La Cour des Comptes dévoile son rapport sur la politique de périnatalité (Document)
Émis par : Cour des Comptes
« Des résultats sanitaires médiocres, une mobilisation à amplifier ».
Alors que les moyens consacrés à la politique de périnatalité augmentent (9,3 Md€ en 2021, soit + 9 % par rapport à 2016) et que la natalité recule ( – 5,3 % sur la même période ), les résultats observés sur le plan sanitaire posent la question de l’efficience des moyens alloués. Les principaux indicateurs de la santé périnatale – mortinatalité, mortalité néonatale et mortalité maternelle – mettent en évidence une performance très médiocre de la France par rapport aux autres pays européens.
L’Hexagone se situe en effet au 22e rang sur 34 pays européens en termes de mortalité néonatale. La notion de périnatalité est définie, dans ce rapport, par la période allant de la fin du premier trimestre de la grossesse jusqu’à l’âge d’un an de l’enfant. La fin de la grossesse et les premiers mois après l’accouchement représentent une période sensible pour le développement de l’enfant.
De nombreux facteurs déterminent son bien-être physique, psychique, et son développement émotionnel ou cognitif. Ils peuvent avoir des effets immédiats, mais aussi s’exprimer tout au long de la vie de l’individu, et avoir des conséquences considérables sur le niveau des dépenses de santé. Dans ce cadre-là, l’évaluation de la politique publique relative à la périnatalité poursuit et approfondit les précédents travaux de la Cour des comptes en matière de santé de la femme et de l’enfant et de l’organisation des soins afférente.
Des indicateurs de santé périnatale en aggravation et marqués par des fortes inégalités
L’obésité ou le surpoids des femmes constituent des facteurs de risques pour la santé périnatale, de même que les pratiques addictives et les consommations de drogues, d’alcool ou de tabac qui demeurent à des niveaux élevés.
Par ailleurs, la part des grossesses tardives progresse et représente désormais près du quart des naissances en France. Elles sont associées à des risques accrus pour les mères comme pour les enfants, ainsi qu’à des complications obstétricales plus importantes. L’état de santé périnatal est caractérisé par de fortes inégalités sociales et territoriales. La précarité des familles et des mères, évaluée par le niveau de revenu, de diplôme ou de l’accès à une couverture sociale, est associée à une morbidité maternelle et infantile plus importante et à des complications.
Ces inégalités sont plus fortes pour les mères nées à l’étranger, dont les situations sociales sont corrélées à des morbidités et à des risques plus importants, alors même que près du quart des naissances est issu de mères étrangères. Enfin, les territoires outre-mer concentrent des difficultés particulières.
Une offre de soins inadaptée et peu efficiente
L’organisation des soins et la qualité des prises en charge jouent un rôle décisif dans la prévention des risques. Cependant, la situation actuelle ne répond ni aux normes de sécurité ni à l’efficience attendue dans la mise en place des services de santé. La réglementation concernant les conditions techniques de fonctionnement des maternités semble inadaptée tant aux évolutions des modes de prise en charge qu’à la restructuration des prestations de santé observée ces dernières décennies.
De surcroît, l’évolution de ces dernières est insuffisamment encadrée par les autorités sanitaires, dans un contexte de forte tension sur les ressources humaines. Une vingtaine de maternités déroge toujours au seuil minimal de 300 accouchements annuels, fixé en 1998 au regard d’exigences de qualité et de sécurité des soins. Concernant les soins critiques néonatals, les fortes disparités constatées entre les régions rendent nécessaire un renforcement de l’offre dans certains territoires.
Enfin, les femmes aux grossesses à risque devraient toujours pouvoir être suivies dans des établissements en mesure de prendre en charge leurs possibles complications. Ces constats plaident pour une révision de l’organisation du soin périnatal, afin d’améliorer la sécurité des prises en charge. Afin de conforter l’équilibre démographique des métiers de la périnatalité, un effort dans l’offre de formation des professionnels de la naissance est nécessaire, en tenant compte du lieu effectif et de la nature de l’exercice des professionnels en activité.
