Rapport sur le soins de proximité par le HCAAM

Avis et rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie « Organisation des Soins de proximité : Garantir l’accès de tous à des soins de qualité » (Documents)

07/09/2022

Émis par : Hcaam

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Cet avis et ce rapport proposent des solutions urgentes à la crise actuelle de l’accès aux soins et au-delà, une stratégie pour construire les soins de proximité de demain, capables de répondre aux défis de la santé publique, des pathologies chroniques, du grand âge, des inégalités de santé, précise le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, qui rassemble l’ensemble des parties prenantes du système de santé.

Le rapport du Hcaam

Lire l’avis du Hcaam

La première partie de l’avis porte sur le court terme, horizon pour lequel l’urgence de répondre aux besoins de la population impose des changements massifs mais aussi rapides et pragmatiques, s’appuyant sur l’existant. Il faut optimiser le temps médical et tirer le meilleur parti des compétences de chaque professionnel en améliorant l’organisation du travail.

En particulier, il faut diffuser plus largement un premier niveau d’équipe, composée de médecins traitants, infirmiers et assistants collaborant étroitement au quotidien au service d’une patientèle commune, pour améliorer la qualité des soins et répondre avec un nombre moindre de médecins à la demande croissante des patients. Mais ces mesures ne suffiront pas : la rareté de ces ressources oblige aussi à prioriser les services à rendre, dans le cadre d’un nouveau partenariat avec la population. L’essor des nouvelles formes d’exercice et du numérique permet de nouvelles modalités de réponse à la demande de soins, plus économes du temps médical. Ainsi, le recours aux soins ne devrait plus être systématiquement synonyme de consultation d’un médecin.

S’il faut mobiliser les professionnels, les soutenir dans leur recherche de solutions, en cas de constat de carence sur un territoire on ne peut pas laisser les populations sans solution ou laisser les services d’accueil d’urgence des établissements de santé garantir à eux seuls l’égal accès aux soins pour tous. Dans ce cas des opérateurs structurés seront chargés d’organiser les soins pour répondre au besoin.

La seconde partie de cet avis porte sur le moyen terme, à l’horizon d’une dizaine d’années.

Les solutions immédiates à la crise sont cruciales mais elles ne peuvent pas tenir lieu de stratégie pour construire l’organisation des soins de proximité de demain. Les équipes de soins primaires intégrées qui existent aujourd’hui, maisons de santé et centres de santé pluriprofessionnels, ont démontré leur pouvoir de transformation du système : elles permettent de suivre plus de patients, d’améliorer la qualité des soins, d’enrichir l’éventail des services proposés à la population. Qu’elle qu’en soit la forme, le travail en équipe structurée, au sein de laquelle les professionnels se connaissent, travaillent quotidiennement ensemble, partagent un projet de santé et les données utiles à leur activité, doit devenir d’ici dix ans le mode d’exercice majoritaire. Une collaboration des offreurs de soins à un niveau plus large que celui des équipes de soins est également nécessaire. C’est l’objectif des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dont le développement doit se poursuivre pour qu’elles maillent l’ensemble du territoire et matérialisent réellement l’engagement de tous les professionnels de proximité dans cette mission.

Télécharger et consulter : L’avis du Hcaam Organisation des soins de proximité

Téléchargere et consulter : Le rapport du Hcaam Organisation des soins de proximité

ExtraitS:

1.2. De nouvelles organisations (P 12-16)

L’une des évolutions marquantes dans la période récente est la progression de l’exercice coordonné et du travail en équipe.

Le modèle du médecin exerçant isolément dans son cabinet est aujourd’hui minoritaire : il concerne 39 % des médecins en 2019, contre 56 % en 1998. Les maisons de santé pluriprofessionnelles, qui ont été introduites dans le code de la santé publique il y a quinze ans, sont de plus en plus nombreuses : 1 100 fin 2017, plus de 2 000 aujourd’hui (2018 MSP et 308 projets à la fin d’année 2021). Les trois quarts sont financées par l’accord cadre interprofessionnel (ACI). Les centres de santé, plus de 2 200 au total, connaissent aussi une forte dynamique de création, qui s’est accélérée sur les cinq dernières années. Parmi ceux-ci, on compte 522 centres de santé pluriprofessionnels à la fin d’année 2021, organisés autour de la médecine générale et de professions paramédicales, comme les maisons de santé pluriprofessionnelles. Si la croissance est particulièrement forte pour les centres dentaires (+60 % en quatre ans), elle est également soutenue pour les centres médicaux et polyvalents (+45 %)15. Des données plus détaillées sur les maisons de santé pluriprofessionnelles et centres de santé sont présentées en Annexe 3.

Au total, on peut estimer que les structures d’exercice coordonné en soins primaires (centres de santé et MSP) couvrent environ aujourd’hui 20 % de la population16. Si les

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15 Source : Saderne E. Dynamique de création des centres de santé sur le territoire français entre 2017 et 2021. Novembre 2021. https://www.fncs.org/sites/default/files/RAPPORT-ETUDE-DYNAMIQUE-CREATION-CDS-2017- 2021-IJFR102021_version_site_internet.pdf
16 Estimation sur la base des hypothèses suivantes :

– 2 000 MSP, patientèle moyenne par MSP de 4 900 patients inscrits, adultes et enfants (patientèle moyenne des MSP éligibles à l’accord conventionnel interprofessionnel en 2020, cf Encadré 2),
– 430 Centres de santé pluriprofessionnels, patientèle moyenne inscrite de 2 050 patients (idem).
– soit au total 10,7 millions de personnes inscrites auprès d’un médecin traitant exerçant dans une structure d’exercice coordonné, ce qui représente 19,5 % de la population inscrite auprès d’un médecin traitant (y compris les enfants) (cf annexe). 

