« La crise de l’hôpital est une crise démocratique »
TRIBUNE
Collectif
Les trois économistes de la santé Florence Jusot, Clémence Thébaut et Jérôme Wittwer expliquent, dans une tribune au « Monde », que la crise de l’hôpital public est due à l’encadrement des dépenses d’assurance-maladie dans le cadre de l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie voté chaque année, et à la manière dont il a été choisi d’appliquer la tarification à l’activité.
Publié hier à 08h00 Temps de Lecture 4 min.
Tribune. La crise de l’hôpital public résulte de nombreux facteurs. Parmi eux, il est utile de revenir sur le rôle de la réforme du financement de l’hôpital en 2004 qui est souvent mis en cause. Les hôpitaux publics sont financés depuis 2004 par un système particulier, la T2A (tarification à l’activité), qui consiste à rémunérer l’hôpital en fonction de la quantité et de la nature des séjours qu’il réalise.
En elle-même, la T2A n’induit pas de pénurie de moyens pour les établissements. Tout au contraire, puisque la T2A consiste à fixer le tarif des séjours hospitaliers en fonction du coût de production.
Une difficulté réelle
Ce coût de production est estimé par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), qui évalue, grâce aux données comptables d’un panel d’hôpitaux, l’ensemble des ressources consommées pour produire chacun des séjours en fonction du diagnostic principal du patient : temps passé par les soignants, médicaments, équipements techniques, hôtellerie, immobilier, etc.
Au-delà de la difficulté de l’exercice, il est reproché à la T2A de pénaliser les établissements souffrant de coûts structurellement plus élevés que la moyenne notamment en raison des caractéristiques sanitaires et sociales des patients accueillis. C’est une difficulté réelle de ce mode de tarification, mais qui ne peut expliquer la pénurie actuelle.
Si la T2A a mis en difficulté financière les établissements de santé, c’est parce qu’en France le tarif des séjours n’est pas équivalent à leur coût de production évalué par l’ATIH. En effet, il a été choisi d’ajuster les tarifs des séjours pour respecter les objectifs nationaux de dépenses d’assurance-maladie (Ondam), votés annuellement par le Parlement.
L’Ondam représente le pourcentage d’augmentation des dépenses de santé financé par l’Assurance-maladie que l’on s’accorde collectivement à viser. Plus l’Ondam est bas, plus les tarifs des séjours hospitaliers diminuent par rapport aux coûts de production. Et les tarifs diminuent plus encore lorsque les volumes augmentent, pour respecter l’Ondam.
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Dans les années qui ont suivi la mise en place de la T2A, l’Ondam était compris entre 4 % et 6 %.
A partir de 2008, l’Ondam a baissé chaque année pour atteindre 1,75 % en 2016.
Jusqu’en 2016, la dépense de soins hospitaliers était tirée vers le haut par les volumes dont l’augmentation annuelle était supérieure à celle de l’Ondam (environ 2 %). Pendant ce temps, les tarifs stagnaient, voire baissaient, ce qui est particulièrement remarquable dans un contexte où l’innovation technologique était constante et conduisait structurellement à une augmentation du coût de la prise en charge des patients.
Des effets délétères
L’augmentation des volumes de soins hospitaliers sur cette période résulte en premier lieu du vieillissement de la population qui a augmenté ses besoins en soins.
Elle résulte également des incitations adressées par les directions hospitalières à l’attention de leurs équipes. Les directions les ont incitées à augmenter les nombres de séjours pour compenser la baisse des tarifs, ce qui, à terme, était contreproductif, puisque cette augmentation des volumes a conduit à diminuer encore les tarifs des séjours.
L’Ondam est une enveloppe fermée, plus le nombre de séjours augmente, plus les tarifs de ces séjours diminuent.
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Depuis 2016, l’Ondam augmente légèrement chaque année, mais il est vraisemblable que l’impact qu’ont eu ces contraintes financières sur les conditions de travail soit irréversible à court terme car celles-ci ont conduit à dégrader l’attractivité des métiers de soignants, si bien que l’hôpital public se trouve aujourd’hui confronté à une pénurie de main-d’œuvre dramatique dénoncée avec justesse par le Collectif inter-hôpitaux.
La crise actuelle de l’hôpital est une crise démocratique. Elle est pour partie le résultat de la recherche d’une efficience productive reposant sur une gestion budgétaire aveugle appliquée sans discernement et dévoyant la T2A, dans un contexte de refus d’augmenter les prélèvements sociaux à la hauteur des besoins de soins de la population et du coût du progrès technique.
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Elle génère aujourd’hui des effets délétères, à la fois sur le bien-être des professionnels de santé et sur la qualité des soins. Il ne s’agit pas bien sûr de renoncer à améliorer la productivité des hôpitaux quand c’est possible, et la T2A est certainement un outil de gestion utile dans ce but. Mais cela ne suffira pas et le Parlement ne peut continuer à voter des Ondam trop bas faisant des paris intenables sur les gains de productivité.
