La psychiatrie n’est pas une discipline médicale comme les autres

 Article de revue https://stm.cairn.info/revue-sante-publique-2026-3-page-229

La psychiatrie n’est pas une discipline médicale comme les autres

• Par François Gonon

Pages 229 à 237

Résumé

Introduction [1]

Le discours de la psychiatrie biologique affirme que tous les troubles mentaux peuvent et doivent être compris comme des maladies du cerveau. Il existe, bien évidemment, des cas où des symptômes d’apparence psychiatrique ont des causes cérébrales identifiables et traitables. Par exemple une encéphalite auto-immune peut déclencher des troubles psychotiques. Les progrès de la neurobiologie, de l’imagerie cérébrale et de l’immunologie permettent de traiter ces cas qui semblaient relever de la psychiatrie et apparaissent maintenant du domaine de la neurologie. Peut-on en déduire que, dans un futur proche, tous les troubles psychiatriques pourront être décrits en termes neurologiques puis soignés sur les bases de ces nouvelles connaissances ?

Si cette ambition était fondée, la psychiatrie biologique représenterait effectivement une rupture épistémologique dans l’histoire de la psychiatrie. Pour qu’il en soit ainsi, il faudrait pouvoir constater un apport substantiel de la neurobiologie à la pratique psychiatrique, ou du moins une perspective réaliste d’un tel apport en ce qui concerne les troubles mentaux les plus fréquents. La première partie de ce texte présente les doutes que les leaders de la psychiatrie américaine expriment actuellement dans les plus grandes revues scientifiques quant à cette ambition. Entre ces doutes et les promesses d’avancées sensationnelles qui s’étalent dans les médias, il existe donc un écart considérable de discours. La description de cet écart, de ses causes et de ses conséquences fait l’objet de la deuxième partie. La troisième partie souligne les spécificités de la psychiatrie. Enfin, la quatrième partie examine certaines des conséquences en matière de politique de santé.

1) Psychiatrie biologique : de l’espoir au doute

1.1) Un espoir irréaliste

La classification des maladies mentales proposées par l’APA (American Psychiatric Association) en 1980 dans le DSM-III rompait avec les précédentes classifications car elle se voulait athéorique afin d’améliorer la fiabilité et la validité des diagnostics. Elle visait également à faciliter les recherches biologiques et cliniques en définissant des groupes de patients homogènes [1]. Le but était de faire entrer la psychiatrie dans le champ de la médecine scientifique en élaborant une neuropathologie liant causalement des dysfonctionnements neurobiologiques à des troubles mentaux. À l’époque, cet espoir pouvait sembler raisonnable : les neurosciences avaient déjà abouti à des résultats en neurologie (par exemple l’étiologie et le traitement de la maladie de Parkinson). De plus, la découverte de médicaments psychotropes efficaces, issue d’observations cliniques fortuites, montrait qu’il était possible d’agir sur le fonctionnement cérébral via une chimie appropriée.

En 1999, lors de la première réunion préparatoire à la cinquième édition du DSM, les hauts responsables de la psychiatrie américaine étaient convaincus que des biomarqueurs allaient bientôt permettre d’asseoir le diagnostic des troubles mentaux sur des bases neurobiologiques. Ces avancées devaient aussi aboutir à la découverte de nouveaux traitements [2]. Vingt-six ans plus tard, aucun test biologique (par ex. test génétique, imagerie cérébrale) n’a encore été validé pour contribuer au diagnostic des troubles mentaux. Les médicaments psychotropes actuellement prescrits ont été découverts dans les années 1950 et 1960 suite à des observations fortuites, ou bien sont dérivés de ces premières molécules. De plus, les psychotropes nouvellement mis sur le marché avec l’autorisation des instances européennes ne s’avèrent pas supérieures aux molécules plus anciennes [3]. Aucune des cibles moléculaires proposées par la recherche n’a abouti à une innovation thérapeutique majeure depuis 50 ans [4]. En conséquence, les plus grands groupes pharmaceutiques ont progressivement fermé, depuis 2010, leurs centres de recherche consacrés aux nouveaux médicaments psychotropes [5].