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MSP sont réparties sur tout le territoire, les centres de santé sont plutôt implantés en milieu urbain, avec une forte concentration dans quelques régions dont l’Ile de France.

La taille, la composition, le niveau d’intégration de ces structures – maisons de santé et centres de santé – sont variables, et en corollaire la diversité des services qu’elles offrent à leur patientèle. Les maisons de santé ont en moyenne 15 à 20 professionnels, mais certaines peuvent être beaucoup plus importantes17. Au-delà des professionnels de santé (médecins généralistes (MG), sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes (MK), orthophonistes, orthoptistes, podologues), elles peuvent associer également des diététiciens, des psychologues, éventuellement des travailleurs sociaux quand elles accueillent des populations socialement défavorisées. Les centres de santé pluriprofessionnels constituent également un ensemble hétérogène et la diversité des services qu’ils offrent est liée à leur histoire et leurs opérateurs, qui peuvent être des collectivités locales, des associations, des opérateurs privés.

Parallèlement à la structuration des soins primaires, l’organisation de la médecine spécialisée (hors médecine générale) évolue également, même si ces transformations sont plus émergentes et concernent davantage les spécialités techniques ou médico-techniques que celles qui ne pratiquent pas d’actes techniques (pédiatres, endocrinologues, psychiatres…). Les regroupements avec des formes d’exercice coordonné se développent ; des premières équipes de soins spécialisés voient le jour, avec l’objectif d’organiser collectivement l’accès à l’expertise spécialisée de l’ensemble de la population sur un territoire, notamment pour les spécialités qui doivent être accessibles en proximité (cf. Encadré 7). La montée en charge des équipes de soins primaires (MSP, CDS) ainsi que des hôpitaux de proximité offre un cadre pour le déploiement des consultations avancées, qui sont une des modalités concrètes de cet accès facilité. Ces développements diffèrent selon les spécialités. Certaines se sont restructurées autour du travail aidé, en particulier l’ophtalmologie, soutenue par l’Assurance maladie via les contrats de coopération pour les soins visuels

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17 Par exemple le pôle santé de Mayenne, MSP multi-sites, comprend 92 professionnels, pour la plupart regroupés dans quatre maisons de santé physiques dont la plus importante, sur la ville de Mayenne, rassemble une cinquantaine de professionnels.
18 Alors qu’en 2000, à peine 2% des ophtalmologues travaillaient avec un collaborateur non administratif, c’est le cas de 60% d’entre eux en 2018. Ces collaborateurs non administratifs sont des orthoptistes salariés (35%) ou libéraux (17%), des infirmières (12%), des assistants (6%) : Organiser la médecine spécialisée et le second recours : une pièce essentielle de la transformation de notre système de santé, Rapport du Hcaam, 2020. Néanmoins, selon l’Igas (La filière visuelle : modes d’exercice, pratiques professionnelles et formations, 2019), la progression du travail aidé pourrait atteindre ses limites dans l’organisation actuelle: «Sans évolution importante de la délégation de tâches en autonomie aux collaborateurs paramédicaux des cabinets et sans évolution rapide de la majorité des cabinets vers des organisations regroupant de nombreux médecins, il est probable que l’organisation restera plus proche du ratio d’un paramédical pour un médecin que de deux paramédicaux pour un médecin, et donc que la progression du travail aidé plafonnera ».

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Figure 5 – Maisons de santé pluriprofessionnelles en fonctionnement au 31/12/2021

Si l’évolution vers ces nouveaux modes d’exercice est venue des professionnels eux- mêmes, elle a été encouragée et soutenue par les politiques publiques mises en place depuis une dizaine d’années. Une impulsion a été donnée par les expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) lancées en 2010, qui ont ouvert la voie à un nouveau cadre juridique et financier de droit commun pour soutenir la diffusion les maisons de santé pluriprofessionnelles. Les centres de santé ont également bénéficié de financements additionnels et leurs conditions de création et de fonctionnement ont été profondément revues pour favoriser leur développement (Encadré 1).

Les pouvoirs publics ont aussi encouragé le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) issues de la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, dont le Hcaam avait proposé en 2018 qu’elles forment un maillage progressif du territoire et disposent de moyens leur permettant de jouer leur rôle d’animation et d’organisation. En février 2022, 243 CPTS couvrant près d’un tiers de la population française ont signé l’accord conventionnel interprofessionnel ; 400 à 500 sont en projet et devraient aboutir à une contractualisation sur les deux prochaines années. La montée en charge de ces nouvelles organisations a été freinée par l’épidémie de Covid-19, mais en même temps elles sont sorties renforcées de la crise sanitaire, car là où elles étaient déjà opérationnelles, elles ont pu montrer leur efficacité en organisant d’abord les centres Covid, puis les centres de vaccination19.