Des choix
Il reste deux voies : accepter une augmentation des dépenses de santé et, par conséquent, une augmentation des prélèvements obligatoires, et/ou s’engager dans une réflexion sur des stratégies de priorisation pour orienter le financement vers les soins les plus efficients, c’est-à-dire ceux qui apportent le maximum de gains en santé, ce qui implique de renoncer à ceux qui le sont moins.
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Après deux années de crise sanitaire liée au Covid-19, notre collectivité est bien placée pour effectuer cet arbitrage. Cette crise nous a amenés à constater la valeur très importante que nous accordions à la santé et à l’accès aux soins de tous. Elle nous a forcés à admettre que certaines situations imposaient d’effectuer des choix, lorsque les ressources étaient limitées, et que ces choix devaient s’appuyer sur un processus démocratique et concerté, pour garantir leur acceptabilité.
Toutes les conditions sont donc réunies pour permettre un débat public éclairé sur le budget que nous souhaitons fixer pour notre système de santé. Il est indispensable pour ce faire d’accroître l’information transmise au Parlement et au public sur l’évolution des besoins de soins et leur impact sur l’évolution attendue des dépenses de santé.
Cette évaluation doit être confiée à une institution publique indépendante, comme le recommande le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie dans son avis du 22 avril 2021.
Les signataires : Florence Jusot, économiste de la santé, professeure à l’université Paris-Dauphine ; Clémence Thébaut, économiste de la santé, maîtresse de conférences à l’université de Limoges ; Jérôme Wittwer, économiste de la santé, professeur à l’université de Bordeaux.
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CHRONIQUE
Dominique Méda – Professeure de sociologie à l’université Paris-Dauphine
La sociologue invite, dans sa chronique, à abandonner la « gouvernance par les nombres » qui a présidé, selon elle, au long déclin de l’hôpital en France.
Publié le 19 juin 2021 à 03h03 – Mis à jour le 21 juin 2021 à 09h51 Temps de Lecture 4 min.
Chronique. Jeudi 3 juin, l’association Notre hôpital, c’est vous a donné le coup d’envoi d’un projet de référendum d’initiative partagée (RIP) sur l’hôpital public. Si 185 parlementaires et 4,7 millions de nos concitoyens soutiennent celui-ci, une proposition de loi « garantissant l’égalité d’accès aux soins sur tout le territoire » serait soumise au vote des Français.
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Son idée maîtresse est que « le fonctionnement des hôpitaux doit prioritairement être tourné vers la réponse aux besoins en santé ». La formulation est surprenante. N’est-il pas évident que l’hôpital est une institution entièrement organisée pour apporter une réponse adaptée aux besoins de santé de la population ? N’est-ce pas d’ailleurs l’objet des discussions qui ont lieu chaque année depuis 1996 au Parlement, lors de l’examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, le PLFSS ? Et l’Objectif national des dépenses d’assurance-maladie, l’Ondam – le total des sommes consacrées à la prise en charge collective des dépenses de santé, fixé au terme de ces débats –, n’est-il pas censé être le résultat d’une discussion bien informée ? N’est-ce pas au terme de celle-ci que les moyens nécessaires sont affectés aux différents volets de la politique de santé française ?
Alors que les hospitaliers se plaignent depuis plusieurs années de la crise qui affecte l’hôpital et maltraite soignants et patients, plusieurs publications confirment qu’il n’en est rien. Issues tant du monde de la recherche que de hauts fonctionnaires, pourtant d’habitude réticents à s’exprimer, elles dévoilent les logiques à l’œuvre depuis deux décennies.
Chiffre fétiche
Dans un article publié par Les Tribunes de la santé juste avant l’irruption de la crise sanitaire,***** Pierre-Louis Bras, ancien directeur de la Sécurité sociale et membre de l’inspection générale des affaires sociales, décortique le processus qui a conduit au malaise des soignants et au risque de submersion de l’hôpital. Il ouvre la boîte noire de la fabrique de ce chiffre fétiche. « L’Ondam constitue un élément majeur de la régulation des finances publiques, plus que le résultat d’une délibération sur la politique de santé. La démarche est fondamentalement descendante, la politique des finances publiques (objectif visé pour le niveau du déficit public, objectif visé pour le niveau des prélèvements obligatoires…) dicte le niveau de l’Ondam et les hôpitaux publics doivent s’y adapter », écrit-il.
Fixée hors d’une réelle prise en considération des besoins de santé et de l’activité des hôpitaux, imposée à ces derniers, mais aussi à la majorité parlementaire, systématiquement trop faible pour couvrir l’augmentation de l’activité, l’évolution de l’Ondam s’est traduite depuis des années par un rationnement du nombre de lits, des effectifs et des salaires et par un fort accroissement de la productivité des soignants dont l’aggravation des conditions de travail est parfaitement visible dans les enquêtes… et dans la rue.
