« Dans cinq ans, il sera trop tard pour sauver notre système de santé ! »
Tribune
Collectif
Un collectif qui regroupe notamment la philosophe Catherine Audard, le médecin René Frydman et l’économiste Frédéric Bizard lance, dans une tribune au « Monde », un pressant appel afin que soit mise en œuvre une réforme systémique de notre système de santé.
Publié le 09 novembre 2022 à 06h00 Mis à jour le 09 novembre 2022 à 06h00 Temps de Lecture 4 min.
« Le pire n’est pas toujours sûr », écrivait Paul Claudel. Concernant l’avenir de notre système de santé, sans excès de pessimisme, le principe de réalité impose de reconnaître que ce magnifique système de soins conçu au milieu du XXe siècle se dégrade à une vitesse sans cesse plus rapide. Force est de constater aussi que les mesures sectorielles à répétition sont de plus en plus coûteuses et de moins en moins efficaces pour ralentir la désintégration du système.
Notre modèle, conçu avant les grandes transitions démographiques, épidémiologiques et technologiques à l’aube de notre siècle, est inadapté à son environnement et craque de toutes parts, malgré la qualité exceptionnelle de ses ressources. Ce grand gâchis ne sera stoppé que par une réforme systémique, qui peut générer un rebond rapide et massif. Elle est prête dans son contenu, elle est possible politiquement et elle est urgente si l’on veut réussir.
Le premier bloc de réforme consiste à mettre en place un service public territorial de santé à partir de 450 bassins de vie sanitaires. Chaque professionnel de santé exercera dans un territoire de santé dont il assurera auprès de la population des missions de soins et de santé publique. Ces missions seront assurées dans le cadre des trois grands principes du service public (continuité, égalité, mutabilité) et délivrées par l’ensemble des acteurs de santé du territoire, publics et privés, selon une approche populationnelle et préventive.
Virage ambulatoire
Ce service public territorial de santé induit une reconstruction de l’hôpital public à partir de son ancrage territorial et de son rôle de fer de lance de l’excellence de la médecine française. Le temps plein hospitalier ne sera plus obligatoire et le statut de professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH) sera rénové. Le virage ambulatoire sera abouti en ville avec des professionnels pleinement garants des missions territoriales de santé et une amplification de l’universitarisation de la médecine ambulatoire et des autres professionnels de santé.
Le deuxième bloc de réforme concerne la gouvernance de la santé. Une loi d’orientation et de programmation sanitaire à cinq ans et une réorganisation institutionnelle de l’Etat sanitaire avec la fusion de multiples agences dans une agence nationale de santé publique renforceront l’Etat dans son rôle de stratège. Par délégation de service public, l’Etat confiera la gouvernance globale des soins à la Sécurité sociale (branche santé).
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Cette dernière (renommée « assurance santé obligatoire ») sera restructurée dans sa gouvernance pour faire vivre une démocratie sociale et sanitaire active, intégrant l’ensemble des acteurs de santé, aux échelons national, régional et local. La gouvernance des territoires de santé sera portée par un groupement territorial de santé conçu comme une gouvernance « de l’usager, pour les usagers, par les usagers », destinée à répondre à l’ensemble de leurs besoins de santé.
Un assureur unique par prestation
Le troisième bloc vise l’évolution du financement des dépenses de santé avec un assureur unique par prestation, qui supportera ce nouveau modèle de santé solidaire inclusif. La Sécurité sociale sera le financeur exclusif de la plupart des prestations, à l’exception de certains paniers de soins, remboursés par une assurance privée supplémentaire, selon un modèle mutualiste à affiliation individuelle. Cette réforme rendra le nouveau financement lisible, efficace et juste. Il engendrera 20 milliards d’euros d’économies à réinvestir en santé.
Malgré la gravité de la crise traversée par notre système de santé, les travaux menés par l’Institut Santé sur le contenu de la réforme systémique montrent bien qu’il s’agit d’une évolution significative du modèle actuel, mais pas d’une révolution.
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Les fondamentaux républicains et l’esprit fondateur du modèle universel solidaire porté par Pierre Laroque, Ambroise Croizat et Michel Debré au siècle dernier sont revisités mais renforcés. Ils sont appliqués sur tous les déterminants de santé, et pas uniquement sur le soin.
Il en résulte la création d’un consensus large autour des trois blocs de réforme aussi bien auprès des professionnels de santé que des usagers et des partis politiques. La présentation de ce programme à tous ces publics a montré cette convergence de vues. Il reste à définir une méthode politique adaptée au contexte actuel pour réussir cette réforme systématique.