Néanmoins, les CPTS sont des organisations encore très jeunes, très hétérogènes, ne serait-ce que par leur taille, qui doivent s’installer dans le système et faire progressivement leurs preuves. Si certaines donnent à voir des exemples intéressants de ce que cette forme de coopération peut amener à l’échelon du territoire (voir Annexe 4), la plupart en sont à un stade précoce et c’est dans la durée, en capitalisant sur l’expérience acquise, que leur potentiel pourra se développer pour améliorer l’accès aux soins pour la population (encadré 1). Il faut également noter que les contraintes administratives liées à ces dispositifs peuvent encore être un frein pour les déployer massivement sur le territoire et convaincre les professionnels de santé (cf. partie 3.2.1. ). Le bilan de ces organisations avec la mise en place d’une mission d’accompagnement visant à capitaliser les expériences, partager les méthodes et les outils, prendre en compte et éclaircir les situations complexes,

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19 Soins primaires et Covid-19 en France : apports d’un réseau de recherche associant praticiens et chercheurs Sylvain Gautier et al. « Santé Publique » 2021/6 Vol. 33 | pages 923 à 93

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développer une concertation interministérielle propice à une plus grande cohérence dans les politiques publiques paraît indispensable pour améliorer l’efficience localement.

La création du service d’accès aux soins (SAS) a été proposée dans le cadre du Pacte pour la refondation des urgences (2019) et réaffirmée lors du Ségur de la santé. L’objectif du SAS est d’apporter une réponse pour des besoins de soins urgents ou de soins non programmés sous 48h, lorsque le médecin traitant ou un médecin de proximité n’est pas disponible en première intention. Il repose sur la mise en place d’une chaîne de soins lisible et coordonnée entre les acteurs de santé de l’hôpital et de la ville d’un même territoire, incluant :

  • –  une prise en charge des appels des patients commune entre les médecins urgentistes et les médecins généralistes
  • –  une mobilisation des médecins généralistes (effecteurs) pour prendre en charge en journée les patients préalablement régulés par le SAS (consultation ou visite). Dans ce cadre, une interface est créée entre les services hospitaliers d’urgences et les professionnels de santé libéraux
  • –  une plateforme numérique nationale permettant d’agréger les disponibilités des médecins généralistes pour faciliter l’orientation des patients vers la médecine de ville par les régulateurs du SAS.Après une phase pilote de 22 projets dans 13 régions, une généralisation progressive est prévue sur le territoire national, avec un objectif de déploiement dans chaque département mi-2023.Les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) viennent unifier les dispositifs antérieurs d’appui à l’organisation et la coordination des parcours des patients dans les territoires : réseaux de santé, Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA), plateformes territoriales d’appui (PTA), coordinations territoriales d’appui (CTA), ainsi éventuellement que les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) – cf. Encadré 1.Ainsi, avec le développement des maisons et centres de santé, des équipes de médecins spécialistes, des CPTS, du SAS, des dispositifs d’appui à la coordination, on voit prendre place dans notre système de santé des formes de coopération organisées entre professionnels de ville, et entre la ville et l’hôpital, ainsi qu’une ébauche de relations plus structurées entre secteurs sanitaire et medico social.Encadré 1 – Liste des mesures prises pour favoriser l’exercice coordonné

Différents textes législatifs, réglementaires et conventionnels visent à faciliter la mise en place de structures d’exercice coordonné et à sécuriser leur fonctionnement.

Equipes de soins primaires et de soins spécialisés

Les équipes de soins primaires ont été créées par la Loi de modernisation de notre système de santé de 2016 (article L. 1411-11-1 du Code de la santé publique). Cet article a été modifié par la Loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé de 2019, qui a créé les équipes de soins spécialisés :

« Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11 sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé.

L’équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Une équipe de soins spécialisés est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins spécialistes d’une ou plusieurs spécialités hors médecine générale, choisissant d’assurer leurs activités de soins de façon coordonnée avec l’ensemble des acteurs d’un territoire, dont les équipes de soins primaires, sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent entre eux.

L’équipe de soins spécialisés contribue avec les acteurs des soins de premier recours à la structuration des parcours de santé. »

Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP)

Les MSP sont définies par article L 6323-3 du code de la santé publique. En application de l’article 44 de la loi de financement de la Sécurité Sociale 2008, le financement des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) a été d’abord expérimenté et évalué20 auprès de structures volontaires (« expérimentations de nouveaux modes de rémunérations »). Un règlement arbitral en février 2015 a généralisé le modèle de financement, qui bénéficie depuis 2017 d’un cadre plus pérenne grâce à l’ACI (Accord Conventionnel Interprofessionnel)21. L’avenant 1 à l’ACI-MSP signé le 10 avril 2022 prévoit des adaptations en lien avec les le plan « Ma santé 2022 » et le Ségur de la santé.

Les MSP doivent se constituer en sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) pour percevoir des rémunérations de l’Assurance Maladie au nom de la structure elle-même. La Sisa créée par la loi du 10 août 2011 devient en effet la forme de société exigée par les Agences régionales de santé (ARS), puis par l’Assurance maladie pour bénéficier des modes de rémunération de l’ACI. En décembre 2021, le nombre de Sisa ayant adhéré à l’ACI était d’environ 1 450 pour 2 018 MSP.

Depuis le 13 mai 2021, une ordonnance entérine la possibilité pour les MSP organisées en Sisa de salarier des assistants bénéficiant à plusieurs médecins de la MSP. Les Sisa peuvent ainsi être considérées comme des groupements d’employeurs. L’art. L. 1253-3 du code du travail a été modifié en ce sens22.

Centres de santé

Afin de favoriser le développement des centres de santé, le corpus réglementaire les régissant a été complètement révisé par l’ordonnance 2018-17 du 12 janvier 2018, qui s’est attachée à clarifier et simplifier leurs conditions de création, de gestion et de fonctionnement.