1.2) Un échec prévisible

Cet échec actuel des neurosciences à éclairer le soin en psychiatrie ne devrait pas étonner si l’on mesure l’ampleur des difficultés. De fait, si on compare avec la recherche sur le cancer, il devient évident que ces promesses ne pouvaient pas être tenues. Le 23 décembre 1971, le président Nixon déclara la guerre contre le cancer : « Les temps sont venus en Amérique où les mêmes efforts qui ont permis d’emmener l’homme sur la lune devraient nous permettre de vaincre cette effroyable maladie ». Cinquante ans plus tard, malgré des progrès incontestables  mais partiels et des dépenses de recherche se chiffrant en centaines de milliards de dollars, le cancer reste toujours la deuxième cause de mortalité, au coude-à-coude avec les maladies cardiovasculaires. Les chercheurs expliquent que le cancer est un problème biologique beaucoup plus compliqué qu’ils ne le pensaient il y a 50 ans. Pourtant, le diagnostic de cancer ne pose pas de problème : on peut se fier à des analyses biologiques et des biomarqueurs moléculaires ont permis de préciser les sous-types de certains cancers. De plus, la recherche de nouveaux médicaments peut s’appuyer sur des modèles cellulaires et animaux. Il n’existe rien de comparable pour les troubles mentaux. Les responsables de l’industrie pharmaceutique ont donné trois raisons pour expliquer leur abandon des recherches de nouveaux médicaments psychotropes [6]. Premièrement, la recherche des causes biologiques des troubles mentaux n’est pas assez avancée pour indiquer aux pharmacologues les cibles moléculaires que devraient viser de nouveaux médicaments. Deuxièmement, les modèles animaux ne sont pas réalistes et, troisièmement, les diagnostics ne sont pas assez fiables pour constituer des groupes de patients homogènes. Au total, il semble probable que le discours de la neuropsychiatrie restera encore longtemps dans le registre de la promesse.

1.3) L’avis des experts

Cet état de fait est reconnu par les plus grands experts américains. Par exemple, Steven Hyman a dirigé le National Institute of Mental Health (NIMH) de 1996 à 2001. Cet institut a pour mission de financer les recherches en neurosciences et leurs applications en neurologie et psychiatrie. En 2018, Steven Hyman écrit : « Même si les neurosciences ont progressé au cours des dernières décennies, les difficultés sont telles que la recherche des causes biologiques des troubles mentaux a largement échoué » [7]. Son successeur, Thomas Insel, a dirigé le NIMH jusqu’en 2015, et pendant ces 13 ans cet institut a dépensé 20 milliards de dollars en projets de recherche. Le 22 février 2022 il a accordé au New York Times une interview où il exprime sa déception : « Pour l’essentiel, les recherches en neuroscience n’ont pas encore bénéficié aux patients ». Il pointe que « les États-Unis sont le pays qui a le plus dépensé en recherche en neuroscience et en psychiatrie biologique, mais aussi le pays qui se distingue par l’état lamentable des personnes souffrant de troubles mentaux ». Kenneth Kendler est un psychiatre américain très connu et respecté. Il affirme que les troubles mentaux ont toujours des causes multiples qui relèvent de différents niveaux d’explication. En conséquence, il juge pertinentes les explications causales bidirectionnelles entre le cerveau et l’esprit [8,9]. Il donne un exemple : « L’humiliation est une expérience classique, subjective et vécue à la première personne, que les humains peuvent reconnaître en eux-mêmes et chez les autres. Bien que l’humiliation s’exprime finalement dans le cerveau, cela ne signifie pas que le niveau neurobiologique soit nécessairement le plus efficace pour l’observer » et pour aider le patient [8].