Une politique publique portant sur un domaine trop étroit
En termes de prévention, des évolutions positives ont été constatées, comme l’élargissement du nombre de maladies rares faisant l’objet d’un dépistage néonatal. Des insuffisances perdurent toutefois. Les actions de dépistage ou de vaccination promues par les autorités sanitaires ont une portée limitée vis à vis des publics les plus à risque qui devraient pourtant être ciblés en priorité. Un recours plus systématique aux entretiens prénatal et postnatal précoces pourrait contribuer à l’amélioration de la prise en compte des situations individuelles des mères. La récente stratégie des « 1000 premiers jours » est orientée vers la prévention des risques psychiques et de développement liés à la période périnatale.
Cependant, l’insuffisante portée de certaines mesures et les carences de l’offre de soins en psychiatrie périnatale limitent la prévention et la prise en charge des phénomènes de souffrance psychique. Surtout, la stratégie des « 1000 premiers jours » ne comporte aucune mesure relative à la qualité et la sécurité des soins de périnatalité. Dans ce contexte, il serait préférable de surseoir au démantèlement en cours du service d’accompagnement du retour à domicile « Prado maternité », qui a démontré son efficacité et mériterait d’être maintenu jusqu’à ce que d’autres leviers de coordination des parcours de soins périnatals aient démontré une égale pertinence.
Enfin, une mise en cohérence et une plus grande lisibilité des mécanismes de soutien à la parentalité seraient opportunes. Elles permettraient de concentrer l’effort sur les dispositifs les plus efficaces et de mieux coordonner l’intervention des acteurs sociaux et celle des professionnels de santé.
https://www.ccomptes.fr/fr/publications/la-politique-de-perinatalite
Santé périnatale et mortalité des nourrissons : les petites maternités dans le viseur »
Date de publication : 7 mai 2024
Nathalie Raulin observe dans Libération que « dans un rapport dévoilé ce lundi, la Cour des comptes suggère que la diminution du taux de mortalité des nourrissons passe par la fermeture de maternités trop peu sollicitées afin d’assurer une sécurité des soins ».
La journaliste note ainsi : « Des indicateurs de santé périnatale en berne depuis dix ans, malgré des crédits alloués «toujours plus importants» : c’est le genre d’équation que la Cour des comptes n’aime pas ».
La Cour observe : « Alors que les moyens consacrés à la politique de périnatalité sont toujours plus importants (9,3 milliards d’euros en 2021, en hausse de 9% par rapport à 2016) et que la natalité recule (-5,6% sur même la période), les résultats observés au plan sanitaire posent la question de l’efficience des moyens alloués ».
Nathalie Raulin explique qu’« en matière de périnatalité, les performances de la France laissent clairement à désirer. […] Le taux de mortinatalité (rapport entre le nombre d’enfants nés sans vie et le nombre de naissances totales), y est, depuis 20 ans, parmi les plus élevés d’Europe (3,8‰ pour la période allant de 2015 à 2020) et l’un des seuls à ne pas s’être amélioré depuis 2000. S’agissant des décès de nourrissons de moins d’un mois, la France se classe au 22e rang sur 34 pays européens, avec un taux de 2,7‰, qui se dégrade depuis 2012 ».
La Cour des comptes indique que « si le taux de mortalité néonatale français avait été identique à celui des meilleurs pays européens, près de 40% des décès enregistrés en France entre 2015 et 2017 auraient pu être évités, soit 2079 enfants ».