Pour bénéficier de la rémunération forfaitaire spécifique de l’Assurance maladie pour l’exercice pluriprofessionnel, ces structures doivent choisir entre le « Contrat-type relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles » et celui proposé par « l’Accord national des centres de santé » signé le 8 juillet 201523.

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https://www.irdes.fr/recherche/2014/rapport-559-l-evaluation-de-la-performance-des-maisons-poles-et- centres-de-sante-dans-le-cadre-des-enmr.html
21 Arrêté du 24 juillet 2017 portant approbation de l’accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000035374159
22 https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000043496493
23 https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000237691

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1.6. Mais un impact encore limité à l’échelle du système…(P 26)

Toutes les évolutions évoquées ci-dessus témoignent d’une réelle dynamique de changement qui traverse depuis une dizaine d’années le secteur des soins ambulatoires, et notamment des soins primaires.

Cependant ces évolutions, pour certaines très récentes, sont d’une ampleur insuffisante pour que leur effet de transformation se fasse sentir à l’échelle du système.

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35 Sur la base de 2 000 maisons de santé et d’un nombre moyen de médecins généralistes de 4,7 (observé dans les données de la Cnam sur les ACI), le nombre de généralistes en MSP est estimé à 9 400, soit 18 % des 52 500 médecins généralistes hors médecins à mode d’exercice particulier (chiffre CNAM). Si l’on inclut les centres de santé pluriprofessionnels, on arrive à 20 à 22 %, selon qu’on comptabilise des ETP ou des effectifs.

36 En 2019, 39 % des médecins généralistes exercent seuls, 61 % avec au moins un autre professionnel ; parmi ceux-ci, les regroupements entre médecins généralistes uniquement sont les plus fréquents (un peu plus de la moitié).

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1.7. … et de nombreux freins au changement

Pour la médecine générale, les zones d’intervention prioritaires, qui sont celles en forte tension (cf Encadré 6), concernent aujourd’hui jusqu’à 30 % de la population sur l’ensemble de la France, contre 18 % il y a quatre ans.

1.8. Une situation de crise dans un nombre croissant de territoires (P30)

Encadré 6 – Les zones en difficulté pour l’accès aux soins (P 31)

43 D’après une enquête pour France Assos Santé réalisée en ligne à partir d’un échantillon de 1 002 répondants, représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus en novembre 2019 :

  •  49 % des personnes interrogées déclaraient avoir renoncé à des soins ou les avoir reportés du fait de « délaisd’attente trop longs » (44 %) et/ou du « manque de médecins à une distance raisonnable » (25 %) ;
  •  5 % déclaraient ne pas avoir de médecin traitant (18 % des moins de 25 ans) dont un tiers environ parce qu’ils n’avaient pas trouvé de médecin acceptant d’être leur médecin traitant. Cette proportion atteignait51 % pour les personnes vivant dans des agglomérations de moins de 100 000 habitants ;
  •  17 % déclaraient avoir eu recours aux services d’urgences faute de médecin disponible. Cela concernait 31 % des personnes en situation de handicap et 24 % des personnes déclarant vivre avec une maladie chronique(26 % des cadres et 23 % des moins de 35 ans).Enquête BVA pour France Assos Santé sur les difficultés d’accès aux soins des français – France Assos Santé (france-assos-sante.org)
    44 Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1o de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Arrêté du 1er octobre 2021 modifiant l’arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1o de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ___________________________________________________________________________

2.1. Définir les services à rendre à la population pour concrétiser le principe d’égal accès aux soins pour tous

Les services qui devraient être accessibles en proximité pour toute la population n’ont jamais fait l’objet d’une description explicite et précise45.

En effet, comme le rappelait le Hcaam dans son rapport de 201846, l’approche habituelle consiste à « organiser la présence ou le maintien d’un type d’offreur sur un territoire, en supposant que sa présence permettra de répondre aux besoins des habitants alentour ». Or, pour « concrétiser dans le contexte d’aujourd’hui le principe constitutionnel d’égal accès aux soins pour tous et le droit à la protection de la santé », il convient de « s’appuyer non plus sur l’analyse de l’offre mais (..) d’organiser l’accès des habitants d’un territoire à des services pertinents et de qualité définis concrètement. ».

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45 L’article L. 1411-11 du Code de la santé publique (CSP) fournit une description mais insuffisamment détaillée pour être vraiment opérationnelle.
46 Contribution à la Stratégie de transformation du système de santé

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Une liste de services à rendre co-construite avec les usagers et les professionnels

A titre d’illustration, et sans prétention d’exhaustivité, il devrait être possible pour tout un chacun, en tout point du territoire, de bénéficier des soins de proximité suivants:

-avoir accès en proximité à des professionnels de soins primaires en capacité de fournir toute la gamme (diagnostic, traitements) qui ne nécessite pas une expertise de second recours, dans des délais appropriés ;

-accéder à une expertise technique/plateau technique (y compris biologie et imagerie) lorsque c’est nécessaire (en proximité pour certaines spécialités – cf. Encadré 7), là aussi dans des délais cohérents avec le problème de santé concerné ;

-avoir un médecin traitant et une équipe responsable de son suivi au long cours48 ;

-en cas de pathologie chronique, être suivi par une équipe et bénéficierd’accompagnement, de soutien, d’éducation thérapeutique si besoin ;

-accéder aux soins dentaires préventifs et curatifs ;

-être pris en charge, en proximité, avec des délais raisonnables, pour des troubles mentaux légers à modérés, et être orienté vers une expertise psychiatrique pour des troubles plus lourds ;