Deux psychiatres de l’université de Harvard sont encore plus critiques. Gardner et Kleinman ont publié, le 31 octobre 2019, un article dans la plus prestigieuse des revues biomédicales : le New England Journal of Medicine [10]. Ils écrivent :

Paradoxalement, bien que les limitations des traitements biologiques soient largement reconnues par les experts en la matière, le message qui prévaut pour le grand public et le reste de la médecine est encore que la solution aux troubles mentaux consiste à faire correspondre le « bon » diagnostic au « bon » médicament. Par conséquent, les diagnostics psychiatriques et les médicaments psychotropes prolifèrent sous la bannière de la médecine scientifique, bien qu’il n’existe aucune compréhension biologique approfondie des causes des troubles psychiatriques ou de leurs traitements. Le problème n’est pas simplement une question d’intégrité scientifique et intellectuelle. Cet état de fait influence la formation des soignants et le remboursement des soins. Il nuit gravement aux patients et aux praticiens.

Gardner et Kleinman pointent donc un double discours : en interne les experts reconnaissent que la psychiatrie biologique n’a pas encore bénéficié aux patients, mais rares sont ceux qui le disent dans les médias. Majoritairement, le discours auprès du grand public et du reste de la médecine est beaucoup plus triomphant. Avec mes collègues nous étudions depuis 15 ans ce double discours, ses causes et ses conséquences sociales [11].

2) Les distorsions du discours de la psychiatrie biologique

Cette section présente brièvement les différentes formes de production des écarts entre les observations scientifiques et ce qu’il en est dit dans les publications scientifiques et dans les médias. On se reportera au premier chapitre de mon livre pour une description plus complète et illustrée par de nombreux exemples [12].

2.1) Le processus de publication favorise l’apparition de dogmes non fondés dans les médias.

Dans la littérature biomédicale, les résultats positifs sont surreprésentés par rapport aux observations en désaccord avec l’hypothèse initiale des chercheurs. En effet, collecter des observations ne représente qu’une partie du travail. Si celles-ci infirment l’hypothèse de départ, le chercheur a intérêt à investiguer une autre hypothèse. Puisque les chercheurs publient rarement leurs résultats lorsqu’ils sont négatifs, la première publication sur une nouvelle question rapporte souvent un résultat plus sensationnel et prometteur que les études ultérieures sur la même question. Il en résulte qu’environ une étude initiale sur deux est infirmée par les études ultérieures [13] et ce ratio semble encore plus défavorable en psychiatrie biologique [13,14]. Pour chaque question nouvelle, les sciences biomédicales progressent donc à partir d’une étude initiale prometteuse mais incertaine, vers un consensus établi à partir de l’ensemble des études ultérieures et qui confirme ou infirme l’étude initiale.

Ce processus de publication n’est pas choquant en soi, mais il a d’énormes conséquences pour l’information du grand public. En effet, ces études initiales, parce qu’elles rapportent des résultats nouveaux et sensationnels, sont souvent publiées dans des revues biomédicales plus prestigieuses que les études ultérieures [14,15]. Elles font donc l’objet de communiqués de presse publiés par les institutions scientifiques et sont donc plus facilement repérées par les journalistes. Nos observations ont montré que la presse grand public rapporte préférentiellement des études initiales et n’informe quasiment jamais le public lorsqu’elles sont invalidées par les études ultérieures [15]. Ceci explique que des dogmes fondés sur des études initiales, pourtant invalidées par des études ultérieures, perdurent dans les médias. Par exemple, une étude de 2003 publiée dans la très prestigieuse revue Science a mis en évidence une vulnérabilité génétique vis-à-vis de la dépression, conférée par la forme courte du gène 5-HTT [16]. Cette vulnérabilité est encore actuellement présentée dans les médias comme un fait établi alors que l’étude initiale à l’origine de ce dogme a été contredite par de nombreuses études ultérieures, ainsi que par deux méta-analyses publiées en 2009 [17] et en 2017 [18].

