Périnatalité : les sages-femmes appellent à mieux répartir les rôles
Le CNSF souhaite créer trois parcours de prise en charge des grossesses selon le risque, en confiant celle des grossesses physiologiques aux sages-femmes.
Le mois dernier, la ministre de la Santé Stéphanie Rist a annoncé le lancement d’un chantier de rénovation de la périnatalité en France. L’objectif est de résorber la hausse récente de la mortalité infantile dans notre pays(de 3,5 pour 1 000 en 2011 à 4,1 pour 1 000 en 2024) qui fait de la France l’un des mauvais élèves européens en la matière. Bien que la ministre ait nommé trois experts pour plancher sur la question et avancer de premières propositions en juin, le Conseil national des sages-femmes (CNSF) a estimé ne pas pouvoir rester en dehors de ce débat. Ce mardi, il a donc publié son « rapport sur la réorganisation de la périnatalité ».
« Ce n’est pas une réforme de rupture, mais une réforme de cohérence qui propose de réordonner le système à partir des besoins concrets des femmes, des enfants et des familles » plaide le CNSF. Son plan se veut pourtant une réorganisation complète de l’organisation des soins de périnatalité en France, qui va bien au-delà de la question récurrente de la nécessité ou non de faire un moratoire sur la fermeture des maternités.
L’idée maitresse de la stratégie du CNSF est de « réorganiser le système autour des grossesses majoritairement physiologiques », c’est-à-dire sans complications. « La périnatalité ne peut pas être pensée uniquement à partir des situations les plus complexes » plaide le CNSF. « Elle doit aussi être organisée à partir de ce qui constitue la réalité la plus fréquente du parcours : des grossesses majoritairement physiologiques, qui nécessitent avant tout un accompagnement précoce, continu, gradué et coordonné ».
Confier les grossesses physiologiques aux sages-femmes
Dans le détail, le CNSF préconise de distinguer les grossesses en trois catégories : bas risque (soit 80 % des grossesses), à risque et pathologique. Les premières pourraient être entièrement prises en charge par les sages-femmes tandis que les deux autres seraient suivis par des « équipes pluridisciplinaires ». L’idée est d’éviter une « surmédicalisation » des grossesses physiologiques et de rendre le système plus cohérent. Le CNSF juge ainsi encore trop fréquent le suivi de grossesse pathologiques par des sages-femmes et physiologiques par des gynécologues-obstétriciens.
Sur le plan de la prévention, les sages-femmes préconisent de renforcer le parcours anténatal, notamment en généralisant la consultation pré-conceptionnelle. Encore peu usitée, cette consultation, qui peut être réalisée par une sage-femme ou un médecin, permet de gérer les appréhensions des parents et d’évaluer leurs éventuels facteurs de risque.
S’agissant du parcours anténatal, le CNSF souhaite également rendre obligatoire la désignation d’une sage-femme référente par la future mère et généraliser le bilan prénatal, réalisé aux alentours des cinq mois de grossesse. Il souhaite aussi « renforcer la place du coparent » (vous avez dit père ?) en lui permettant « de s’absenter pour l’ensemble des examens médicaux obligatoires du suivi ».
Suivre les jeunes mères pendant au moins six mois
Pour ce qui en est du post-partum, le CNSF estime que les jeunes mères et leurs enfants doivent être suivis pendant au moins six mois après la naissance, médicalement bien sûr mais également socialement via des programmes de soutien à la parentalité. Les sages-femmes s’inquiètent notamment du manque de repérage de la dépression post-partum et rappellent que le suicide reste la première cause de mortalité chez les jeunes mères.
On le voit, l’une des lignes rouges de ces recommandations du CNSF est le renforcement des compétences et des prérogatives des sages-femmes dans le suivi des grossesses. « Dans cette organisation, la place des sages-femmes apparaît naturellement » plaide le rapport. « Leur rôle ne procède pas d’un déplacement artificiel des responsabilités : il découle au contraire de la nature même du parcours périnatal, qui exige à la fois proximité, continuité, expertise clinique et capacité de coordination ».
Alors que la profession souffre d’un manque d’attractivité, en raison de conditions de travail difficiles et d’une rémunération jugée insuffisante, le CNSF juge logiquement que la mise en place de son plan passe par une revalorisation, à la fois statutaire et financière, du métier de sage-femme. Il est notamment préconisé de leur accorder le statut de professionnels de santé de premiers recours et d’encourager leur installation dans les déserts médicaux.
Ces propositions seront-elles entendues par les autorités et par les gynécologues-obstétriciens ? Rien n’est moins sûr. On le sait, les médecins sont particulièrement attachés à leurs prérogatives.
Suivi de grossesse : le Collège des sages-femmes préconise « trois parcours distincts » selon le niveau de risque
« Cette gradation ne vise pas seulement à mieux orienter les situations complexes ; elle doit aussi éviter que les grossesses physiologiques soient prises en charge selon une logique excessivement médicalisée », justifie le Collège national des sages-femmes de France (CNSF) dans un rapport dédié à la périnatalité.