-bénéficier de conseils de prévention, d’aide et de soutien pour acquérir des habitudes de vie propices à la santé ; de détection précoce de certains problèmes de santé pour qu’ils soient traités suffisamment tôt ;

-avoir un soutien social si nécessaire, y compris le cas échéant l’accès à un traducteur ou une aide pour des démarches de couverture maladie… ;

-accéder à des soins de façon non programmée si besoin, quel que soit le moment où le problème de santé se produit ;

-être soigné à domicile si besoin (en cas de difficultés à se déplacer, de perte d’autonomie, de pathologies sévères ayant des répercussions sur la qualité de vie et pour lesquelles la technologie le permet) ;

-pouvoir bénéficier d’une hospitalisation en proximité ou d’une hospitalisation à domicile (au domicile à proprement parler ou en établissement médico-social) si nécessaire, à l’occasion d’un épisode aigu, suite à une intervention dans un établissement de recours, ou pour une situation de fin de vie ;

-être aidé et orienté dans son parcours de soins, bénéficier d’une bonne coordination entre les professionnels et les structures qui fournissent des soins, y compris d’une bonne coordination entre ville et hôpital.

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47 Pour une approche de la gradation des soins et de l’articulation entre niveau de proximité et niveau de recours supérieurs, cf. Hcaam, Contribution à la Stratégie de transformation du système de santé, 2018
48 E. Hubert proposait ainsi dans son rapport Mission de concertation sur la médecine de proximité (2010) « La mission recommande d’autoriser l’identification de la structure d’exercice regroupé (physique ou réunie informatiquement) comme « médecin traitant ». Cette préconisation va dans le sens d’une reconnaissance de l’exercice collectif mis en oeuvre et simplifiera les tâches administratives et les relations des structures regroupées avec les organismes de sécurité sociale. »

Encadré 8 – Organisation de la prévention proposée dans les Avis du Hcaam de 2017 et 2018Prévention et promotion de la santé

Le patient est pris en charge en fonction de ses besoins, de ses préférences et des spécificités des organisations locales. Le modèle repose sur la gradation des soins, avec un premier niveau de recours en proximité autour du médecin traitant pour le risque fréquent et de faible intensité, un deuxième niveau de prise en charge spécialisée de proximité, en lien avec le médecin traitant, et un troisième niveau pour les risques les plus sévères, relevant de structures très spécialisées.

Des dépenses de prévention en ambulatoire entreraient dans le panier de soins, pour financer plusieurs fonctions et métiers mal ou pas pris en compte à l’heure actuelle. Le financement des professionnels et structures50 serait conditionné à l’insertion dans un

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49 Organiser la médecine spécialisée et le second recours : une pièce essentielle de la transformation de notre système de santé, Avis du Hcaam, 2020

50 La prise en charge peut s’organiser au sein d’une même équipe ou entre entités différentes : équipes de soins ambulatoires, maisons et centres de santé, voire équipes hospitalières en fonction du degré de sévérité.

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Mettre en place, en cas de constat de carence, une offre organisée (p 46)

S’il faut en priorité mobiliser les professionnels ambulatoires, les soutenir dans leur recherche de solutions, ces dynamiques professionnelles ne sont pas partout présentes, et on ne peut pas laisser les populations sans solution ou laisser les services d’accueil d’urgence des établissements de santé garantir à eux seuls le principe d’égal accès aux soins pour tous et le droit à la protection de la santé. Sur le terrain, beaucoup d’initiatives sont prises.

C’est ce constat de carence qui a conduit le Conseil départemental de Saône et Loire à créer le centre départemental de santé, décrit plus haut : le Conseil départemental a réussi, avec un portage politique très fort qui a donné de l’élan à l’initiative et un portage administratif efficace, à impulser la création rapide d’une offre supplémentaire, qui se positionne en subsidiarité par rapport à la médecine libérale, et avec une réversibilité si cette dernière se développe. 24 000 patients (soit près de 5 % de la population) ont un médecin traitant dans ce centre.

Cette expérience est riche d’enseignements. Elle montre que des actions peuvent être réalisées à relativement court terme, dès lors que tous les acteurs du territoire sont associés dans une démarche commune (ici l’ARS, la Cpam, les collectivités locales du département) ; elle montre aussi qu’un cadre de travail qui décharge les professionnels des aspects administratifs et logistiques est attractif ; enfin elle est intéressante par son approche complémentaire de la médecine libérale, venant en substitution là où elle fait défaut, mais aussi réversible.

Cette voie est également empruntée par des régions, comme l’Occitanie qui crée un groupement d’intérêt public dédié pour mailler de centres de santé les territoires déficitaires, en recrutant des médecins et infirmières en pratique avancée.

En région Centre-Val de Loire, un groupement d’intérêt public, Pro Santé, a été créé entre le Conseil régional, des collectivités territoriales et des associations ou structures liées à la santé, avec le même objectif.

67 https://www.esp-clap.org/le-dispositif-esp-clap/

En Rhône-Alpes, avec l’aide de l’ARS, la transformation du service d’accueil des urgences du Centre hospitalier (CH) de Rumilly en service de soins non programmés a permis de déployer une offre médicale de proximité adaptée au territoire. Ce service a l’appui d’un plateau technique de diagnostic (radiologie, échographie, laboratoire, salle de plâtres…), accueille sans rendez-vous du lundi au vendredi, de 8h à 20h. Trois médecins généralistes prennent en charge les patients et travaillent avec un infirmier pour réaliser des actes techniques, comme la pose de plâtres, des prises de sang ou des points de suture. C’est le même constat de carence qui a conduit l’ARS Nouvelle Aquitaine à proposer d’organiser une offre de soins dans les territoires déficitaires à partir des hôpitaux publics (cf. Annexe 5 – Cahier des charges pour des centres de santé publics en Nouvelle Aquitaine).