Grands groupes et affairistes multiples
Dans cinq ans, notre système de soins ne sera toujours pas un système de santé, et son caractère universel et solidaire sera une fiction pour des millions de Français. Dans cinq ans, l’hôpital public se sera tant vidé de ses ressources humaines essentielles qu’il ne sera plus capable d’assurer son rôle de service public, encore moins de fer de lance de l’excellence médicale française. L’Etat le fera survivre tant bien que mal pour garantir à la classe populaire un accès aux soins.
Dans cinq ans, le secteur privé aura pris un essor multiforme dominé par une financiarisation sans limites de quelques grands groupes et d’affairistes multiples qui auront poussé au maximum la marchandisation de la santé en France. Un marché largement dérégulé assurera l’accès à la bonne qualité au prix fort pour les plus aisés et à la mauvaise qualité à prix accessible pour la classe moyenne.
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Dans cinq ans, il sera trop tard pour redresser notre recherche médicale et nos industries de santé, qui seront reléguées au niveau de celles des pays émergents. Dans cinq ans, il sera trop tard pour reconstruire un véritable système de santé digne du rang de la France et des attentes des Français. En une génération, nous aurons collectivement été impuissants à faire vivre ce qu’une génération de visionnaires a conçu au milieu du siècle passé.
« Le bon sens est la chose du monde la mieux partagée » et « la raison est naturellement égale en tous les hommes », écrivait Descartes dans son Discours de la méthode. Il est temps d’appliquer collectivement ce bon sens à une grande cause !
Premiers signataires : Catherine Audard, philosophe, London School of Economics, spécialiste des questions de justice sociale ; Frédéric Bizard, professeur d’économie, ESCP, président de l’Institut Santé ; Philippe Cuq, chirurgien vasculaire, coprésident d’Avenir Spé-Le Bloc ; René Frydman, gynécologue-obstétricien, professeur des universités ; Christelle Galvez, directrice des soins, centre Léon Bérard à Lyon, déléguée générale de l’Institut Santé ; Jean-Luc Harousseau, professeur d’hématologie clinique, ancien président de la Haute Autorité de santé ; Patrick Pelloux, médecin urgentiste, président de l’Association des médecins urgentistes de France ; Christophe Prudhomme, médecin urgentiste, porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France ; Olivier Saint-Lary, médecin généraliste, professeur des universités, président du Collège national des généralistes enseignants ; Philippe Sansonetti, professeur au Collège de France, chercheur à l’institut Pasteur et à l’Inserm ; Jean-Louis Touraine, professeur émérite de médecine. La liste complète des signataires se trouve sur le site de l’Institut Santé, centre de recherche indépendant et transpartisan dédié à la refondation du système de santé français, composé d’un collectif de personnalités du milieu médical et de la recherche.
Collectif
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*« Nous appelons à révolutionner la santé publique en plaçant la santé au centre de toute décision politique »
Tribune
Collectif
Les déterminants sociaux jouent un rôle majeur sur l’état de santé de la population, rappellent, dans une tribune au « Monde », une trentaine de chercheurs, de praticiens de santé publique et d’élus, qui demandent que soit « obligatoire ou au minimum exigible » l’évaluation de l’impact sur la santé des lois et projets en matière d’éducation, de logement ou de transports.
Publié le 16 mars 2022 à 13h02 Temps de Lecture 7 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/03/16/nous-appelons-a-revolutionner-la-sante-publique-en-placant-la-sante-au-centre-de-toute-decision-politique_6117746_3232.html
Tribune. Nous, chercheurs, enseignants, professionnels de terrain, décideurs, responsables associatifs, considérons que la santé publique telle qu’elle est mise en œuvre est désormais inadéquate et obsolète. Elle ne répond plus à son objectif de base : la santé pour tous, quel que soient son âge, sa condition sociale, son genre, son niveau d’éducation, son origine…
Les stratégies actuelles de santé publique ne sont que des sparadraps incapables d’endiguer la dégradation de la santé et l’accroissement des inégalités. La protection et le bien-être de toute la population sont des exigences pour tous les responsables politiques, comme le rappelle l’Organisation mondiale de la santé (OMS, charte de Genève/OMS). Deux axes sont fondamentaux pour orienter une politique de santé publique moderne et efficace.
