Préservation des valeurs du service public, évolution de l’offre, du secteur, des moyens et autorisations… Plusieurs acteurs et représentants de la psychiatrie ont échangé sur les enjeux actuels de la discipline, ses forces et ses contraintes.
Par Caroline Cordier — à Paris
L’avenir de la sectorisation et la préservation des valeurs associées à cette organisation en psychiatrie étaient le fil rouge des échanges entre les intervenants aux journées de l’Association des établissements du service public de santé mentale (Adesm) les 5 et 6 mars à Paris. À la lumière d’une enquête montrant des transformations notables de l’offre (lire notre article *) et de nombreux projets exposés, se dessine « un monde de la psychiatrie — avec des établissements de taille et de nature différentes, de territoires différents — qui fait face aux enjeux et des contraintes », a souligné Pascal Mariotti, président de l’Adesm. Il y a des initiatives de terrain, « des choses qui se passent, du potentiel, nous ne sommes pas dans une psychiatrie qui serait […] en train de mourir […] sans réagir malgré l’ensemble des difficultés », a-t-il souligné. Les partenaires de l’association étaient justement invités à échanger sur les moyens de dépasser ces difficultés et les perspectives futures.
Enjeu de lisibilité et d’accès aux soins
« Nous constituons quand même un cercle [d’acteurs] convaincus qu’il faut bouger les choses, le temps du statu quo n’est plus possible », a poursuivi Pascal Mariotti, d’où la réalisation de « cette enquête sur l’état du pays réel ». Il a regretté que « d’autres organisations », racontent « au ministère en particulier, aux politiques en général, que rien n’est possible, que tout est à faire, que la crise est majeure et qu’on ne s’en sortira pas » sans ressources supplémentaires. Ces ressources « sont bien sûr nécessaires », a-t-il nuancé, et des rallonges budgétaires ont commencé à arriver ces dernières années. Mais les projets exposés montrent le dynamisme des acteurs, venant contredire « une communication toujours négative et toujours désespérée sur la discipline ».
L’enquête montre que les établissements innovent beaucoup, a relevé Dominique Guillot, président de l’association Argos 2001. « Les centres médico-psychologiques (CMP) pivots, les équipes mobiles, centres de crise, plateformes d’orientation, services d’accès aux soins psy (lire notre article)… tout cela montre que la psychiatrie publique cherche à répondre à la diversité des situations et des parcours ». C’est une « évolution positive » mais la multiplicité des dispositifs d’accès aux soins « pose aussi une question majeure, celle de la lisibilité [de l’offre pour les usagers], et savoir où s’adresser quand on a besoin d’aide ».
Il a souligné que « le secteur a plusieurs dimensions, à la fois un socle de valeurs du service public, une organisation territoriale, une responsabilité populationnelle ». Du point de vue des patients, « ce qui compte surtout, c’est la responsabilité territoriale, l’assurance qu’il existe quelque part une équipe clairement responsable de la réponse aux besoins ». Cette responsabilité doit offrir plusieurs garanties dont « un accès équitable aux soins sur tout le territoire, mais je ne pense pas que ce soit le cas aujourd’hui », a regretté Dominique Guillot. Les enjeux sont majeurs et connus, a abondé la Dr Rachel Bocher, cheffe de service de psychiatrie au CHU de Nantes (Loire-Atlantique), abordant celui de l’intervention précoce chez l’adolescent et le jeune adulte, en lien avec le récent rapport qu’elle a coécrit avec deux autres expertes (lire notre article). « Répondre à ce seul enjeu, particulièrement urgent, nous oblige déjà à nous pencher sur une réorganisation de l’offre », a-t-elle insisté.
Parmi les valeurs du service public, il y a l’accueil inconditionnel, a souligné la vice-présidente de la conférence des présidents de commission médicale d’établissement des CH spécialisés, la Dr Anne-Hélène Moncany. « Les personnes avec des comorbidités, de la précarité, de la complexité, les « incasables », nous les prenons en charge et c’est quand même assez noble », a-t-elle relevé. Soulignant qu’il fallait toujours garder à l’esprit les besoins des usagers pour éviter l’écueil de débats trop techniques, elle a signalé deux populations à forts enjeux, pour lesquelles l’accompagnement doit être développé : les personnes avec des troubles psychiatriques vieillissantes et les enfants et adolescents confiés à l’aide sociale à l’enfance. « On voit bien en termes de pertinence de la prévention des troubles psychiques à quel point c’est là qu’il faut être », a-t-elle insisté, faute de quoi nombre de ces enfants se retrouvent plus tard en psychiatrie adulte, avec des troubles souvent graves.