Mais d’autres opérateurs peuvent aussi être mobilisés : en Mayenne, c’est un groupe mutualiste qui ouvre des « centres médicaux de proximité » avec des médecins retraités qui reprennent une activité sous forme de vacations, des médecins qui souhaitent diversifier leur activité et des internes.

Développer une offre de soins itinérante, notamment dans les territoires ruraux, fait aussi partie du panel de solutions possibles. Le dispositif « Médicobus », cabinet de consultation itinérant afin d’aller à la rencontre de personnes isolées a ainsi été mis en place dans l’Orne, en coopération avec la préfecture, l’ARS et les acteurs de la santé du département68.

Les solutions peuvent donc être diverses. Là encore, il est essentiel de ne pas opposer les formes juridiques, l’exercice libéral ou salarié, et d’accepter différents modèles pourvu que le service à la population soit rendu. Fournir une palette de modes d’exercice possible permet d’ailleurs de répondre à la variabilité des aspirations des professionnels, qu’il faut reconnaître.

Dans tous les cas, ces organisations doivent aussi permettre à chaque profession de tirer le meilleur parti de ses compétences, via le partage des tâches et la mobilisation de profils administratifs pour décharger les soignants de ces activités, afin d’optimiser le temps de chacun.

Face à un constat de carence, il est donc indispensable d’identifier ou de constituer, de façon concertée, un ou des opérateurs structurés, pour prendre la responsabilité d’organiser les soins dans les territoires déficitaires et de déployer ces solutions opérationnelles, qui peuvent être transitoires et durer le temps que les autres acteurs s’organisent pour répondre au besoin. L’opérateur peut être public ou privé. Il peut être une des institutions impliquées dans la concertation (cf. partie 2.3.3. ), celle qui paraît la

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68 Cité dans le rapport du Sénat « Les collectivités à l’épreuve des déserts médicaux : l’innovation territoriale en action » – octobre 2021. Le développement de la médecins foraine ou itinérante est également une proposition préconisée par le député Jean-Pierre Cubertafon dans un rapport remis au premier ministre en septembre 2021 « Action publique & ruralité à l’ère de la différenciation » (mesure 27) ainsi que dans le rapport d’information « Rétablir l’équité territoriale en matière d’accès aux soins : agir avant qu’il ne soit trop tard » du 29 mars 2022 (proposition 22). L’article R.4127-74 du code de la santé publique (Article 74 du code de déontologie) a été modifié pour permettre aux conseils départementaux de l’ordre d’accorder des dérogations au principe d’interdiction de la médecine foraine, dans l’intérêt de la santé publique.

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plus capable de mettre en œuvre les actions concrètes envisagées. Il peut intervenir sur la base d’une contractualisation sur des objectifs.

Cet opérateur pourrait agir en support aux professionnels de santé pour les aider à s’organiser et / ou en substitution (comme les centres de santé du département de Saône- et-Loire ou du Groupement d’intérêt Public (GIP) Pro-santé du Centre – Val de Loire). Support et substitution sont complémentaires, par exemple dans les cas où l’offre de soins par l’opérateur accroît l’attractivité du territoire pour les professionnels libéraux, qui risquent moins d’être débordés par les demandes des patients, cette attractivité retrouvée pouvant conduire in fine au retrait de l’opérateur.

Optimiser l’utilisation du temps médical disponible et tirer le meilleur parti des compétences de chaque professionnel (P50)

C’est là l’enjeu majeur dans les années qui viennent : il faut tirer le meilleur parti des compétences de chaque profession, accroître la productivité du système de façon à soigner plus de patients avec des effectifs de médecins en diminution.

Cela ne semble pas impossible si nous regardons ce qui se passe autour de nous. En France, un médecin généraliste aurait à suivre, si toute la population était inscrite auprès de l’un d’entre eux, une patientèle de 1 300 personnes en moyenne71. C’est sensiblement moins que ce que l’on peut observer dans d’autres pays où pourtant, les soins primaires jouent un rôle pivot très important, comme le Danemark (1 600 patients en moyenne), l’Angleterre (plus de 2 000) ou les Pays-Bas (2 200 patients)72.

Il faut décharger les praticiens des tâches administratives et de coordination73 pour qu’ils puissent se centrer sur les soins aux patients. Mais au-delà, les activités de soins peuvent également être organisées différemment avec d’autres professionnels, pour que chacun se concentre sur les activités correspondant à son niveau d’expertise.

Pour optimiser le temps de chacun, un levier puissant réside en effet dans l’organisation du travail et la répartition des tâches, en s’appuyant également sur les outils numériques, l’interopérabilité des systèmes d’information entre l’ensemble des acteurs, y compris entres les soins ambulatoires et les établissements de santé. C’est le cœur des propositions de moyen terme détaillées dans la partie 3, qui évoquent également les questions de rémunération.

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71 Cet effectif de 1 300 patients par médecin résulte simplement du rapport entre la population française totale (67,8 millions de personnes au 1er janvier 2022) et le nombre de médecins généralistes en exercice ; la CNAM en dénombre aujourd’hui 52 000, qui ne déclarent pas de modes d’exercice particulier tels qu’acupuncteur, homéopathe… Ce chiffre est très inférieur à l’effectif total des médecins qualifiés en médecine générale tel que dénombré dans le répertoire partagé des professionnels de santé. En effet, beaucoup exercent dans d’autres secteurs.