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Notre première proposition s’appuie sur des faits. La santé et le développement des enfants sont dépendants de la précarité économique des parents, du type d’éducation, du réseau social les entourant, du logement, du quartier d’habitation, de l’accès aux espaces verts (santé des enfants). Les stratégies les plus efficaces pour améliorer la santé mentale des étudiants résident dans l’organisation des enseignements et leur validation (santé mentale des étudiants).
Des dispositifs d’évaluation insuffisamment efficaces
Les actions les plus efficaces pour minimiser les risques psychosociaux en entreprise portent sur l’organisation du travail, la valorisation des tâches et le type de management (L’Institut équité en santé). Les inégalités de santé se construisent très tôt dans notre propre système éducatif selon le Programme international pour le suivi des acquis des élèves (PISA). Les configurations urbaines agissent sur la santé dans ses dimensions sociales, mentales et physiques (le guide OMS). Ces déterminants sociaux jouent un rôle majeur sur l’état de santé de la population et sont à l’origine des inégalités sociales et territoriales de santé (les déterminants sociaux de la santé, OMS).
Or, la politique de santé publique française se contente de « soigner », y compris de manière préventive. Les plans de santé publique par pathologie, les stratégies de prévention principalement informatives, ou encore la centralisation des compétences en santé génèrent une orientation comportementaliste des politiques de santé publique, sans modifier celles qui impactent la santé dès l’enfance : éducation, logement, transports, emploi, ressources, etc.
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Certes, il existe des dispositifs et instances pour croiser enjeux sanitaires et non sanitaires, tels que la politique de la ville, les contrats locaux de santé, le comité interministériel pour la santé ou encore les commissions de coordination des politiques publiques. Mais ils sont à ce jour insuffisamment efficaces, soit parce que leur périmètre est trop étroit, soit parce qu’ils manquent du statut et/ou de moyens d’agir pour préserver la santé des populations devant les intérêts des secteurs non sanitaires.
Une compétence partagée entre l’Etat et les collectivités
Par exemple, la réintroduction de pesticides dangereux (néonicotinoïdes), l’allégement des standards d’accueil en petite enfance (réforme modes d’accueil) ou encore les mesures restrictives anti-Covid n’ont jamais été discutés dans ces arènes malgré leur impact évident sur la santé et les inégalités. A l’inverse, les mesures directement issues du ministère chargé de la santé, comme le plan priorité prévention, sont discutées au sein du comité interministériel pour la santé de manière à veiller à leur cohérence, voire leur innocuité, vis-à-vis des autres politiques.
Ce ne sont donc pas les mesures non sanitaires qui sont régulées au bénéfice de la santé, comme préconisé dans l’approche de « santé dans toutes les politiques » (Santé dans toutes les politiques), mais les mesures sanitaires qui le sont par les intérêts des autres ministères. Nous appelons à révolutionner la santé publique en la rendant intersectorielle, interdisciplinaire et interministérielle.
Concrètement, il s’agit de placer la santé au centre de toute décision politique en faisant du ministre de la santé publique, et de ses représentants sur le territoire, des décisionnaires prioritaires capables d’infléchir avec fermeté les décisions et mesures portées par les autres ministères. L’objectif serait le bénéfice de la santé et du bien-être de la population. Il s’agit aussi de donner aux collectivités territoriales, qui connaissent les besoins et les ressources et mettent en œuvre les politiques, une compétence partagée avec l’Etat sur la santé.
En France, un fossé abyssal entre recherche et pratique
Enfin, nous demandons que soit obligatoire, ou au minimum exigible et rendue publique, la réalisation d’une évaluation d’impact sur la santé, c’est-à-dire d’une analyse a priori des impacts négatifs sur la santé des politiques non sanitaires, pour tous les projets structurants majeurs, mesures ou lois issus du secteur non sanitaire, que ce soit à l’échelle nationale ou locale, et de donner aux acteurs et décideurs les moyens de les réaliser.
En France, le fossé entre recherche et pratique est abyssal. Les actions de santé publique mises en œuvre au niveau national ou sur les territoires ne sont que rarement basées sur des données scientifiques, et encore plus rarement évaluées. Les outils et stratégies ayant montré leur efficacité sont insuffisamment mis en pratique.
Par exemple, le rapport périnatalité de 2016 souligne que, sur 80 % des femmes enceintes interrogées sur leur consommation de tabac, seulement 46 % des fumeuses ont reçu des conseils ou une orientation pour arrêter. La raison est simple : cette mise en application doit être accompagnée, adaptée aux réalités de terrain.
