« Infirmières : sortir de la tarification à l’acte, c’est bon pour la santé »
Date de publication : 14 février 2024
Solange de Fréminville observe dans Libération que « des soignants ont testé durant 4 ans un dispositif permettant une prise en charge globale des patients et une rémunération au temps passé auprès d’eux. A la clé, un meilleur état de santé de ces derniers et une baisse des dépenses de soins ».
La journaliste note que « le ministère de la Santé a autorisé le système sur tout le territoire, au moment où les professionnels se mobilisent pour leurs conditions de travail ».
Elle explique ainsi : « Des infirmières libérales rémunérées à un taux horaire, ayant champ libre pour faire, en plus des soins techniques, de l’éducation thérapeutique, du soutien relationnel, et travailler en équipe ».
Solange de Fréminville précise que « c’est la petite révolution introduite par le dispositif Equilibres, testé pendant près de 4 ans par 180 professionnels (85% de femmes) dans 3 régions (l’Ile-de-France, les Hauts-de-France et l’Occitanie). […]
Fini la tarification à l’acte qui rémunère injections, pansements ou toilettes, selon une liste restrictive et des montants plus ou moins lucratifs ».
Mathieu Nochelski, codirecteur de l’association Soignons humain, souligne en effet que « les infirmières enchaînent les actes, manquent de temps pour les patients, s’épuisent et perdent le sens de leur métier ».
La journaliste indique qu’« au sein du dispositif […] le soignant s’adapte aux besoins de chaque patient en s’appuyant sur un référentiel qui privilégie une approche globale de la santé, physique et mentale, l’éducation thérapeutique et la coordination des professionnels de santé ».
« C’est le temps réel consacré à ces missions qui est facturé, selon un taux horaire de 53,94 euros. Enfin, le dispositif […] valorise le travail collectif. Des coachs de Soignons humain, appelés «facilitateurs», aident les infirmiers libéraux à travailler en équipe et à régler les conflits », continue Solange de Fréminville.
La journaliste retient que « le retour d’expérience est «nettement positif», d’après le rapport d’évaluation de l’expérimentation signé par l’agence Cemka, remis aux autorités sanitaires fin novembre ».
« Les infirmières libérales et, pour une minorité d’entre elles, salariées de centres de soins infirmiers, témoignent de leur «sens retrouvé du métier», de l’«importante simplification administrative» liée à la disparition de la tarification à l’acte, et du «travail en équipe» permis par un «cadre soutenant», qui les sort de leur isolement. Leur témoignage fait écho à «la grande satisfaction» des patients », souligne Solange de Fréminville.
Elle ajoute que « l’évaluation révèle «la diminution du nombre d’hospitalisations» et «une amélioration de l’état de santé des patients» pris en charge par une équipe, sur le court et le moyen terme, comparée à un groupe témoin. La consommation globale de soins est plus faible (-25%), soit en moyenne 1624 euros déboursés en moins chaque année par patient ».
La journaliste relève « un bémol, cependant : le montant du tarif horaire. Calculé à partir du chiffre d’affaires médian national de 73.500 euros par an d’un infirmier libéral, en 2013 – seules données disponibles au moment du lancement de l’expérimentation – il rend le concept «moins attractif» en Ile-de-France, où ce chiffre d’affaires était à la même période de 90.000 euros, précise le rapport. De quoi freiner les adhésions au dispositif ».
Une vraie politique de prévention santé ne pourra pas s’exonérer d’une remise en question de la rémunération à l’acte »
Tribune
Jacques MarceauExpert santé à la Fondation Concorde
L’expert des politiques et technologies de santé Jacques Marceau donne, dans une tribune au « Monde », des pistes concrètes pour placer enfin la prévention au cœur du système de santé.
Publié aujourd’hui à 14h00 https://www.lemonde.fr/idees/article/2024/03/04/une-vraie-politique-de-prevention-sante-ne-pourra-pas-s-exonerer-d-une-remise-en-question-de-la-remuneration-a-l-acte_6220030_3232.html
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Face aux drames humains et aux dépenses abyssales qu’engendrent la hausse apparemment inexorable de la prévalence de cancers et autres maladies chroniques, notre système de soins a de toute évidence atteint ses limites, tant sur le plan de son efficacité que sur celui de son financement. Le temps semble venu d’accorder à la prévention la place centrale que le simple bon sens aurait voulue qu’elle occupât de tout temps dans notre système de santé.