Ce n’est pas le nombre moyen de patients réellement inscrits auprès d’un généraliste comme médecin traitant : celui-ci est d’environ aujourd’hui environ 1 050 patients, dont 940 adultes et 110 enfants.

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72 E. Hubert notait ainsi : « dans deux domaines souvent cités comme étant les parents pauvres de notre système de santé, et dans lesquels il est vrai, la France peine à trouver ses marques, la prévention primaire et l’éducation thérapeutique des malades chroniques, les tâches exercées relèvent des médecins alors que d’autres professions de santé seraient en mesure d’en prendre en charge une partie significative, avec au moins autant d’efficacité. Certaines expériences étrangères ont montré que certaines d’entre elles, les infirmières notamment, assument ce type d’activité. » Mission de concertation sur la médecine de proximité, 2010

73 Sur les 54 heures de travail moyennes par semaine des médecins généralistes libéraux, 5 heures et 30 minutes sont consacrées aux tâches de gestion et de coordination : H. Chaput, M. Monziols, L. Fressard, P. Verger, B. Ventelou, A. Zaytseva, « Deux tiers des médecins généralistes libéraux déclarent travailler au moins 50 heures par semaine », Drees, Etudes et résultats, 2019

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Améliorer la répartition géographique pour assurer une présence médicale sur tout le territoire (P57)

Si l’on peut estimer qu’en optimisant l’emploi du temps médical, les effectifs globaux de médecins généralistes pourraient être suffisants au niveau national, il reste néanmoins la question de la répartition de ces effectifs sur le territoire.

Concernant ce troisième objectif, il n’est pas certain qu’une solution souvent mise en avant et consistant à limiter l’installation dans des zones suffisamment pourvues soit de nature, à elle seule, à faire venir les professionnels dans les territoires les moins attractifs. En effet, aujourd’hui peu de zones sont réellement surdotées : en Ile de France par exemple, 62 % de la population réside en zone d’intervention prioritaire (7,6 millions d’habitants)87.

Si d’autres leviers peuvent être mobilisés à plus long terme, à très courte échéance, il s’agit avant tout de favoriser la venue de professionnels dans des zones qui se désertifient, en proposant des conditions d’exercice attractives (même si ce n’est pas le seul facteur, car les conditions de vie plus globales, l’aménagement du territoire, les services disponibles

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86 https://www.snof.org/public/defendre/les-d%C3%A9lais- dattente#:~:text=En%202021%2C%20dans%20le%20cas,un%20d%C3%A9lai%20de%208%20jours.
87 https://www.iledefrance.ars.sante.fr/zonage-medecins-2022-carte-des-zones-concernees-par-les-aides- linstallation-et-au-maintien-des

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sont aussi déterminants ; ils le sont d’ailleurs plus, toute l’expérience internationale et les enquêtes le montrent, que les seules incitations financières)88.

L’exercice multisites des médecins libéraux pourrait être favorisé en s’appuyant sur une coordination avec les professionnels de santé libéraux présents sur le territoire en tension. Les collectivités participeraient à la mise à disposition des locaux permettant cet exercice ponctuel dans leur territoire. Il en est de même pour les autres professionnels de santé, lorsque leur exercice s’y prête.

Ces conditions peuvent être créées par les professionnels eux-mêmes, et les maisons de santé sont de ce point de vue des pôles d’attractivité89. Parfois même des médecins généralistes qui exercent isolément se regroupent, à l’approche de la retraite, pour créer une MSP universitaire afin de faciliter leur succession et d’attirer de jeunes professionnels. Mais ces cas de figure restent rares, car il est difficile, pour des praticiens déjà surchargés de travail, de s’investir dans ces transformations.

C’est aussi un cadre attractif que cherchent à créer les collectivités locales dans leur démarche de création de centres de santé. Ce mode d’exercice salarié peut en effet répondre aux aspirations d’une partie des professionnels, qui souhaitent exercer leur métier de soignant sans avoir à investir dans la création de leur outil de travail, en étant déchargés des responsabilités de gestion, des tâches administratives, en travaillant en équipe et en maîtrisant leur temps de travail.

La partie 2.3.2. a montré des exemples de solidarité entre territoires mis en place spontanément pour apporter de l’aide aux populations en grande difficulté. Cette solidarité, essentielle, doit être organisée à plus large échelle. La mission de service à la population doit être une responsabilité partagée par l’ensemble des professionnels, et il faut imaginer de nouveaux mécanismes qui permettent de concrétiser cet engagement collectif de la communauté des professionnels à contribuer, sous des formes qui restent à définir de façon concertée, à la couverture des besoins de soins partout et pour tous (engagement qui concerne les soins primaires mais aussi les soins spécialisés). Il pourrait s’agir de donner une partie de son temps, quand on exerce dans une zone qui n’est pas déficitaire, pour garantir le service dans les territoires insuffisamment couverts. Ce pourrait être en début de carrière ou au cours de l’exercice, à temps plein pendant une courte période ou à temps partiel sur une période plus longue, et les modalités pratiques seraient bien sûr à définir. Certaines existent déjà aujourd’hui (consultations avancées).

