Le Directeur général de l’assurance maladie est très timoré vis à vis des déserts médicaux

Médecine libérale : « Il faut parler de revalorisations et de contreparties avec les médecins »

Thomas Fatôme, directeur général de l’Assurance-maladie, s’apprête à négocier avec les médecins libéraux la nouvelle convention médicale pour les cinq années à venir. En amont des discussions, il évoque, dans un entretien au « Monde », ses priorités. 

Propos recueillis par Mattea Battaglia et Camille Stromboni Publié le 20/09/2022 à 13h00, mis à jour à 13h00  

Temps de Lecture 3 min. https://www.lemonde.fr/societe/article/2022/09/20/medecine-liberale-il-faut-parler-de-revalorisations-et-de-contreparties-avec-les-medecins_6142408_3224.html

La négociation sur la convention médicale entre l’Assurance-maladie et les médecins libéraux va s’ouvrir, début octobre. La dernière a eu lieu en 2016. Si elle comporte un volet financier, elle doit également permettre de répondre aux enjeux du système de santé, des déserts médicaux en passant par la télémédecine.

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En parallèle de la concertation sur la santé lancée par l’exécutif, l’Assurance-maladie s’apprête à négocier avec les médecins libéraux une nouvelle convention médicale. Comment ces différents chantiers vont-ils s’articuler ?

La négociation de la convention médicale va s’ouvrir début octobre. Ce processus de dialogue social, qui intervient tous les cinq ans, doit aboutir avant la fin du premier trimestre 2023. Il va bien sûr s’articuler avec la concertation que les ministres François Braun [santé] et Agnès Firmin-Le Bodo [organisation territoriale et professions de santé] vont lancer sur la santé, et avec l’examen annuel du projet de loi de financement de la sécurité sociale [PLFSS] prévu à l’automne. C’est un calendrier intéressant, un bon alignement, avec d’un côté le cadre politique, de l’autre le cadre financier. Toutes ces démarches vont se nourrir.

Quelles sont vos priorités pour cette nouvelle convention ?

Il s’agit d’être capable d’apporter des réponses aux déserts médicaux * et d’améliorer l’accès aux soins. Cela va de l’accès au médecin traitant à la lutte contre les inégalités de santé, en passant par le sujet de la prévention. Deux documents doivent préciser ces lignes directrices : la lettre de cadrage ministérielle et le vote des orientations par le conseil de l’Union nationale des caisses nationales d’Assurance-maladie.

La convention comportera bien sûr un important volet financier et tarifaire, mais aussi les outils que l’on veut déployer auprès des médecins pour les accompagner, comme les assistants médicaux, les incitations à s’installer en zone sous-dense, ou encore la télémédecine.

Allez-vous revaloriser le tarif de la consultation, comme le demandent plusieurs syndicats de médecins ?

Ce sujet fera partie, comme pour chaque convention, des discussions. Il est normal que le tarif évolue, a fortiori dans ce contexte d’inflation. Ensuite, comme les médecins le disent eux-mêmes, il faut parler de « droits et devoirs », tout comme de « revalorisations et de contreparties ». Les médecins viennent à la table avec leurs demandes et nous avons les nôtres pour améliorer l’accès aux soins. Au travers de l’Assurance-maladie, c’est la collectivité qui investit et attend logiquement, en face, des engagements, comme celui de s’impliquer encore davantage dans la permanence de soins, les soins non programmés, ou encore les consultations en zones sous-denses.

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Instaurer des contraintes à l’installation des médecins fait-il partie des leviers envisagés ?

Nous appliquons la loi et, si le cadre législatif est amené à évoluer au Parlement, nous en tirerons les conséquences. A ce jour, la convention prévoit des obligations pour les médecins afin qu’ils soient conventionnés, mais sans contrainte à l’installation. Des mécanismes de régulation démographique peuvent exister pour les kinésithérapeutes ou les infirmiers, ce n’est pas le cas pour les médecins.

Je me permets de rappeler que les comparaisons internationales montrent que la réponse aux déserts médicaux passe forcément par un ensemble de leviers pour être efficace, allant de l’accompagnement du travail collectif, avec des organisations territoriales, aux aides financières, en intégrant aussi les conditions d’organisation de la formation initiale des futurs professionnels.

L’attente est forte chez les médecins libéraux, qui espèrent avoir enfin droit au « Ségur de la médecine de ville », s’estimant oubliés des mesures pour l’hôpital de l’été 2020. Aurez-vous des enveloppes à la hauteur de l’enjeu ?

Il existe une grande attente chez les professionnels, mais aussi sur le plan politique, pour trouver les outils face aux défis de l’accès aux soins pour la population. Etant donné le contexte « post-crise Covid », la tension sur la démographie médicale, les nombreuses remontées d’élus locaux et de parlementaires, on ne peut pas ne pas voir que le sujet est à l’agenda de cette rentrée. Il y a un donc fort enjeu pour que le dialogue conventionnel aboutisse.