La journaliste constate qu’« après investigations, la Cour apporte un premier élément de réponse : la France manque de données pour guider l’action publique. De fait, les scientifiques ont de longue date identifié les facteurs de risque pour la santé des parturientes et de leur bébé : surpoids, obésité, consommation de drogue, de tabac, d’alcool, grossesse tardive ou multiple etc. Néanmoins relève le rapport de la Cour, l’actuel «dispositif de surveillance et d’analyse épidémiologique ne permet pas d’identifier et de hiérarchiser les facteurs explicatifs des indicateurs de santé périnatale et, par conséquent, d’orienter utilement l’action publique» ».
« Pour la Cour, il serait donc temps pour la France de se doter d’un outil de centralisation et de production de données périnatales », souligne Nathalie Raulin.
Elle ajoute que « selon la Cour, il y a au moins un domaine où les politiques publiques ont une marge d’amélioration claire : l’organisation des soins et la qualité des prises en charge lors de l’accouchement et dans la foulée des naissances ».
La Cour note que « la situation présente ne répond pas aux exigences de sécurité optimale ni d’efficience dans l’organisation de l’offre de soins ». « La faute d’abord aux règles obsolètes en vigueur dans les maternités : la réglementation relative à leur organisation et fonctionnement est inchangée depuis 25 ans », continue Nathalie Raulin.
La journaliste indique en outre qu‘« il aurait fallu, selon les sages, «piloter» plus sérieusement l’offre de soin périnatale. En clair, l’insuffisance de sages-femmes, médecins obstétriciens et gynécologues aurait dû entraîner la fermeture de maternités trop peu sollicitées. Question de sécurité pour les parturientes et de leurs bébés, insiste la Cour ».
Nathalie Raulin observe par ailleurs que « 6% des naissances multiples, 8% des naissances prématurées et 9% des naissances d’enfants de faible poids ont eu lieu en 2021 dans des maternités de type 1, dépourvues d’unités de néonatologie… ».
Elle conclut : « Difficile d’espérer dans ces conditions une amélioration prochaine des indicateurs de santé périnatale. Mais il s’agirait au moins de ne pas risquer de les dégrader. Ainsi la Cour des comptes invite à «surseoir au démantèlement en cours du service d’accompagnement du retour à domicile «Prado maternité» par l’assurance maladie» ».
Le Figaro titre pour sa part : « La Cour des comptes alerte sur les risques d’accidents plus élevés dans les petites maternités ».
Delphine Chayet retient ainsi : « Des résultats «médiocres», «inacceptables pour un pays comme la France». Le président de la Cour des comptes, Pierre Moscovici, a dressé lundi un réquisitoire sévère contre la politique de périnatalité ».
La journaliste explique notamment qu’« à défaut de pouvoir hiérarchiser les causes de ces piètres résultats, les magistrats identifient les principaux points faibles du système de soins. Ils remarquent tout d’abord que les risques ayant une incidence sur la santé de la mère et du bébé sont à des niveaux élevés en France. Par exemple le surpoids et l’obésité maternelle, les consommations de tabac et d’alcool pendant la grossesse, la prématurité… ».
« Les grossesses après 35 ans, qui sont associées à des risques majorés et à des complications obstétricales plus importantes, représentent désormais plus du quart des naissances en France. Les disparités sociales et territoriales sont fortes, les départements d’outre-mer concentrant des difficultés particulières », poursuit Delphine Chayet.
Elle relève que « le rapport pose un diagnostic sur l’offre de soins périnatale qui apparaît, dans le contexte de manque de personnels soignants, «mal pilotée» ».
Mattea Battaglia et Camille Stromboni notent également dans Le Monde : « Faut-il fermer les petites maternités ? Renoncer aux structures n’atteignant pas un certain seuil d’accouchements à l’année, au nom d’une prise en charge sécurisée, ou laisser les établissements, les services ouverts, au nom d’un maillage territorial au plus proche des futurs parents ? ».
« Un rapport consacré à la politique de périnatalité que la Cour des comptes a rendu public […] met de nouveau le sujet sous les projecteurs en invitant les pouvoirs publics à s’en saisir », expliquent les journalistes.
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