2.2) Les exagérations au sein de la littérature scientifique

En biologie psychiatrique, même si un résultat est statistiquement significatif, sa taille d’effet est presque toujours petite, en particulier pour les études génétiques et d’imagerie cérébrale [19]. Par exemple, une étude a comparé l’épaisseur du cortex chez 7 609 sujets témoins et 1 888 patients souffrant de dépression [20]. La différence la plus importante a été observée au niveau du cortex orbitofrontal. Chez les patients, il serait en moyenne plus mince de 25 µm. Cependant, l’écart type, qui exprime la variabilité naturelle chez les témoins et les patients, est de 280 µm. Même si cette différence de 25 µm est statistiquement significative, elle n’a donc aucun intérêt clinique et ne permet pas d’en tirer un outil diagnostic. Le plus souvent les chercheurs reconnaissent cette limitation dans le cœur de leur article, mais ils se gardent bien de la mentionner dans leurs conclusions et dans leurs résumés et mettent en avant la significativité statistique [21]. Les journalistes et les lecteurs peu avertis peuvent alors penser à tort que la découverte est cliniquement importante.

Outre cette forme d’exagération, les chercheurs n’hésitent pas à généraliser abusivement l’intérêt de leurs travaux. Par exemple, des observations chez la souris sont présentées comme promettant de nouvelles thérapeutiques chez l’homme [21]. De même, une publication dans un journal biomédical prestigieux rapportait des observations en imagerie cérébrale obtenues chez seulement six patients atteints de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Sur cette base, les auteurs prétendaient avoir découvert la cause biologique du TDAH et avoir justifié le recours à la médication [22], et c’est bien cette double conclusion qui a alors été présentée comme certaine par les médias [14].

2.3) Une association ne prouve pas un lien causal

Les études en neuropsychiatrie chez l’homme décrivent le plus souvent des corrélations entre des paramètres biologiques et des troubles mentaux. De nombreux scientifiques, qui ne décrivent que des associations, suggèrent pourtant un lien causal, en particulier pour les études d’imagerie cérébrale. Il est cependant très rare qu’un lien causal puisse être plausiblement avancé. Par exemple, les patients souffrant de dépression chronique présentent, en moyenne, une diminution minime (-1,2 %), mais statistiquement significative, du volume d’une structure cérébrale, l’hippocampe [23]. Comme cette diminution n’est pas observée chez les patients souffrant d’un premier épisode dépressif, la diminution du volume de l’hippocampe semble bien davantage être la conséquence de la dépression chronique que sa cause [23].

2.4) Médiatisation des distorsions du discours

Les universités et les instituts de recherche ont renforcé, ces trente dernières années, leurs services de presse afin de promouvoir les travaux réalisés par leurs chercheurs. L’une de ces activités promotionnelles consiste à publier des communiqués de presse. Les journalistes s’y appuient le plus souvent pour rédiger leurs articles. Lorsque les communiqués de presse exagèrent l’intérêt des résultats, ces exagérations se retrouvent presque toujours dans les articles de presse correspondant [24,25]. Inversement, quand les limites des résultats sont honnêtement précisées dans un communiqué de presse, elles le sont le plus souvent aussi dans les articles de presse correspondant [24,26]. Par conséquent, la conformité d’un article de presse aux résultats de la recherche biomédicale dépend bien plus de la manière dont ces résultats sont présentés par les chercheurs et leurs services de presse que des journalistes.

En neuropsychiatrie l’interprétation causale de simples corrélations est particulièrement problématique car elle nourrit une conception neuro-essentialiste des troubles mentaux. Lorsqu’elle est déjà présente dans les publications scientifiques et les communiqués de presse correspondants, l’interprétation abusivement causale se retrouve le plus souvent dans les articles de presse [25,26].