Je tiens tout de même à rappeler qu’il ne s’est pas rien passé depuis le Ségur : le dernier avenant à la convention, signé par l’Assurance-maladie avec les médecins à l’été 2021, est doté de plus de 750 millions d’euros, soit un niveau historique, afin notamment de revaloriser les visites à domicile, rehausser les tarifs des spécialistes comme les pédiatres ou les psychiatres, ou encore soutenir le déploiement du numérique en santé.

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Les déserts médicaux n’ont cessé de s’étendre ces dernières années, avec plus de 6 millions de Français qui n’ont pas de médecin traitant, malgré des mesures comme celle des assistants médicaux. Est-ce la solution ?

Alors que nous manquons de médecins, il faut gagner du « temps médical » et les assistants médicaux sont l’un des leviers qui fonctionnent. Ils améliorent déjà les conditions de travail des médecins qui y ont recours : sans travailler plus, ces derniers augmentent de 5 % à 10 % le nombre de patients qu’ils suivent. Nous sommes prêts à mettre tous les sujets sur la table pour lever les freins qui peuvent persister, qu’il s’agisse du niveau de financement, des contreparties en termes de patientèle attendues chez le médecin, des problèmes de locaux…

Il y a aujourd’hui 3 200 assistants, nous espérons atteindre l’objectif que nous avions fixé à 4 000 à la fin 2022. Mais nous voulons surtout provoquer le déclic pour aller bien au-delà. Si on arrivait à passer de 1 000 patients par médecin, en moyenne, à 1 200, on aurait fait un grand pas face aux déserts médicaux, avec une réponse structurante.

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Mattea Battaglia et  Camille Stromboni

*Déserts médicaux : « Le problème majeur reste la répartition des médecins sur le territoire »

Pour le professeur Patrice Diot, doyen de la faculté de médecine de Tours, les difficultés d’accès aux soins pour de nombreux Français constituent une situation qui « n’est plus tenable ». 

Propos recueillis par Camille StromboniPublié le 14 mars 2022 à 11h05  

Temps de Lecture 4 min. 

https://www.lemonde.fr/societe/article/2022/03/14/deserts-medicaux-le-probleme-majeur-reste-la-repartition-des-medecins-sur-le-territoire_6117438_3224.html

Patrice Diot, doyen de la faculté de médecine de Tours et ancien président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, estime que l’augmentation du nombre de médecin formé ne suffira pas. Il faut désormais faire preuve de « courage politique », selon lui, et se diriger vers une « régulation » de l’installation des médecins sur les territoires, pour les jeunes médecins, mais aussi les plus vieux, en jouant sur le conventionnement.

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Les déserts médicaux s’étendent dans les territoires ruraux, et aussi en ville. Comment en est-on arrivé là ?

Nous sommes dans une situation de démographie médicale catastrophique sur de nombreux territoires, dont la région Centre-Val de Loire en tout premier lieu. La situation n’est plus tenable et je comprends le malaise de la population, la société est au bord de l’explosion, il faut des mesures d’urgence.

Cela s’explique en grande partie par le fait que depuis cinquante ans, le numerus clausus [le nombre d’étudiants autorisés à poursuivre des études de médecine] a été utilisé par les pouvoirs publics comme un outil de régulation, ce qui était absurde. Résultat : nous sommes arrivés à ce niveau extrêmement bas de 3 500 places en médecine à la fin des années 1990. On estimait alors qu’il y avait trop de médecins en France, on leur imputait les comptes déficitaires de l’Assurance-maladie.

Depuis, on desserre l’étau, on a atteint 7 000 à 8 000 jeunes formés dans les années 2010, mais le mal était fait, le déficit s’est creusé à un niveau tel qu’il explique encore nos difficultés actuelles.

Une réforme du numerus clausus, remplacé par un « numerus apertus » plus élevé fixé par les universités, a été enclenchée en 2020. Est-ce suffisant ?

L’augmentation du nombre d’étudiants a effectivement été importante, avec 10 500 étudiants entrés en deuxième année de médecine en 2021, soit 20 % de plus qu’en 2020. Plusieurs candidats à la présidentielle soutiennent qu’il faut aller plus loin, en formant par exemple « 20 000 médecins », mais nous sommes arrivés, en l’état actuel des moyens des facultés de médecine, au maximum de ce que nous pouvons faire en termes de formation sans en dégrader sa qualité.

Surtout, a-t-on besoin de former le double de médecins ? Je n’en suis pas sûr. Mécaniquement, ce problème du nombre devrait se régler dans les années qui viennent. Il y a de bonnes raisons de penser que, dans dix à quinze ans, avec le niveau actuel, ce sera bon, même si je vois bien que ce message n’est pas entendable aujourd’hui. Même en tenant compte du fait qu’un départ à la retraite d’un généraliste ne serait compensé aujourd’hui que grâce à deux ou trois médecins – les jeunes générations ayant un volume horaire moins important et souhaitant préserver un équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle. Ou encore même avec le vieillissement de la population, nécessitant plus de soins, et des maladies chroniques plus nombreuses à suivre.

