp-content/uploads/2023/03/ANALYSE-CRITIQUE-PLAN-FERMETURE-MATERNITES-N.1-CPTS-SUD-VENDEE-07.03.23.pdf
https://environnementsantepolitique.fr/2022/11/29/moins-107-maternites-en-11-ans/
https://environnementsantepolitique.fr/2022/08/14/40-maternites-en-fermeture-partielle/
https://environnementsantepolitique.fr/2022/01/24/maternites-rurales-en-voie-de-disparition/.
https://environnementsantepolitique.fr/2021/11/30/254-lits-de-maternites-supprimes-en-un-an/
Le défilé des spécialités en détresse se poursuit, ce jour les gynécologues obstétriciens et la pédiatrie https://environnementsantepolitique.fr/2021/10/28/23077/
Commentaire Dr Jean SCHEFFER:
Les maternités ne doivent pas fermer sur la simple raison de manque de personnel. Leur existence devrait être fonction des besoins de santé du territoire.
Il est prouvé qu’à plus de 45 mn d’une maternité le risque augmente tant pour la mère que pour l’enfant *. Il faut donc prendre en compte l’exception géographique qui ne doit pas tenir compte du nombre minima de 1000 ou 500 ou 300 accouchements. On peut très bien former les personnels régulièrement (Pédiatre, Anesthésiste, Gynécologue-obstétricien, Sage Femme…), par roulement dans des maternités de niveau 2 ou 3 du même GHT, ce qui permet un maintien des compétences et aussi la venue en sens inverse des personnels du CHU ou d’autres maternités de niveau 3 afin d’évaluer et d’aider au maintien des compétences localement. Il y a aussi la solution des assistants partagés entres CHU et CHG, mais aussi ma proposition de 3 années de « Clinicat Assistanat Pour Tous » ce qui résoudrait facilement le problème des postes vacants de praticiens hospitaliers et l’ensemble des déserts médicaux. (https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=GfjeRj?e=4YzGt2)
Sur la nécessité de fermer encore des maternités, on pourrait inverser la proposition quand on constate qu’entre 1996 et 2016, une maternité sur trois a fermé, et que parallèlement les performances sur la périnatalité en France se sont encore aggravées. Les très nombreuses fermetures de petites maternités ne semblent pas avoir améliorer les résultats en matière de périnatalité.
Enfin, faut-il venir encombrer les usines à bébé (plus de 3000 accouchements) qui sont déjà très surchargées ? il est prouvé que dans ce contexte les résultats se dégradent.
Publié le 03/04/18 – 17h53 – HOSPIMEDIA
* L’éloignement géographique des maternités génère un risque supplémentaire pour certaines patientes
.Le cas des naissances prématurées est particulièrement exemplaire de cette situation, couplé à d’autres facteurs de risque. La distance est également un élément clé dans la décision d’organisation du parcours des parturientes.
En périnatalité, la distance demeure un facteur primordial dans l’organisation des parcours. Elle peut également être un facteur de risque pour certaines catégories de parturientes.Ces deux conclusions ressortent de différentes études présentées lors du congrès national conjoint de l’Association des épidémiologistes de langue française (Adelf) et Évaluation, management, organisation, information, santé (Émois)organisé à Montpellier (Hérault) les 29 et 30 mars. Ces différentes études reposent sur l’analyse de données issues du système national des données de santé (SNDS), notamment celle du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).
Deux tiers d’accouchements dans la maternité la plus proche
Tout d’abord, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) relève que la distance fait partie des choix dans la sélection du lieu d’accouchement.« 65% des accouchements ont lieu dans la maternité la plus proche », résume ainsi Jeanne Fresson, médecin au département d’information médicale (Dim) du CHRU de Nancy (Meurthe-et-Moselle). La diversité de l’offre et la gradation des soins sont également des facteurs clés dans le choix du lieu d’accouchement.Dans certains territoires (sud du Massif central et des Alpes, en Champagne-Ardenne, dans l’est de la Franche-Comté), plus d’une femme sur quatre réside à plus de quarante-cinq minutes de la première maternité.Un éloignement qui limite de fait le choix dans l’offre de soins.
Un risque plus important pour les accouchements prématurés
La question de la distance est plus particulièrement prégnante pour les accouchements prématurés.Adrien Roussot, médecin Dim au CHU de Dijon (Côte-d’Or), a présenté une typologie des accouchements prématurés, entre 2012 et 2014, dans des maternités qui ne sont pas de niveau 3. « Le temps d’accès est un facteur de risque dès que la parturiente se trouve à plus d’une demi-heure de la maternité », relève-t-il. Selon cette étude, la Charente-Maritime est particulièrement touchée par des accouchements prématurés dans des maternités de niveau inadapté. Un constat qui n’a pas d’explication, précise Adrien Roussot. À l’inverse, les maternités des CHU d’Amiens (Somme) et Tours (Indre-et-Loire) n’avaient pas encore le niveau 3 au moment des données analysées, mais « ce biais a été pris en compte ». Le risque lié à la distance est renforcé pour les patientes plus jeunes, de moins de 20 ans, ou en situation précaire.À l’inverse, l’âge maternel est considéré comme « protecteur » pour les plus de 40 ans.À noter par ailleurs que la distance a également un effet sur les pratiques des soignants. Le taux de césariennes augmente en effet avec la distance selon le constat de la Drees.