En tout état de cause, cet engagement suppose trois conditions :

  • une valorisation significative, y compris en termes de déroulement de carrière, et des conditions matérielles facilitées, en particulier sur le plan de l’immobilier : mise à disposition des professionnels de lieux de soins, mais aussi de logements personnels (les collectivités locales ont ici un rôle important à jouer),
  • une équité inter-générationnelle (cet engagement ne peut pas reposer uniquement sur les jeunes),
  • que les universités soient engagées dans cette responsabilité collective. Car elles ont, elles aussi, une responsabilité sociale et une contribution à apporter à l’objectif d’une répartition équitable de l’offre de soins.88 D. Polton, H. Chaput, M. Portela, en collaboration avec Q. Laffeter et C. Millien, « Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – Les leçons de la littérature internationale », Les Dossiers de la Drees, 2021
    89 « Les maisons de santé, une condition pour attirer de nouveaux médecins dans la Nièvre ». Le journal du Centre, 15/12/2021. __________________________________________________________________________________________

88 D. Polton, H. Chaput, M. Portela, en collaboration avec Q. Laffeter et C. Millien, « Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – Les leçons de la littérature internationale », Les Dossiers de la Drees, 2021
89 « Les maisons de santé, une condition pour attirer de nouveaux médecins dans la Nièvre ». Le journal du Centre, 15/12/2021.

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Commentaire Dr Jean SCHEFFER:

Ce rapport est rempli de références et de données intéressantes. Cependant , il fait surtout un état des lieux des différentes expériences, locales , départementales, régionales, des structures fort nombreuses, auxquelles peuvent participer les professionnels de santé au sein des territoires et il n’apporte aucune réelle solution, en l’état, la situation ne pourra que s’aggraver jusqu’en 2030.

Il évacue d’un revers de main la nécessité impérieuse de régulation d’installation des médecins avec une argumentation très spécieuse reprise dans le lobbying des syndicats de praticiens libéraux:  » inutile d’établir un conventionnement sélectif puisque la majorité des territoires sont déjà en zone sous-dotée ». Cela fait 10 ans que l’on entend ce genre de raisonnement et depuis le temps, on aurait pu diminuer de façon significative les déserts médicaux en généralistes. Il n’est pas fait mention me semble-t-il de la quatrième année d’internat en médecine générale, et encore moins de ma proposition de « Clinicat Assistanat pour tous » * de 3 années obligatoires en fin d’internat. Et une fois de plus on cherche une solution pour les déserts médicaux en généralistes, mais sont laissés de coté l’ensemble des déserts médicaux hospitaliers (plus de 40% de postes vacants dans nos hôpitaux généraux) , et des postes non pourvus en PMI, médecine scolaires, universitaire, pénitentiaire, médecine du travail, CMP et hôpitaux psychiatriques…

C’est tout ces déserts médicaux qu’il faut solutionner en même temps par une seule et grande réforme qui ne doit laisser de coté aucune spécialité.

* https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=GfjeRj?e=4YzGt2

« Contre la pénurie de médecins, un rapport encourage leur maintien « au-delà de 65 ans » »

Date de publication : 7 septembre 2022

https://www.mediscoop.net/index.php?pageID=ea7bee82e0fd550c31ee1e721cefac91&id_newsletter=17052&liste=0&site_origine=revue_mediscoop&nuid=44baf5968540a6248a8065e80f2f7273&midn=17052&from=newsletter

Le Parisien indique en effet que « face à une pénurie de médecins appelée à durer, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) plaide pour leur maintien «en activité au-delà de 65 ans» ».
Le journal explique ainsi que « la fin du numerus clausus à l’entrée des facultés de médecine n’a pas réglé le problème. Et pour cause : les dernières projections du ministère de la Santé, l’an dernier, annonçaient un « creux » démographique dans la profession, au moins jusqu’en 2030. Puisque les jeunes diplômés ne suffiront pas, les regards se tournent vers leurs aînés ».
Dans un projet de rapport sur « l’organisation des soins de proximité », le HCAAM observe que « pour franchir le cap des 10 prochaines années, en attendant que l’augmentation des capacités de formation produise ses effets, il faut maintenir les médecins en activité le plus possible ».
Le Parisien note que « c’est encore plus vrai «dans les zones en difficulté», où «maintenir les médecins en activité au-delà de 65 ans est un enjeu majeur», ce qui «suppose de créer des conditions favorables» pour les inciter à retarder leur départ en retraite, ou à reprendre un exercice en cumul emploi retraite ».
« Quitte pour cela à leur proposer «des formules allégées» : pas de participation aux gardes les soirs et week-end, des horaires choisis, un poste salarié délesté des «charges de gestion» du cabinet… », 
continue le journal.
Il ajoute que l’instance « ne recommande en revanche pas de «limiter l’installation» des médecins pour mieux les répartir sur le territoire, doutant que cette contrainte «soit de nature, à elle seule, à (les) faire venir dans les territoires les moins attractifs» ».
Le quotidien précise en effet que le HCAAM « suggère plutôt «d’optimiser le temps médical disponible» et prône «le partage d’activités», en particulier avec les infirmières, pour atteindre un objectif de 1300 patients suivis par médecin, contre environ 1050 aujourd’hui ».

Publié par jscheffer81

Cardiologue ancien chef de service au CH d'Albi et ancien administrateur Ancien membre de Conseil de Faculté Toulouse-Purpan et du bureau de la fédération des internes de région sanitaire Cofondateur de syndicats de praticiens hospitaliers et d'associations sur l'hôpital public et l'accès au soins - Comité de Défense de l'Hopital et de la Santé d'Albi Auteur du pacte écologique pour l'Albigeois en 2007 Candidat aux municipales sur les listes des verts et d'EELV avant 2020 Membre du Collectif Citoyen Albi

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