2.5) Les distorsions du discours et leurs conséquences négatives pour le soin en psychiatrie

Les distorsions du discours de la psychiatrie biologique renforcent dans le public l’idée selon laquelle « les troubles mentaux sont de plus en plus conceptualisés comme des maladies biomédicales, résultant d’anomalies génétiques et neurobiologiques » [27]. En effet, le pourcentage d’Américains convaincus que la schizophrénie et la dépression sont des maladies cérébrales génétiques est passé de 61 % en 1996 à 71 % en 2006 [27]. Des augmentations similaires ont également été observées en Autriche, en Allemagne et en Écosse [27]. Plusieurs travaux ont étudié les effets de cette croyance biogénétique sur l’attitude du public à l’égard des troubles mentaux (pour revue voir [11,27,28]). Bien que les tiers adhérant à cette croyance aient tendance à moins blâmer les patients pour leurs symptômes, ils les perçoivent comme plus dangereux et se montrent plus pessimistes quant à une éventuelle guérison [27]. Chez les soignants, cette conceptualisation neuro-essentialiste est associée à une moindre empathie envers leurs patients [27]. Ses effets sur le sentiment de culpabilité des patients sont variables, selon la pathologie [27]. Les patients qui adhèrent à ce point de vue sont cependant plus pessimistes quant à leur possibilité de guérison et s’en remettent passivement aux médicaments psychotropes [27]. De plus, trois études ont montré que les patients qui prennent en compte des explications psycho-sociales de leur dépression semblent en guérir plus fréquemment que ceux qui s’en tiennent à une conception neuro-essentialiste [11,28]. Cependant, une autre étude sur la même question n’a pas trouvé de différence [11]. Enfin, la crainte de la stigmatisation par les tiers décourage les patients de demander de l’aide [28]. Globalement, cette conceptualisation neuro-essentialiste semble avoir un impact plutôt négatif sur plusieurs aspects de la stigmatisation et réduit les possibilités de guérison des patients. De plus, elle dévalue les approches psychothérapeutiques et sociales, qui se sont avérées efficaces pour aider les patients [10].

Encore plus dommageable à long terme, la conception neuro-essentialiste des troubles mentaux dévalorise implicitement les mesures sociales et politiques qui pourraient pourtant diminuer efficacement les risques de troubles mentaux. Par exemple, les enfants et adolescents des familles défavorisées présentent un risque trois fois plus élevé de trouble mental [29]. De même, la naissance prématurée [30], l’exposition prolongée aux écrans de 0 à 6 ans [31], ou le fait d’être né en décembre plutôt qu’en janvier [32], augmentent chez l’enfant le risque d’être diagnostiqué comme souffrant de TDAH.

3) La psychiatrie n’est pas une discipline médicale comme les autres

3.1) Les apports de la recherche

Même si la psychiatrie biologique n’a pas permis de faire progresser le soin en psychiatrie, cela ne veut pas dire que les recherches de ces 50 dernières années n’ont rien apporté. Premièrement, les thèses simplistes, mais vendeuses, d’un déséquilibre neurochimique à l’origine de la dépression (déficit en sérotonine), du TDAH (déficit en dopamine) ou de la schizophrénie (excès de dopamine) ont toutes été sérieusement contestées [9,33,34]. Il est donc abusif d’affirmer que le méthylphénidate (plus connu sous le nom de Ritaline) doit être prescrit aux patients diagnostiqués TDAH car il corrigerait un déficit de dopamine. De même, les antidépresseurs ne corrigent pas un déficit de sérotonine.

Deuxièmement, les études d’imagerie cérébrale des troubles psychiatriques montrent des différences à condition de prendre la moyenne sur des centaines de patients.  Ces différences sont souvent invalidées par les études ultérieures. Même quand elles sont confirmées, ces différences ne représentent au mieux qu’une fraction minime de la variabilité spontanée observée dans la population générale. Ces études n’ont donc aucune portée pratique : elles ne peuvent pas aboutir à un test biologique. Par contre, en mettant en évidence dans la population générale la grande variabilité des structures cérébrales (en taille et en fonctionnement), elles ruinent l’idée d’un cerveau humain normal et standard [19].