Tensions public-privé liées aux autorisations
Le Pr Pierre-Michel LLorca, chef de service au CHU de Clermont-Ferrand (Puy-de-Dôme), a abordé quant à lui « la participation aux urgences […] qui n’est pas du tout évoquée ». Orle régime actuel des autorisations est « un outil réglementaire d’organisation assez peu piloté par les autorités de tutelle et assez peu géré par les acteurs ». Les gouvernances d’établissements et l’Adesm « ont été extrêmement compliantes quand il s’est agi de définir les conventions types nationales permettant aux cliniques privées d’obtenir des autorisations qu’elles ne pouvaient pas obtenir sans nous, selon la nouvelle réglementation », a confié Pascal Mariotti. « On attend [le] retour [du privé lucratif], et ce retour ne vient pas, mais nous ne l’attendrons pas éternellement », a-t-il prévenu, faisant allusion à la participation des cliniques à la permanence des soins en contrepartie des autorisations obtenues. « Je me pose la question, à Lyon (Rhône), à terme, de dénoncer les conventions », a-t-il annoncé.
Pascal Mariotti a aussi abordé « la question qui, pour [l’Adesm], est un interdit, un tabou, celle de voir aujourd’hui, le privé lucratif annoncer […] qu’il veut ouvrir des CMP ». Or ces centres « sont un élément fondateur et constitutif du service public » et de ses autorisations territoriales. « C’est un casus belli« , a-t-il appuyé, « d’autant plus que le retour n’a pas été obtenu jusqu’à présent sur les attentes exprimées et sur les efforts faits à leur endroit, ou alors à très bas bruit et exceptionnellement ».
*Une enquête nationale met au jour les transformations en cours de l’offre de psychiatrie
Émergence de nouveaux modèles d’organisation aux côtés de la sectorisation, développement majeur des équipes mobiles, évolution des missions dévolues aux centres médico-psychologiques… Les transformations de l’offre sont mises au jour dans une enquête nationale à laquelle plus d’une centaine d’établissements autorisés en psychiatrie ont répondu.
Par Caroline Cordier — à Paris
9 mars 2026 à 16h24 https://www.hospimedia.fr/actualite/articles/20260309-offre-de-soins-une-enquete-nationale-met-au
Afin de rendre compte des « réalités de terrain » actuelles en psychiatrie, une enquête a été menée au niveau national par l’Association des établissements du service public de santé mentale (Adesm) et présentée lors des journées annuelles de l’association les 5 et 6 mars à Paris (à télécharger ci-dessous). Réalisé en partenariat avec la conférence des présidents de commission médicale d’établissement de CH spécialisés, ce travail vise à « disposer d’une vision claire, sincère et complète des transformations en cours« , dans un contexte marqué par de « profondes mutations » de la discipline, ont expliqué les représentants de l’Adesm. Fédérant les réponses de 117 établissements, l’enquête a servi de fil rouge aux échanges et partages d’expériences. Également remise le 5 mars à la directrice générale de l’offre de soins en marge de l’événement, elle pourra éclairer des analyses sur les dynamiques en cours et nourrir des propositions « cohérentes avec les attentes et préoccupations »des hôpitaux publics et privés non lucratifs concernés sur l’avenir de cette offre. Dans cette perspective et en lien avec ses évolutions de gouvernance interne en cours (lire notre article), l’association compte justement travailler à « un plaidoyer » pour éclairer les politiques et réformes à venir, a expliqué le président de l’Adesm, Pascal Mariotti.