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Démêlant un peu plus l’écheveau compliqué des responsabilités, l’ancien directeur de la direction générale de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Edouard Couty a rappelé, dans la Revue française d’administration publique,combien la réforme de la tarification à l’activité, pourtant désirée par les professionnels, a été vidée de son sens. Il insiste surtout sur le tournant décisif qu’a constitué la loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) de 2009. En faisant du directeur d’hôpital le seul chef à bord, cette dernière a en effet rompu l’équilibre qui existait depuis des années au sein de l’hôpital entre le pouvoir médical et le pouvoir administratif. « On touche là au cœur de cet alliage entre une vision libérale et l’interventionnisme accru de l’Etat. La vision libérale a consisté à appliquer les principes du New Public Management à l’hôpital : c’est l’hôpital-entreprise, l’ère des manageurs », note-t-il.
Bénéfices nombreux
C’est une politique radicalement différente que dessine la proposition de loi référendaire. Plusieurs réformes majeures sont proposées. Il s’agit d’abord de revoir les modalités de financement de l’hôpital public. L’ambition est aussi d’instaurer une véritable démocratie sanitaire consistant à impliquer beaucoup plus les personnels médicaux et non médicaux ainsi que les patients dans le recueil des besoins de santé, mais aussi dans la vie quotidienne de l’hôpital. Il s’agit donc de réintroduire de la démocratie à tous les étages, de manière que toutes les décisions soient prises de façon beaucoup plus décentralisée et participative, mais surtout mieux informée des besoins
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Les bénéfices à attendre d’une telle politique sont nombreux. L’hôpital pourra recommencer à investir et rester ainsi à la pointe du progrès médical. Les effectifs soignants devraient augmenter : l’influence du nombre d’infirmiers par patient est déterminante pour la qualité des soins (« Effects of Nurse-to-Patient Ratio Legislation on Nurse Staffing and Patient Mortality, Readmissions, and Length of Stay : a Prospective Study in a Panel of Hospitals », Matthew D. McHugh, Linda H. Aiken, Douglas M. Sloane, Carol Windsor, Clint Douglas, Patsy Yates, The Lancet, 11 mai). Plus généralement, notre système de santé pourra mieux prendre en charge les maladies chroniques et les soins psychiatriques et remédier aux inégalités sociales de santé que la crise sanitaire a révélées et aggravées.
Comme pour la question des retraites, cela suppose de sortir enfin d’une logique purement budgétaire de très court terme, se donnant pour objectif principal un pourcentage du PIB à ne pas dépasser. Notre Etat-providence mérite mieux que cette pauvre gouvernance par les nombres.
Dominique Méda (Professeure de sociologie à l’université Paris-Dauphine)
**« A l’hôpital, le jour d’après la crise du Covid-19 doit-il ressembler au jour d’avant ? »
TRIBUNE
Collectif
Il faut tirer pleinement les leçons de la pandémie et mettre fin à une politique néolibérale détruisant l’hôpital public, préviennent, dans une tribune au « Monde », cinq professeurs de médecine.
Publié le 28 avril 2020 à 06h00 Temps de Lecture 3 min.
Tribune. A l’hôpital, le jour d’après doit-il ressembler au jour d’avant ? Pour avoir répondu publiquement oui à cette question, le directeur de l’agence régionale de santé du Grand-Est, Christophe Lannelongue, a été démis de ses fonctions. Il avait annoncé la reprise, au lendemain de la crise du Covid-19, du plan de suppression massive de personnel du CHU de Nancy pour retrouver l’équilibre financier de l’hôpital endetté.
Deux anciens directeurs des hôpitaux, anciens hauts responsables de la Fédération hospitalière de France, MM. Guy Collet et Gérard Vincent, viennent à leur tour, dans une tribune publiée le 23 avril dans Le Monde, de répondre par l’affirmative à la question. Ils estiment qu’il serait irresponsable de mettre fin à la tarification à l’activité (T2A) et naïf de croire que le système de santé échappera à une régulation financière décidée par Bercy.
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Ayant participé à la mise en place du couple mortifère – gestion commerciale et rigueur budgétaire – obligeant l’hôpital à en faire toujours plus avec toujours moins, on comprend que les deux auteurs de la tribune estiment que l’heure n’est « pas à rechercher les causes ni les responsabilités » de la déconstruction de l’hôpital public par cette politique poursuivie pendant plus de dix ans.
Faut-il rappeler que, avant la crise épidémique, 400 postes d’infirmières n’étaient pas pourvus à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et que les services de réanimation pédiatrique des hôpitaux de l’Ile-de-France durent transférer des dizaines de nourrissons atteints de bronchiolite à plus de 200 km de Paris, faute de lits et de personnel ?