Troisièmement, les études récentes en neurogénétique, en épidémiologie et en sociologie révisent à la baisse la contribution des facteurs génétiques à la survenue des troubles mentaux. Par exemple, dans une synthèse de 2019, Thapar et Rutter rassemblent ces différents niveaux de recherche et concluent que la transmission intergénérationnelle des symptômes dépressifs est purement environnementale et sociale [35]. Cette conclusion forte a d’autant plus de valeur qu’Anita Thapar est connue pour ses nombreuses études des années 2000 mettant en avant les facteurs de risque génétiques des troubles mentaux. Cette évolution des connaissances devrait réorienter l’action publique en matière de santé mentale vers la prévention. En effet, le fait que certains troubles soient plus fréquents dans certaines familles avait été interprété par la psychiatrie des deux siècles précédents comme une preuve que les troubles mentaux étaient principalement d’origine génétique. Puisque cette conception est aujourd’hui reconsidérée, cela donne plus d’intérêt aux politiques sociales visant à diminuer la prévalence des troubles mentaux.

3.2) Le diagnostic en psychiatrie

Sauf dans de rares maladies, comme certaines formes génétiques d’autisme avec retard intellectuel, l’absence d’une compréhension biologique approfondie des troubles mentaux se traduit par l’absence de biomarqueurs pouvant contribuer à leur diagnostic. Par conséquent, contrairement à la plupart des maladies somatiques, les diagnostics en psychiatrie n’ont pas de validité biologique [1]. Ils ont cependant une certaine utilité, en particulier pour orienter la prescription médicamenteuse. Mais, contrairement à la validité, l’utilité est toujours relative à un usage particulier [1]. Ainsi, le diagnostic en psychiatrie n’a pas la même utilité pour le médecin prescripteur, pour le psychologue, pour l’assurance maladie ou pour la recherche en santé publique. De plus, la classification diagnostique la plus utilisée (le DSM) ne se fonde que sur les symptômes, c’est-à-dire en grande partie sur ce qu’en disent les patients. Ceci explique que la prévalence des diagnostics dépende en partie du contexte social. Ainsi, les enfants vivant dans le Sud des États-Unis et bénéficiant de l’assurance santé publique [18] (accordée aux familles les plus pauvres) sont 15 fois plus souvent diagnostiqués TDAH que ceux vivant dans l’Ouest et dont la famille assume une assurance privée [36]. Parmi les pays européens, la prévalence du diagnostic de TDAH en 2019 varie d’un facteur quatre, entre celle de l’Allemagne (0,64 %) et celle de l’Espagne (2,70 %) [37]. Enfin, le diagnostic de trouble mental affecte l’identité personnelle du patient bien plus intimement qu’un diagnostic somatique. Par exemple, le diagnostic de TDAH peut en lui-même aggraver chez l’enfant les problèmes émotionnels et relationnels [38].

3.3) Le soin aux personnes souffrant de troubles mentaux

Certains médicaments psychotropes sont très efficaces pour calmer les symptômes d’une crise aigüe, comme les benzodiazépines pour les crises d’angoisse. Mais, dans l’état actuel des connaissances, ces médicaments ne soignent pas une maladie au même titre qu’un antibiotique combat une infection. Ils atténuent les symptômes de manière plus ou moins efficace suivant les troubles, et certains ont des effets secondaires sévères lors de leur prescription prolongée. Pour pratiquement tous les troubles, les instances gouvernementales (en France la HAS) recommandent en première ligne une psychothérapie par la parole pour les formes modérées, et un traitement médicamenteux toujours associé à une psychothérapie pour les cas sévères. Les psychothérapies par la parole, qu’elles soient de type cognitivo-comportemental, familial ou psychodynamiqu, tiennent donc une place centrale dans le traitement des troubles mentaux. Ces différentes formes de psychothérapie par la parole présentent des niveaux d’efficacité similaires et le choix d’une forme de psychothérapie devrait donc être laissé au patient et au praticien [39]. Il en résulte que l’alliance thérapeutique joue un rôle encore plus déterminant pour la guérison des troubles mentaux qu’en médecine somatique.