Des modèles mixtes optimisant les capacités
Parmi les évolutions notables mises au jour figure celle de l’émergence ou de la consolidation de nouvelles logiques d’organisation des soins en psychiatrie adulte, au-delà de l’organisation sectorielle historique, même si cette dernière reste très largement prépondérante (près de 82% des répondants). Parmi les établissements déclarant ne pas être organisés en secteurs, sont majoritairement exposés des modèles organisationnels hybrides. Neuf répondants présentent un modèle mixte, associant le maintien de la sectorisation pour l’offre ambulatoire et une organisation intersectorielle pour l’hospitalisation complète, les hôpitaux de jour et équipes mobiles. « Cette organisation vise principalement à optimiser l’utilisation des capacités d’hospitalisation, à harmoniser les pratiques et à s’adapter aux contraintes de démographie médicale », a souligné Clotilde Vizard, secrétaire générale de l’Adesm.
Par ailleurs, trois établissements revendiquent un modèle hybride articulant secteurs et filières, dans « une logique d’expertise ». En complément, deux répondants déclarent « une organisation uniquement par filières ou dispositifs spécialisés transversaux, notamment dans les champs de l’addictologie, des urgences psychiatriques, des troubles du spectre de l’autisme (TSA), de la réhabilitation psychosociale ou de pathologies spécifiques ». Trois répondants mentionnent « une organisation explicitement structurée en parcours de soins, centrée sur l’accessibilité et la pertinence des prises en charge ».
En psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, les réponses analysées témoignent d’une « dynamique intersectorielle forte et en développement ». Les équipes mobiles, la périnatalité et les filières dédiées au TSA et aux troubles du neurodéveloppement apparaissent comme « les principaux moteurs » de cette transformation. Cela « traduit un passage progressif d’une organisation centrée sur les secteurs vers des parcours coordonnés, transversaux et territorialisés, visant à répondre aux besoins complexes des enfants, des adolescents et de leurs familles ».
Évolution des missions des CMP
Un volet se penche plus précisément sur l’accès aux soins. En psychiatrie adulte, 16 établissements sur 113 seulement déclarent que cet accès se fait exclusivement par l’ensemble des centres médico-psychologiques (CMP). Près de la moitié des répondants (55) ont attribué à « leurs CMP pivots des missions d’accueil, d’évaluation et d’orientation des nouvelles demandes« . Pour l’Adesm, cela témoigne aussi d’une « diversification » des modalités d’organisation en psychiatrie adulte. Elle estime que l’on assiste à « une évolution structurante des missions traditionnellement dévolues aux CMP, centrées historiquement sur le suivi ambulatoire sectorisé », notamment en vue d’une « régulation plus efficiente » de l’accès aux soins.
Une « convergence » est remarquée vers la mise en œuvre de dispositifs d’accès aux soins non programmés au sein des CMP (71% des répondants). Une « nette majorité » des structures déclare en effet un accueil reposant sur une évaluation infirmière, sans rendez-vous ou dans des délais courts, orientant vers une prise en charge adaptée. « Toutefois, derrière cette apparente homogénéité déclarative, les modalités opérationnelles s’avèrent hétérogènes », relève l’Adesm. Cela va d’un « accueil infirmier intégré au fonctionnement courant du CMP, sans formalisation spécifique, à des organisations plus structurées avec des créneaux d’urgence identifiés, des infirmiers d’accueil dédiés, des délais d’accès formalisés et [parfois] un accès médical le jour même ». Des établissements décrivent par ailleurs des « dispositifs territoriaux articulés »associant équipes mobiles, psychiatrie de liaison, services d’urgences ou centres spécialisés de crise.
Près de 31% de sondés (sur 111) ont d’ores et déjà mis en place une plateforme téléphonique dédiée à l’accueil, à l’évaluation et à l’orientation des nouvelles demandes de soins. Moins de 15% déclarent porter déjà un service d’accès aux soins (Sas) psychiatrique. Sur les autres établissements, la moitié est en cours de mise en œuvre, en projet ou en discussion d’un tel « Sas psy ». Autre fait notable, l’accès aux soins est « très majoritairement assuré également par des équipes mobiles, avec une réponse positive dans 92% des situations ». Ces équipes constituent ainsi désormais « un pilier majeur » de l’accès aux soins en psychiatrie et leur déploiement est « largement orienté vers des publics à besoins spécifiques, avec une forte prévalence vers les publics âgés ou vulnérables ».
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