L’hôpital public soigne toutes les personnes
Au lieu d’analyser l’échec de cette politique néolibérale, fidèles à leur dogme idéologique, ils proposent la privatisation statutaire des hôpitaux publics. Ils préconisent leur transformation en un établissement de santé privé d’intérêt collectif (Espic), « hôpitaux privés à but non lucratif », dont le modèle, selon eux, « répond le mieux aux exigences d’efficience et de qualité de vie au travail », et l’inclusion dans « le service public de santé de tous les professionnels sur un territoire, qu’ils travaillent en institution ou à titre libéral ». Cela veut dire, si les mots ont un sens, y compris les cliniques privées commerciales versant des dividendes à leurs actionnaires et les médecins pratiquant des dépassements d’honoraires.
« Transformer les hôpitaux publics en Espic n’est bien souvent qu’une étape vers la privatisation à but lucratif »
Faut-il rappeler que, contrairement à un établissement privé à but lucratif ou non lucratif, qui sélectionne les activités jugées rentables (la chirurgie ambulatoire, la dialyse rénale…), l’hôpital public soigne toutes les personnes, quelles que soient leurs pathologies ?
Faut-il rappeler qu’un service public cherche à répondre à des besoins et non à gagner des parts de marché en développant un business plan ?
Faut-il rappeler que l’hôpital public doit appliquer la règle éthique du juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité, et non la règle commerciale de la recherche de rentabilité pour l’établissement en optimisant ses chaînes de valeur et en maximisant le codage, c’est-à-dire la facture adressée à la Sécurité sociale ? « Je suis là pour défendre mon établissement, pas pour défendre la Sécurité sociale », nous confiait le directeur d’un Espic parisien, ajoutant : « On me donne un outil, la T2A, je le fais marcher. »
« Cette situation a montré l’efficacité d’une gouvernance pilotée par les soignants, plaçant les gestionnaires au service des patients et des professionnels »
La vieille proposition de transformer les hôpitaux publics en Espic était inscrite dans le programme présidentiel de François Fillon. En vérité, elle n’est bien souvent qu’une étape vers la privatisation à but lucratif, car, à la différence d’un hôpital public, un Espic peut faire faillite ou être vendu à des chaînes privées internationales comme Ramsay Générale de santé, Capio ou Elsan…
La crise due au Covid-19 ne leur aura donc rien appris. Pas un mot dans cette tribune sur la mobilisation et le courage des soignants malgré le manque de moyens, rien sur leur formidable créativité, dès lors que les équipes soignantes ont pris le pouvoir tombé des mains des « manageurs » désemparés.
Cette situation a montré l’efficacité d’une gouvernance pilotée par les soignants, plaçant les gestionnaires au service des patients et des professionnels. Pas un mot pour saluer les personnels, mais des qualificatifs désobligeants pour toutes celles et tous ceux, médecins et non-médecins, qui se sont mobilisés à l’appel des collectifs interurgences et interhôpitaux, traités d’« irresponsables », de « naïfs », voire de « médiocres protégés par le statut de la fonction publique ». En voilà deux qui, à 20 heures, n’applaudissent pas aux fenêtres.
Anne Gervais, médecin hépatologue à l’hôpital Bichat, à Paris ; André Grimaldi, professeur émérite de diabétologie à la Pitié-Salpêtrière, à Paris ; Philippe Grimbert, professeur de néphrologie à l’hôpital Henri-Mondor, à Créteil (Val-de-Marne) ; Olivier Milleron, médecin cardiologue à l’hôpital Bichat ; Jean-Paul Vernant, professeur émérite d’hématologie à la Pitié-Salpêtrière
***« La question de la gouvernance hospitalière doit être repensée »
TRIBUNE
Patrick Castel – Sociologue, Sciences Po, laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques (LIEPP)
Philippe Decléty – Médecin anesthésiste-réanimateur
Le sociologue Patrick Castel et le médecin Philippe Decléty mettent en cause, dans une tribune au « Monde », le rôle du comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins (Copermo) qui a fait de la modernisation immobilière des hôpitaux une « crise dans la crise ».
Publié le 15 avril 2020 à 20h00 Temps de Lecture 4 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/04/15/la-question-de-la-gouvernance-hospitaliere-doit-etre-repensee_6036714_3232.html
Tribune. A l’issue du conseil des ministres du 8 avril, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Grand-Est, Christophe Lannelongue, a été démis de ses fonctions pour avoir, en pleine mobilisation contre le Covid-19, défendu dans la presse la « trajectoire » du centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Nancy (Meurthe-et-Moselle) qui comportait un plan de réduction du nombre de lits.
Ces propos avaient déclenché un tollé. Le président du conseil de surveillance et le président de la commission médicale d’établissement du CHRU ont réagi en adressant une lettre au premier ministre. Le ministre de la santé, Olivier Véran, a pour sa part assuré que tous les plans de réorganisation étaient « évidemment suspendus ».