Le soin des patients souffrant de troubles mentaux fait donc appel à deux professions distinctes. D’un côté les médecins, psychiatres ou non, sont les seuls autorisés à prescrire des médicaments psychotropes. Ceci est justifié par la nécessité de bien peser, pour chaque prescription, le rapport bénéfice-risque en tenant compte des effets secondaires somatiques, parfois très sérieux, tels que les mouvements anormaux, l’obésité et le diabète associés à la prescription de neuroleptiques. Les médecins sont aussi les seuls à pouvoir attribuer des symptômes d’apparence psychiatrique à une cause neurologique. D’un autre côté, la formation et les qualités nécessaires aux psychothérapeutes ne s’acquièrent pas sur les bancs de la faculté de médecine puisque cette dernière focalise ses enseignements sur le somatique. La formation universitaire la plus adaptée semble être celle des psychologues. Or ces deux professions ne font pas le même usage du diagnostic. Pour le médecin, le diagnostic est essentiel car il oriente la prescription. Pour le psychologue, il peut représenter au contraire une difficulté lorsqu’il fige la personne du patient dans son statut de malade. En effet, si la demande adressée au psychothérapeute porte sur l’allègement des symptômes, la démarche thérapeutique implique bien souvent d’en rechercher les raisons dans l’histoire singulière du patient.

4) Conséquences pour les politiques de santé

4.1) Le pari du tout biomédical est-il raisonnable ?

En France, la psychiatrie universitaire est en partie organisée par le réseau des centres experts dirigé par la Fondation FondaMental (FF). Cette fondation, à but non lucratif et de droit privé, se donne pour but de développer une psychiatrie de précision calquée sur l’évolution des pratiques en cancérologie. L’objectif affiché est de faire évoluer la psychiatrie afin qu’elle devienne une spécialité médicale comme les autres. Les 54 centres experts de la FF reçoivent les patients adressés par leur médecin traitant à condition qu’ils ne soient ni hospitalisés ni en crise. Ils proposent au patient et à son médecin un bilan diagnostic et des recommandations, mais ne prodiguent pas de soins. Ils sont donc d’abord un outil de recherche visant à collecter des données sur des cohortes de patients afin de découvrir des biomarqueurs et de nouveaux traitements. Compte tenu des difficultés évoquées au début de ce texte, cet accent sur la recherche est un pari risqué et de long terme. Depuis quelques années, la FF demande aux pouvoirs publics de généraliser les centres experts et de les intégrer au code de la santé. Elle affirme, dans sa communication auprès du public, du gouvernement et des parlementaires, qu’un premier bilan en centre expert diminue de 50 % le risque d’hospitalisation. Nous avons montré que cette affirmation n’est pas étayée par des preuves scientifiques solides [40]. Par conséquent, en tant qu’outil de recherche, les centres experts peuvent avoir un intérêt, mais leur extension, au nom de leur prétendue efficacité thérapeutique, ne nous paraît pas justifiée dans l’état actuel des connaissances.

4.2) La stratégie nationale 2023–2027 pour les troubles du neurodéveloppement

Les troubles du neurodéveloppement (TND) regroupent les troubles du spectre autistique, le TDAH et tous les troubles des apprentissages (par ex. dyslexie). Contrairement à ce que le terme de TND suggère, aucun de ces troubles ne peut être authentifié par un dysfonctionnement neurobiologique observable chez chaque patient [12]. En 2023 le gouvernement a lancé une stratégie pour faire face aux TND. Elle évalue à 17 % le pourcentage d’enfants souffrant d’un TND. Comme les TND sont considérés dans ce rapport stratégique comme des handicaps à vie, cela impliquerait la prise en charge médico-sociale permanente de 2 millions d’enfants, sans compter les adultes. On ne voit pas comment l’État pourrait raisonnablement s’engager à « garantir une solution d’accompagnement à chaque personne et des interventions de qualité tout au long de la vie ».