Le recours à l’HAD en néonatologie ne réduit pas les durées de séjour
Le transfert de nouveau-nés prématurés des services de néonatologie vers des structures HAD n’est pas corrélé à une réduction des séjours. Au contraire,les durées de séjours en MCO sont plus importantes quand les enfants sortent en HAD.Cet enseignement est tiré d’une étude présentée par Claudie Menguy, médecin Dim responsable du projet Périnat-ARS-Île-de-France. Les patients transférés souffrent en effet de pathologies plus sévères qui nécessitent des niveaux de soins plus élevés.En Île-de-France, le taux de recours varie fortement entre département, en raison d’une offre HAD disparate.
*ADELF-EMOIS 2012 – TERRITOIRES DE VIE, SANTÉ PÉRINATALE ET ADÉQUATION DES SERVICES DE SANTÉ : INFLUENCE DES TEMPS D’ACCÈS À LA MATERNITÉ LA PLUS PROCHE SUR LES RÉSULTATS DE SANTÉ PÉRINATALE EN BOURGOGNE.
Titre : ADELF-EMOIS 2012 – Territoires de vie, santé périnatale et adéquation des services de santé : influence des temps d’accès à la maternité la plus proche sur les résultats de santé périnatale en Bourgogne. Auteurs : Evelyne COMBIER (Centre d’épidémiologie et de santé publique de Bourgogne (CEP), EA 4184, Université de Bourgogne, Dijon). Hélène Charreire (2. Lab’URBA, Université Paris-est Créteil, Institut d’urbanisme de Paris, Créteil, France) Marc LE VAILLANT (3. Centre de recherche médecine, sciences, santé, santé mentale, société (CERMES3 CNRS UMR 8211- INSERM U 988, Villejuif, France). Jean-Bernard GOUYON (Cellule d’évaluation des réseaux de soins. Centre d’épidémiologie et de santé publique de Bourgogne (CEP), EA 4184, Université de Bourgogne, Dijon). Catherine Quantin (4. CHRU, Service de Biostatistique et d’Informatique Médicale, CHU de Dijon, France) Jennifer ZEITLIN (INSERM UMR-S953 (Recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, Paris, France). Résumé : Introduction En 2009, 828 communes étaient à 30 minutes ou plus d’une maternité, 275 à plus de 45minutes et 80 à plus d’une heure. Notre objectif était d’analyser l’impact des temps de trajet domicile/maternité sur les indicateurs de santé périnatale Méthodes Notre étude a porté sur les 111 001 accouchements et nouveau-nés (naissances uniques) domiciliés et enregistrés en Bourgogne de 2000 à 2009 (PMSI « élargi »). Les temps d’accès ont été calculés avec l’extension Chronomap® du logiciel MapInfo®, du centroïde du code PMSI du domicile de la mère au centroïde de la commune de la maternité la plus proche. L’environnement socioéconomique a été caractérisé par un score agrégé composé de données INSEE du recensement. Les codes PMSI ont été regroupés en 4 « classes de ruralité » issues du découpage de la DATAR Pour les analyses multiniveau, nous avons utilisé Proc Glimmix du logiciel SAS® Résultats De 2000-2009, 8796 femmes habitaient à plus de 30minutes dont 337 à plus de 45minutes (1207 et 126 en 2009) La mortinatalité passe de 0,48% à 0,89% et la mortalité néonatale de 0,17% à 0,30% pour des temps supérieurs à 45minutes, mais les différences ne sont pas significatives (faibles effectifs).
Après ajustement sur l’âge maternel, le score socio-économique et la ruralité on observe, pour les temps supérieurs à 30minutes, une augmentation des taux d’accouchements hors hôpital, de liquide amniotique méconial, d’APGAR<7, de MAP, de césariennes et d’hospitalisations anténatales
Méthodes Nos résultats montrent qu’en Bourgogne l’augmentation de la distance à la maternité la plus proche retentit sur les résultats de santé périnatale. D’autres études sont nécessaires car si ces résultats se confirmaient leurs conséquences seraient à prendre en compte lors du calcul des bénéfices liés aux économies d’échelle attendus des restructurations. L’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêt concernant les données diffusées dans cette vidéo ou publiées dans la référence citée. Conférence enregistrée lors du IIIème Congrès National conjoint ADELF/EMOIS à Dijon les 12 et 13 mars 2012. Session : Gouvernance, stratégie et contractualisation (Amphithéâtre Romanée Conti). Modérateurs : FA. ALLAERT, M. NAIDITCH.
Vidéo et diaporama :
Santé-Environnement-Politique 