Un redoutable dispositif de restructuration
M. Lannelongue n’avait fait que reprendre les termes d’un plan validé en juillet 2019 par le comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins (Copermo). Ce sigle est bien moins connu du grand public que la T2A (tarification à l’activité) ou la loi HPST de 2009 (Hôpital, patients, santé et territoires), deux symboles des réformes néomanagériales de l’hôpital.
Pourtant, le Copermo est un redoutable dispositif de restructuration. Il justifie de nombreuses suppressions d’emplois, comme dans le cas du CHRU de Nancy. On peut penser que le gouvernement ne souhaitait pas l’exposer médiatiquement dans le contexte actuel.
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Le Copermo est un dispositif créé en 2013 à la suite d’une révision critique des grands plans d’investissement « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 », estimant qu’ils avaient engendré des projets surdimensionnés et mal pilotés, et aggravé l’endettement des hôpitaux. Il constitue désormais le « guichet unique » de tout établissement de santé qui a des projets de modernisation immobilière au-delà de 100 millions d’euros.
Son rôle a abouti à faire en sorte que la modernisation immobilière des hôpitaux devienne une crise dans la crise. Son imprimatur est obligatoire pour espérer des aides. Il s’adresse en particulier aux établissements en difficulté, endettés ou dont les projets sont d’une ampleur particulière. La grande majorité des centres hospitaliers régionaux universitaires y ont fait appel ; leurs projets sont lestés par l’héritage des vastes ensembles hospitaliers des années 1970, avec parfois d’importants problèmes d’amiante ou de mises aux normes.
Un taux de marge à 8 %
La composition du Copermo, interministérielle, réunit de nombreuses entités, telles que la direction générale de l’offre de soins (DGOS), l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), etc. Mais tous les acteurs qui ont pratiqué ce comité sont unanimes : la direction générale des finances publiques (DGFiP) y joue le premier rôle. Le Copermo a fait basculer l’approche de l’investissement hospitalier public, en prônant l’autofinancement par un taux de marge à 8 %. Il est devenu un instrument-clé de la politique publique en créant un lien entre la gestion des investissements hospitaliers et la contrainte mise sur l’hôpital public, en particulier sur ses effectifs.
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Ce lien est établi dans le rapport de l’IGAS et de l’inspection générale des finances (IGF) intitulé « Evaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier » de mars 2013 (voir PDF), qui a participé à la construction de la doctrine Copermo : « Si le niveau national et le niveau régional doivent préserver un financement extratarifaire pour les opérations stratégiques, l’établissement doit être le premier à garder ses capacités de financement pour l’avenir, ce qui implique qu’il arbitre contre d’autres progressions de dépense notamment les charges de personnel. »
Dans une comparaison peu flatteuse avec l’Allemagne, on mesure aujourd’hui les conséquences de la réduction du nombre de places de réanimation sur le territoire
Le même rapport alertait déjà sur l’inexorable décrochage qu’entraîne une politique de baisse des tarifs hospitaliers, alors que les charges connaissaient une augmentation sensible. Ce phénomène a conduit les établissements à réduire drastiquement leurs investissements courants et leurs charges en personnels, afin de se présenter devant le comité avec le taux de marge exigé.
Tout établissement qui entre dans le dispositif se retrouve dans un piège construit à partir d’indicateurs et de principes typiques du « nouveau management public ». Outre la réduction de la masse salariale, celle de l’offre, et particulièrement des capacités d’hospitalisation dites « conventionnelles », a été privilégiée dans les dossiers soumis au Copermo.
Le « chacun pour soi »
Dans une comparaison peu flatteuse avec l’Allemagne, on mesure aujourd’hui les conséquences de la réduction du nombre de places de réanimation sur le territoire. La contrainte sur le soin, multimodale, combine des maquettes d’optimisation du temps paramédical, des ratios standardisés de personnels sans tenir compte des spécificités des prises en charge, la mutualisation de personnels dans des unités banalisées.
Le dispositif favorise les activités « rentables » au sens de la T2A, afin d’équilibrer les budgets. A l’inverse, d’autres indicateurs, tels ceux relatifs aux conditions de travail, ont été gommés des tableaux de bord. L’absence de réflexion sur les conditions de la coopération et de l’intégration hospitalières est patente, tandis que le dispositif pousse, au contraire, à renforcer le « chacun pour soi » dans les négociations des marges budgétaires. Enfin, l’examen des dossiers est déconnecté d’une réflexion sur l’organisation territoriale, notamment avec le secteur ambulatoire, alors que la crise du Covid-19 montre à nouveau à quel point cette coordination est cruciale.
Pensé comme un dispositif-clé, le Copermo n’a toujours pas bénéficié d’une évaluation ou d’un retour d’expérience dignes de ce nom. On notera à peine que la Cour des comptes (voir lien PDF) a rendu en novembre 2018 un avis mitigé sur sa pertinence pour les centres hospitaliers universitaires. Soulever la problématique de son ajustement au regard de la crise hospitalière est plus que jamais nécessaire.