Une attention pour la recherche en prévention
Or, aujourd’hui, si les acteurs sont exhortés à faire de la santé publique « basée sur les preuves », ces preuves ne leur sont pas communiquées ou accessibles. Elles ne sont pas toujours adaptées ou demandent des moyens qui ne leur sont pas donnés. De l’autre côté du fossé, seulement 1 % de la recherche française en santé est consacré à la recherche interventionnelle en santé des populations, qui vise à expérimenter, évaluer et transférer sur le terrain les interventions, mesures et politiques les plus efficaces et les plus équitables.
En outre, les chercheurs sont mal formés aux méthodes qu’exige cette recherche, laquelle n’est pas valorisée en termes de progression de carrière(rapport du Haut Conseil de la santé publique). Nous appelons par conséquent à investir au moins 10 % du budget de recherche en santé dans le cadre d’un budget global en progression, réévaluable à la hausse tous les ans, pour la recherche en prévention, notamment en recherche interventionnelle en santé des populations.
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Il s’agit de soutenir l’émergence de réseaux de chercheurs travaillant de manière interdisciplinaire sur les interventions, mesures, programmes dans ou hors du système de soins. Cet engagement qui doit être formalisé à travers l’adoption, la dotation substantielle et l’évaluation quinquennale d’un programme national de recherche en santé publique digne des enjeux nationaux et mondiaux.
Redistribuer les cartes de la santé publique
Le recours mais surtout l’adaptation et l’appropriation, par les acteurs de terrain et les décideurs, des résultats issus de cette recherche exigent de créer des plates-formes locales de transfert de connaissances intégrant savoirs scientifiques et expertise des acteurs.
A travers ces deux axes, les auteurs appellent à redistribuer les cartes de la santé publique en y intégrant d’autres acteurs indispensables pour améliorer de façon réelle la santé des populations : élus, responsables des secteurs non sanitaires, associations de citoyens, chercheurs.
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Leur volonté est de contribuer à apporter des éléments aux projets de réformes, aux programmes en cours d’élaboration dans le cadre de la campagne présidentielle, afin que ces derniers ne se limitent pas à redessiner, de manière superficielle et technique, des responsabilités ou préserver des intérêts qui se situeraient à côté des enjeux aujourd’hui partagés à l’échelle internationale.
Les signataires de cette tribune sont : François Alla, professeur de santé publique, université de Bordeaux ; François Baudier, Fédération nationale d’éducation et de promotion de la santé (FNES) ; Henri Bergeron, directeur de recherche au CNRS, Sciences Po ; Eric Breton, enseignant-chercheur en santé publique, Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) ; Olivier Borraz, directeur de recherche CNRS (sociologue), Sciences Po ; Linda Cambon, enseignante-chercheuse (santé publique), université de Bordeaux ; Patrick Castel, directeur de recherche en sociologie, FNSP ; Basile Chaix, directeur de recherche Inserm, équipe Nemesis, Institut Pierre Louis d’épidemiologie et de santé publique ; Jean-Pierre Couteron, addictologue, Association Oppelia, administrateur Fédération Addiction ; Florence Cousson-Gélie, professeure de psychologie de la santé, université Paul-Valéry, Montpellier-III ; Cyrille Delpierre, directeur de recherche en épidémiologie sociale, Inserm, université Toulouse-III ; Laurent El Ghozi, président d’honneur, association Elus, santé publique et territoires ; Karine Gallopel-Morvan, professeure des universités (marketing social), EHESP ; Laurent Gerbaud, professeur des universités, université Clermont-Auvergne ; Vincent Girard, professionnel et utilisateur du système de soins ; Didier Jourdan, professeur des universités, titulaire de la chaire Unesco « EducationS & Santé » ; George Képénékian, président de l’Institut pour la santé et les territoires ; Anne Roué Le Gall, enseignante-chercheuse (urbanisme et santé), EHESP ; Didier Ménard, médecin généraliste, association AVECsanté ; Etienne Nouguez, chercheur CNRS (sociologue), Sciences Po ; Christian Pradier, professeur de santé publique, université Côte d’Azur, Nice ; Valery Ridde, directeur de recherche en santé publique, Ceped (IRD/IP) France et ISED/UCAD Sénégal ; Gérard Salem, professeur des universités (santé dans les villes), Paris-Nanterre ; Laetitia Satilmis, médecin de santé publique ; Christophe Tziourio, professeur d’épidémiologie, université de Bordeaux ; Oulmann Zerhouni, maître de conférences HDR en psychologie expérimentale, université Paris-Nanterre
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