Cette ambition paraît d’autant plus irréaliste que les pratiques de soin doivent, selon ce rapport, respecter les recommandations de l’HAS. Par exemple, celle-ci recommandait en 2021 une psychothérapie pour tous les patients souffrant de TDAH, qu’ils reçoivent ou non une médication. Partant d’une prévalence du TDAH de 6 %, indiquée dans le rapport, il faudrait donc pouvoir proposer une psychothérapie à 600 000 enfants de 4 à 18 ans. À raison d’une séance de psychologue par semaine, remboursée à 50 €, le coût annuel serait de l’ordre du milliard d’euros ! Actuellement environ 1 % des enfants entre 6 et 12 ans reçoivent une prescription de psychostimulant pour alléger leurs symptômes de TDAH, et la plupart d’entre eux ne bénéficient pas d’un suivi psychothérapeutique faute de moyens. Pour assumer son ambition, les sommes dégagées spécifiquement pour le soin par la stratégie 2023–2027 paraissent alors bien dérisoires, soit 225 millions d’euros sur quatre ans pour l’accompagnement de toutes les personnes souffrant de TND quel que soit leur âge.

La plupart des cas de TND correspondent à des difficultés dans les apprentissages scolaires. Au lieu de renforcer l’école pour mieux prendre en charge les enfants en difficulté, les gouvernements successifs, depuis 20 ans, ont fait le choix de médicaliser les difficultés d’apprentissage. Parallèlement, ils ont affaibli les dispositifs scolaires qui avaient fait leurs preuves, comme les RASED. Les études internationales montrent pourtant que la médicalisation du TDAH n’améliore pas à long terme les performances  scolaires des enfants diagnostiqués [41]. Les enquêtes sociologiques montrent que cette médicalisation profite aux couches les plus aisées de la population [42]. Elles disposent en effet des moyens financiers et d’un réseau de relations leur permettant de bénéficier des services publics et privés afférant. Par contre, les enfants des classes populaires ont beaucoup plus difficilement accès à ces services alors qu’ils sont bien plus fréquemment en difficulté à l’école. La médicalisation des difficultés d’apprentissage aggrave donc les inégalités sociales de réussite scolaire, qui sont déjà particulièrement élevées en France. Au total, la médicalisation des difficultés scolaires proposée par la stratégie 2023–2027 est en même temps scientifiquement injustifiée, inefficace, inégalitaire et insoutenable pour les finances de l’État. Elle ne peut que provoquer l’exaspération des parents et la défiance des classes populaires vis-à-vis des promesses des décideurs politiques.

Conclusion générale

Pour toutes les raisons évoquées dans ce texte, la psychiatrie n’est pas une spécialité médicale comme les autres. En effet, son ancrage dans la biologie ne concerne pour l’instant que quelques maladies génétiques rares comme certaines formes d’autisme avec retard intellectuel. Compte tenu des difficultés, il est peu vraisemblable que cette situation évolue substantiellement dans un futur prévisible. De plus, le soin aux patients souffrant de troubles mentaux ne peut se limiter à une réponse médicale. Un soutien psychologique et social est aussi essentiel. En particulier, la médicalisation des difficultés scolaires aboutit à une impasse. Enfin, les politiques de prévention globale représentent probablement le moyen le plus efficace pour diminuer le coût économique et social des troubles mentaux. Sans être exhaustif on peut citer : diminuer le taux de naissances prématurées et de maternité adolescente, renforcer le soutien scolaire, limiter le temps d’exposition des enfants aux écrans, diminuer les écarts de revenu et de patrimoine entre les plus riches et les plus pauvres. Au total, la santé mentale ne relève pas seulement du biomédical. C’est une question plus globale de santé publique.

Remerciements

Je remercie très chaleureusement pour leurs judicieuses suggestions les psychiatres universitaires Florian Naudet et Bruno Falissard. Cependant, les idées avancées dans ce texte n’engagent que moi.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir connaissance d’aucun conflit d’intérêts en lien avec le contenu de l’article.

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