Du champ des bonnes intentions et des discours politiques, la prévention doit maintenant aller prendre la place qui aurait toujours dû être la sienne : celle de pilier de notre politique de santé. Nous n’avons plus, désormais, les moyens de faire autrement ! Le gouvernement a élevé la prévention en santé au rang de priorité nationale ; le parlement et les institutions de santé ont fait de cet enjeu l’axe prioritaire de leurs travaux et projets de réformes.
Cependant, en dépit des progrès considérables des moyens de diagnostic et des technologies numériques, et parce qu’elle associe des facteurs aussi hétérogènes que l’éducation, l’alimentation, l’hygiène, les styles de vie, l’environnement, ou même la situation géographique, la prévention en santé reste infiniment plus compliquée à organiser et à mettre en œuvre qu’un système de soins.
Un système normatif n’a pas une approche préventive
La tâche est donc difficile. Elle semble même, dans un contexte de dégradation de la démographie médicale et de difficultés à répondre à la demande de soins dans de nombreux territoires, insurmontable. Notre conception du progrès issue des Lumières a favorisé une vision trop mécaniste de l’homme, évinçant le patient de la pratique clinique pour le remplacer par l’étude de ses organes, puis de ses cellules et dorénavant de sa génétique.
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L’organisation moderne de la médecine qui en a résulté est basée à la fois sur la statistique (evidence based medecine) et sur l’acte médical. Ce dernier est codifié dans des protocoles édictés par des sociétés savantes, puis dans des nomenclatures définies par l’Assurance-maladie. Cette approche standardisée « gère » la maladie à partir d’une interprétation des symptômes en les isolant du contexte de leur survenue, et en ignorant la singularité de chaque individu. On ne soigne plus l’homme… mais la maladie.
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Ce système normatif est bien sûr parfaitement incompatible avec une approche préventive qui requiert une vision de l’humain dans sa globalité, sa singularité et son environnement, afin d’identifier et d’agir préventivement sur les facteurs de risques concourant à la survenue d’une maladie ou d’un accident. Pour être performante, la médecine ne peut plus se résoudre à de simples actes curatifs ponctuels et déconnectés de la réalité complexe du patient. Et ce, d’autant que les professionnels de santé sont les premiers à vouloir retrouver du temps pour mieux faire un métier que la plupart d’entre eux ont choisi par vocation.
Pour un changement de cap radical de l’Assurance-maladie
Si l’on veut dépasser les discours et les bonnes intentions, la mise en œuvre d’une vraie politique de prévention santé ne pourra pas s’exonérer d’une remise en question des fondamentaux qui président aujourd’hui à l’organisation et à la dispensation des soins, en particulier la rémunération à l’acte. C’est ce que proposent les conclusions du rapport d’évaluation de l’expérimentation « Equilibres », menée récemment en France par l’association Soignons Humain en association avec la CNAM, auprès d’infirmiers libéraux et inspirée de l’organisation néerlandaise Buurtzorg. Cette expérimentation met en évidence les bénéfices d’une rémunération au temps passé (plutôt qu’à l’acte) et d’un fonctionnement en équipes autonomes, non seulement pour le patient mais encore pour les comptes des organismes payeurs.
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En effet, de façon a priori contre-intuitive, une rémunération au temps passé laissant la liberté au soignant de décider du temps à consacrer à une personne visitée se solde par une économie chiffrée à 25 % sur les dépenses de soins de ville comme des soins hospitaliers, avec une diminution moyenne de 1 624 euros par patient et par an. Sans compter d’autres bénéfices plus difficilement quantifiables comme l’écoute, l’information, l’autonomisation, tant pour les patients que pour les aidants qui se voient mieux soutenus et accompagnés.
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Espérons que constat débouche enfin sur un changement de cap radical de l’Assurance-maladie et des pratiques des soignants, afin de redonner à leur travail sa dimension originelle de mission. C’est une opportunité historique dans un contexte non seulement de recherche d’économies, mais encore de perte spectaculaire d’attractivité de nombre de ces métiers et d’une baisse inquiétante de la démographie médicale dans notre pays.
Jacques Marceau est également cofondateur du collectif Santé numérique, des Assises de l’innovation thérapeutique et des Assises des technologies numériques de santé.
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