La faible implication de la communauté des soignants dans la constitution et la gestion des dossiers au profit des directions pose la question de la gouvernance hospitalière, qu’il faut repenser. En focalisant sur des indicateurs de performance, le Copermo n’occulte-t-il pas des éléments-clés du travail et de l’organisation à l’hôpital public, en particulier universitaire, et n’obère-t-il pas ses capacités d’adaptation aux besoins des populations, notamment lors de crises telles que celle que nous connaissons ?
Patrick Castel(Sociologue, Sciences Po, laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques (LIEPP)) et Philippe Decléty(Médecin anesthésiste-réanimateur)
****« Un système de tarification basé sur le parcours du patient est aujourd’hui pertinent »
TRIBUNE
Collectif
Des professionnels de santé appellent dans une tribune au « Monde » à la mobilisation des acteurs du secteur pour rompre avec les aberrations de la tarification à l’activité et se concentrer sur la santé du patient.
Publié le 03 avril 2019 à 06h00 – Mis à jour le 03 avril 2019 à 06h00 Temps de Lecture 3 min.
Tribune. Au pied du mur, notre système de santé est soumis à une triple transition : démographique, le vieillissement de la population s’amplifiant chaque année ; épidémiologique, les progrès de la médecine transformant certaines pathologies mortelles en maladies chroniques ; technologique, grâce aux progrès réalisés sur les diagnostics, traitements et suivi thérapeutiques. Parallèlement, la situation financière des hôpitaux se fragilise, aboutissant à un paradoxe : les opportunités offertes par les innovations technologiques semblent creuser les déficits au lieu de produire, comme dans d’autres pays, une amélioration de la qualité, de l’organisation et du coût de la prise en charge des malades.
Si la tarification à l’activité (T2A) s’avère adaptée pour le financement d’activités standardisées comme la chirurgie, les professionnels de santé se retrouvent parfois dans des situations absurdes où des innovations, pertinentes pour le patient et le système de santé au niveau global, sont financièrement pénalisantes pour ceux qui les déploient à un niveau microéconomique.
Ainsi, pour certaines indications du cancer du sein, les techniques de radiothérapie peropératoire permettent d’économiser près de trente séances de radiothérapie postchirurgie, en réalisant une seule irradiation pendant l’opération. Outre l’amélioration du confort pour le patient, cette nouvelle approche thérapeutique pourrait permettre d’engendrer des économies substantielles pour l’Assurance-maladie… Or, aujourd’hui, les établissements qui souhaitent déployer ce progrès thérapeutique se retrouvent dans une impasse budgétaire, en se privant des recettes T2A de trente séances de radiothérapie externe.
« La tarification au parcours pour les pathologies chroniques impliquant médecine de ville et hospitalière apparaît pertinente »
De même, la coopération entre établissements et/ou professionnels de santé, ou les efforts pour réduire les actes et prises en charge inutiles sont autant de pratiques vertueuses, développées par quelques précurseurs, mais peu ou pas valorisées dans le système actuel. Ainsi des dépenses de transport sanitaire, à l’heure où télémédecine et consultations à distance permettraient d’en réduire la facture de façon substantielle.
Dans ce contexte, l’instauration d’une tarification au parcours pour les pathologies chroniques impliquant médecine de ville et hospitalière apparaît pertinente. A titre exploratoire, quatre (insuffisances rénales, cardiaques, respiratoires et diabète) permettront de tester le « parcours patient ». Il s’agit de mieux coordonner les soins tout en assurant une surveillance rapprochée des patients chroniques afin d’éviter les situations aiguës, très coûteuses lorsqu’elles nécessitent une réhospitalisation. Dans ce type de parcours, le patient devient un acteur central, étroitement accompagné par la médecine de ville.
Ce changement pose plusieurs défis.
Plus de valeur ajoutée pour les praticiens
Le premier concerne le patient lui-même. C’est en transmettant des informations personnelles (sommeil, nutrition, activités…) nécessaires au pilotage de son parcours qu’un suivi totalement individualisé sera possible, sans risque de rupture de soins ni, inversement, d’actes inutiles. Encore faut-il que le patient accepte son nouveau rôle. Un effort d’éducation thérapeutique et technologique ainsi que l’émergence d’outils numériques adaptés devraient y aider.
Le second défi concerne l’adhésion des professionnels de santé, de ville comme hospitaliers. Au-delà des outils informatiques permettant la coordination des soins se posent les questions d’implication, de reconnaissance et d’évolution des métiers et de qualité de vie au travail. La mise en place du parcours de soin, par le biais d’un réseau coordonné d’interventions, doit apporter plus de valeur ajoutée pour les praticiens. Des infirmières de coordination, dont le métier émerge, sont au cœur du dispositif, apportant confort et efficacité au patient comme aux professionnels de santé tout en générant des économies.