« Prévenir plus tôt, différencier plus clairement les parcours, et assurer une continuité effective avant et après la naissance » : c’est autour de ces trois principes que le Collège national des sages-femmes de France (CNSF) propose de réorganiser le système périnatal, dont les « fragilités » actuelles ont largement été démontrées dans « plusieurs rapports ».
Alors que le Gouvernement a récemment missionné trois experts chargés d’émettre des recommandations d’ici le mois de juin pour réformer le secteur de la périnatalité, le CNSF a publié son propre rapport sur le sujet ce mardi 17 mars. Il est issu d’une « large concertation » menée en interne et auprès d’associations adhérentes.
« Ce travail s’inscrit dans un contexte où la mortalité infantile ne diminue plus depuis 2015 en France et atteint 4,1 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2024 », souligne l’instance dans un communiqué de presse. D’autre part, la mortalité maternelle, « bien que rare », « reste évitable dans 60 % des situations », ajoute-t-on.
« Ces chiffres révèlent les limites d’une organisation qui peine encore à prévenir tôt, à repérer les vulnérabilités, à coordonner clairement les acteurs et à adapter les réponses aux besoins réels des co-parents », regrette le CNSF, selon qui « la périnatalité ne peut pas être pensée uniquement à partir des situations les plus complexes ».
La périnatalité « doit être organisée à partir de ce qui constitue la réalité la plus fréquente du parcours : des grossesses majoritairement physiologiques, qui nécessitent avant tout un accompagnement précoce, continu, gradué et coordonné », juge l’instance. Et de souligner que les sages-femmes ont toute leur place dans cette organisation.
« En effet environ 70 % des accouchements sont réalisés par des sages-femmes, tandis que 80 % des grossesses relèvent du bas risque », lit-on.
Aujourd’hui, « un couple peut consulter une sage-femme, un gynécologue-obstétricien ou un médecin généraliste. Cependant, le rôle de chacun doit être bien identifié et correspondre aux compétences de chacun », estime le CNSF. « Il est fréquent aujourd’hui que des sages-femmes suivent des grossesses pathologiques et des gynécologues-obstétriciens des grossesses physiologiques. »
« Mieux articuler les responsabilités entre sages-femmes et spécialistes »
Le Collège préconise ainsi de créer « trois parcours distincts » pour le suivi de grossesse : bas risque, à risque et pathologique. « L’objectif est double : rendre le parcours plus lisible pour les femmes et mieux articuler les responsabilités entre sages-femmes et spécialistes », avance l’instance.
« Cette gradation ne vise pas seulement à mieux orienter les situations complexes ; elle doit aussi éviter que les grossesses physiologiques soient prises en charge selon une logique excessivement médicalisée », ajoute le CNSF, qui remarque que « la systématisation de l’hyper médicalisation, promue en France, sur le bas risque, rend floue la notion de physiologie ».
En effet, « plus nous médicalisons et ajoutons de la technicité, plus nous nous écartons de la physiologie, et plus les risques que l’essence même de la profession sage-femme s’étiole », met en garde l’instance.
Le parcours « à bas risque », sans complication identifiée, serait assuré « principalement » par des sages-femmes « avec une offre diversifiée de lieux de naissance (maternités, maisons de naissance, à domicile) ». Les parcours à risque élevé ou pathologique serait dédié « aux grossesses nécessitant un suivi spécialisé en raison de complications médicales et/ou psychiatriques, d’antécédents de santé ou de risques identifiés pour la mère et/ou l’enfant ».
Ces parcours impliquent « une prise en charge spécifique » avec des « équipes pluridisciplinaires » (obstétriciens, anesthésistes, pédiatres, sages-femmes et autres disciplines médicales).
Outre une meilleure lisibilité des parcours, ce modèle permettrait également de garantir « une répartition optimale des ressources médicales selon les besoins réels des patientes, favorisant un suivi adapté », avance le CNSF.
Cela nécessite de définir le « bas risque obstétrical » en France et de mettre à jour les recommandations HAS « pour intégrer cette lecture graduée du parcours, y compris dans le post-partum ».
Dans son rapport, le Collège formule également d’autres préconisations parmi lesquelles : systématiser la consultation pré-conceptionnelle pour « une meilleure préparation à la grossesse », rendre obligatoire le bilan prénatal et la déclaration d’une sage-femme référente, ou encore renforcer le suivi postnatal.
Le Collège suggère aussi de systématiser les sorties précoces des maternités avec un suivi à domicile, d’aménager des espaces dédiés au bas risque et de renforcer les effectifs sages-femmes et auxiliaires de puériculture dans les maternités à fort volume de naissances, d’intégrer la sage-femme de ville dans le parcours en promouvant l’accès des sages-femmes libérales aux plateaux techniques.
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