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Il faut rappeler que nous avons aujourd’hui une densité médicale – le nombre de médecins par rapport à la population – qui n’est que légèrement inférieure à celle de pays comparables au nôtre. Si on voit les déserts s’étendre, ce n’est pas seulement en raison du nombre insuffisant de médecins, le problème majeur reste celui de leur répartition. Des inégalités épouvantables demeurent entre territoires.

Comment surmonter ce problème de la répartition des médecins, sachant qu’ils sont nettement opposés à toute coercition à l’installation ?

Il va falloir faire preuve de courage politique. Tout d’abord, il n’y a pas aujourd’hui de zones véritablement surdotées, la solution ne peut donc être d’aller chercher les médecins d’un territoire pour les déplacer ailleurs. Il faut amener ceux qui s’installent et vont s’installer ces prochaines années à rejoindre des zones sous-denses.

Mais je suis contre la coercition brutale et aveugle. Encore plus si elle est ciblée seulement sur les jeunes médecins, qui n’ont pas à faire les frais de cinquante ans d’impérities politiques. Cela serait d’ailleurs contre-productif, car ils partiront ailleurs ou vers d’autres modes d’exercice.

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En revanche, il faut introduire une régulation à l’installation. Et ce pour tout le monde, tous les médecins doivent participer à la résolution du problème. Les propositions de certains candidats sur la mise en place d’une quatrième année de stage pour les internes de médecine générale, qui pourraient être orientés vers ces territoires, doivent être discutées avec les étudiants. C’est une idée intéressante. Il faut aussi d’autres dispositifs, comme une régulation de l’accès au conventionnement en secteur 2 [avec dépassement d’honoraire], afin d’orienter l’installation là où les besoins sont les plus forts.

Le corps médical est le seul corps professionnel totalement libre de son installation, il faut évoluer, mais dans une concertation réelle et respectueuse de toutes les parties prenantes, les jeunes notamment, qui sont l’avenir de notre système de santé.

Camille Stromboni

Commentaire Dr Jean SCHEFFER

Les assistants médicaux, les incitations à s’installer en zone sous-dense, la télé-médecine ou encore les consultations en zones sous denses ne vont pas solutionner à eux seuls les déserts médicaux. C’est pourtant les recettes du Directeur de notre assurance maladie.

On est consterné quand on voit le voit compter sur la télé-médecine pour solutionner les déserts médicaux et qu’il est incapable de se positionner concernant la régulation des installations, lui qui rémunère les médecins libéraux avec notre argent public. Son excuse: ce n’est pas dans les lois et les textes actuels ! Pourtant il applique tous les jours cette régulation pour les infirmières, les kinésithérapeutes , les sages femmes, les pharmaciens.

Il cite le rapport récent de la DREES (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/les-dossiers-de-la-drees/remedier-aux-penuries-de-medecins-dans-certaines-zones), mais il fait l’impasse sur les effets bénéfiques de la régulation des installations dans de nombreux pays, y compris l’Allemagne.

Il faut relire l’interview du Doyen de la faculté de Tours de mars dernier (https://www.lemonde.fr/societe/article/2022/03/14/deserts-medicaux-le-probleme-majeur-reste-la-repartition-des-medecins-sur-le-territoire_6117438_3224.html) qui réfute l’argument des défenseurs de la liberté d’installation relevant qu’il n’y a aucune zone surdouée actuellement en France. En effet ce n’est pas une raison pour réguler les installations des nouveaux médecins qu’ils sortent de l’internat, qu’ils viennent de l’étranger ou qu’ils veuillent changer de territoire.

Voir aussi:

https://environnementsantepolitique.fr/2022/09/24/le-ministre-et-les-medecins-liberaux-de-la-csmf-confiance-et-la-responsabilite-collective-la-regulation-des-installations-ca-ne-marche-pas-fermete-concernant-la-permanence-des-soins-ambulat/

https://environnementsantepolitique.fr/2022/09/23/avec-un-ministre-ouvert-et-un-nouveau-president-de-la-federation-hospitaliere-publique-moins-dogmatique-le-monde-liberal-medecins-et-cliniques-lucratives-semble-soulage/

https://environnementsantepolitique.fr/2022/09/21/les-grands-chantiers-pour-la-sante-en-octobre/

Rappel:

https://environnementsantepolitique.fr/2022/09/22/1-4-des-francais-dans-un-desert-medical-debut-2022/

Publié par jscheffer81

Cardiologue ancien chef de service au CH d'Albi et ancien administrateur Ancien membre de Conseil de Faculté Toulouse-Purpan et du bureau de la fédération des internes de région sanitaire Cofondateur de syndicats de praticiens hospitaliers et d'associations sur l'hôpital public et l'accès au soins - Comité de Défense de l'Hopital et de la Santé d'Albi Auteur du pacte écologique pour l'Albigeois en 2007 Candidat aux municipales sur les listes des verts et d'EELV avant 2020 Membre du Collectif Citoyen Albi

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