Concernant le troisième défi, le financement, les pouvoirs publics doivent clairement s’engager. Que couvrira le forfait au parcours et selon quelle valorisation ? Un financement mixte – tarification à l’acte combinée à une rémunération forfaitaire – permettrait aux acteurs de soins de se recentrer sur la coordination, la qualité et la pertinence des soins. Il faudra néanmoins veiller à ne pas verser dans une sous-médicalisation. La mise en place d’indicateurs de qualité des soins sera ainsi une source de transparence indispensable pour l’ensemble des acteurs, patients compris.
Des expérimentations existent, financées ponctuellement au niveau local, régional ou national. Il s’agit désormais d’initier une politique globale d’accompagnement et d’investir à grande échelle pour concevoir un nouveau système à la hauteur des mutations technologiques et médicales qui bouleversent les schémas traditionnels de la médecine, marquant l’avènement d’une « smart santé ».
Il appartient aux pouvoirs publics, dans le maintien d’une cohérence globale, de permettre aux établissements et/ou régions qui le souhaitent de disposer des marges d’initiative et de liberté pour construire ensemble cette nouvelle voie.
Les signataires: Anne Albert-Cromarias, enseignante-chercheuse, groupe ESC Clermont ; Malik Albert, centre hospitalier Princesse-Grace ; Christian Fillatreau, président du cluster TIC Santé Nouvelle Aquitaine ; Pr Khaled Meflah, directeur général, centre François-Baclesse ;
Collectif
*****L’Ondam et la situation des hôpitaux publics depuis 2009
Dans Les Tribunes de la santé 2019/1 (N° 59), pages 109 à 117
https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2019-1-page-109.html
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L’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam), plus que l’expression d’une politique de santé, est déterminé par les objectifs de la politique des finances publiques. Il est depuis 2009 particulièrement contraint. Or la production de soins à l’hôpital public augmente régulièrement. L’Ondam n’a donc pu être respecté que parce que les prix octroyés aux hôpitaux ont stagné. Cette faible évolution des prix s’est traduite d’une part par une faible évolution des salaires à l’hôpital entraînant une baisse du pouvoir d’achat du salaire moyen net, d’autre part par une forte augmentation de la productivité du travail. Pour autant, la situation financière des hôpitaux ne s’en est pas moins dégradée avec notamment une forte baisse du taux d’investissement. Aussi, dans un contexte économique qui sur la période 2018-2022 devrait être plus favorable, il est peu probable que les hôpitaux publics puissent sans dommage supporter un Ondam qui ne progresserait que de 2,3 % par an…
Des représentants des hôpitaux d’Ile-de-France et de l’AP-HP alertent : « A l’hôpital, un véritable choc d’attractivité est nécessaire »
TRIBUNE
Collectif
Estimant que la situation des établissements de santé publics ne peut se dégrader davantage, plus d’une centaine de professionnels détaillent, dans une tribune au « Monde », les mesures nécessaires pour revaloriser les professions médicales et paramédicales : travail de nuit mieux payé, effectifs suffisants, formation renforcée…
Publié le 09 novembre 2021 à 01h27, mis à jour à 13h05 Temps de Lecture 5 min.
Tribune. La pandémie de Covid-19 a montré que, lorsque l’hôpital est débordé, le pays et l’économie s’arrêtent. Malgré un léger regain de cas ces derniers jours, l’afflux massif de patients à l’hôpital semble peu probable si la bonne couverture vaccinale de la population se maintient. Mais il serait faux de penser que l’on a sauvé aussi l’hôpital. Car la crise de l’hôpital a commencé bien avant celle du Covid-19, qui n’en a été que le révélateur et n’a fait que l’amplifier.
La situation reste en effet préoccupante, car c’est désormais en temps « ordinaire » que nous n’avons plus assez de lits par manque de personnel. Tous les établissements de santé sont concernés, publics et privés, dans toutes les régions à des degrés divers, mais la situation est particulièrement critique en région parisienne.
Quels que soient les chiffres exacts et détaillés des fermetures de lits et salles de bloc, les faits sont là : longueur excessive des délais de rendez-vous, attentes prolongées sur des brancards aux urgences, interventions chirurgicales reportées, transferts de patients, y compris d’enfants, d’un hôpital à l’autre parfois loin de chez eux… Cela n’est pas acceptable.
Accumulation des maux
Nous ne reviendrons pas ici sur les choix faits pour l’hôpital ces dernières décennies. Peu importe la façon dont on les juge, ils se traduisent par une grave crise de recrutement et de fidélisation des professionnels de santé. Les raisons étaient là bien avant la pandémie de Covid-19 : salaires restant sous la moyenne de ceux de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) et, en Ile-de-France, totalement inadaptés au coût du logement, durées épuisantes des trajets pour se rendre sur son lieu de travail (par exemple, 30 % du personnel non médical de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris [AP-HP] effectue plus de deux heures de trajet par jour), déplacement des infirmiers d’un service à l’autre, d’un horaire à l’autre, parfois à la dernière minute, sursollicitation pour faire des heures supplémentaires, rythmes excessifs pour prodiguer les soins de façon professionnelle et humaine, conformément aux attentes légitimes des patients, sentiment de perte de sens de ce pour quoi on s’est engagé dans les métiers du soin au service de son prochain. Les maux s’accumulent, durent et lassent les plus aguerris.
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Nous sommes entrés dans un véritable cercle vicieux : les postes laissés vacants par ceux qui partent obligent ceux qui sont encore en place à travailler dans des conditions dégradées, mettant ainsi en cause la qualité des soins, ce qu’ils ne peuvent moralement accepter et les incite à leur tour à partir. En moyenne, une infirmière n’exerce son métier que sept ou huit ans, trois ans aux urgences. Selon une enquête récente [une large consultation menée par l’Ordre des infirmiers entre le 30 avril et le 5 mai], 40 % des infirmières et infirmiers envisageraient de quitter la profession. Dans certains territoires ou régions, les médecins ne sont pas exclus de cette spirale délétère.
Pendant des années, tandis que l’activité hospitalière ne cessait d’augmenter, l’embauche n’a pas suivi. Une prise en charge en ambulatoire, moins dispendieuse, répond souvent et incontestablement mieux aux attentes et besoins de certains patients. Certes, mais l’hospitalisation traditionnelle reste nécessaire dans de nombreuses situations (pathologies aiguës sévères, urgentes, complexes, ou concernant des personnes seules, fragiles ou en difficulté sociale). Une prise en charge ambulatoire de qualité exige aussi du personnel pour la coordination des soins et suppose que le patient qui retourne rapidement à la maison ne vive pas dans un désert médical de proximité.
Remettre le fonctionnement de l’hôpital sur pied
Nous ne pouvons laisser la situation se dégrader davantage, il y va de l’avenir de l’hôpital public, de notre capacité à bien soigner et à bien former les professionnels de santé de demain. Le ministre de la santé [Olivier Véran] a raison de dire qu’il n’y a pas de solution miracle, que les candidats n’attendent pas derrière la porte. Nous constatons que les mesures prises dans le cadre du Ségur de la santé ne peuvent pas suffire. Un véritable choc d’attractivité est nécessaire. Certaines mesures urgentes sont de nature à amorcer le véritable sursaut auquel nous appelons.
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Premièrement, dès maintenant, le travail la nuit, le week-end et les jours fériés pour assurer la permanence des soins doit être nettement mieux payé. C’est le principal point noir du recrutement, étape indispensable d’une revalorisation des rémunérations qui, pour réussir, doit être plus ambitieuse.
Deuxièmement, il faut garantir aux soignants la perspective d’effectifs suffisants pour travailler dans de bonnes conditions et pouvoir bien soigner, conformément aux normes de qualité. Nous proposons de définir des cibles ambitieuses de ratios de personnel en fonction du nombre de patients et de leur type de pathologie : la littérature scientifique montre que des ratios d’une infirmière ou un infirmier pour six à huit patients dans les services de pathologies aiguës constituent un critère majeur de qualité et de sécurité des soins, mais aussi d’attractivité.
« Les besoins des patients obligent les équipes soignantes et les besoins des équipes soignantes obligent les gestionnaires, et non l’inverse »
Troisièmement, il faut sans tarder renforcer la formation pratique des soignants, donner à chacun la possibilité de développer ses compétences et valoriser les acquis de son expérience. Enfin, il faut donner aux services la responsabilité d’évaluer leurs besoins et d’organiser leur travail. Il faut remettre le fonctionnement de l’hôpital sur pied : les besoins des patients obligent les équipes soignantes et les besoins des équipes soignantes obligent les gestionnaires, et non l’inverse.
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Beaucoup de jeunes choisissent de s’engager dans des études médicales ou paramédicales, ils ont raison, car ce sont des métiers de l’humain et du progrès, des métiers magnifiques ! Ne les décourageons pas, faisons en sorte qu’ils aient une bonne formation et qu’ils puissent exercer dans de bonnes conditions.
L’hôpital public est notre bien commun et l’un des fondements de notre pacte social. Aujourd’hui, il risque de s’effondrer. Il est encore temps de le sauver.
Signataires : Michèle Granier, présidente de la Conférence des présidents de commission médicale d’établissement (CME) des centres hospitaliers d’Ile-de-France ; Rémi Salomon, président de la CME de l’AP-HP, ainsi que 102 membres de la CME de l’AP-HP et de la Conférence des présidents de CME des centres hospitaliers d’Ile-de-France.
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