Ces médicaments innovants qui ne sont pas disponibles en France pour soigner les patients
Par Zeliha Chaffin Publié le 04 juin 2023 à 19h00, modifié hier à 02h33
Décryptages
Ces derniers mois, les refus successifs de prise en charge de traitements de pointe par la Haute Autorité de santé suscitent un tollé. En toile de fond le débat sur la méthodologie d’évaluation des médicaments qui permet, ou pas, leur remboursement par la « Sécu ».
Décidément, l’accès des Français aux médicaments n’en finit pas de faire tousser. Alors que le gouvernement travaille à une nouvelle feuille de route destinée à enrayer la flambée des pénuries de vieux médicaments essentiels dans les pharmacies et dans les hôpitaux, une autre polémique enfle depuis plusieurs mois sur l’accès des malades aux traitements innovants. En cause, une série d’avis défavorables à une prise en charge rendue par la Haute Autorité de santé (HAS).
Début janvier, le Keytruda (MSD), l’anticancéreux le plus vendu au monde, s’est ainsi fait retoquer dans le traitement d’un cancer rare de l’endomètre. Un mois plus tard, le Retsevmo (Lilly), candidat au remboursement pour un traitement en première ligne d’un cancer du poumon avancé, était, lui aussi, refoulé. Fin mars, c’était au tour du Brukinsa (BeiGene), prescrit chez les patients atteints de macroglobulinémie de Waldenström, un cancer du sang peu courant, d’être recalé.
Ces médicaments avaient pourtant été approuvés à la commercialisation par l’Agence européenne des médicaments. Autorisé en novembre 2021 par l’Union européenne, le Brukinsa est, par exemple, déjà disponible et remboursé dans une quinzaine de pays du Vieux Continent. Mais faute du feu vert de l’autorité de santé tricolore, les patients français n’en bénéficieront pas. Ou du moins pas tout de suite.
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« Le temps de la recherche et celui de l’administratif ne sont pas le temps du malade, pour lequel chaque minute de perdue peut être vitale », explique David Fiant, président de Vaincre la mucoviscidose. Au côté de l’association Grégory Lemarchal, il s’est battu pendant de longs mois pour rendre disponible au plus vite le traitement Kaftrio (Vertex) au plus grand nombre de malades.
Si les refus de la HAS ne sont pas rares − leur proportion est stable ces dernières années, assure l’autorité de santé −, ils suscitent ces derniers mois un tollé parmi certaines sociétés savantes et associations de patients. Fin janvier, la Société française de médecine prédictive et personnalisée a déclenché les hostilités, s’indignant des « avis défavorables répétés », rendus notamment pour des médicaments de thérapie ciblée en oncologie, « qui posent la question de la perte de chance pour les patients français ».
« Service médical rendu »
Dans une tribune au Monde, le président de l’Association française des malades du myélome multiple regrettait, quant à lui, des « arbitrages délétères ». Près de 150 oncologues ont cosigné une lettre interpellant le président de la République, Emmanuel Macron. Sous le feu des critiques, la HAS a répondu en soulignant la nécessaire « rigueur scientifique » qui doit présider à toute évaluation, elle a appelé à « ne pas confondre vitesse et précipitation, progrès effectif et nouveauté à l’intérêt non encore démontré ».
Traitements contre le cancer : « Le bénéfice des nouveaux médicaments, évalué à court terme, est trop incertain »
Tribune
Dans une tribune adressée au « Monde », des médecins et chercheurs s’inquiètent de la dynamique actuelle d’évaluation des médicaments. Les classiques essais randomisés sont progressivement écartés pour permettre une mise à disposition plus rapide des molécules, avec des bénéfices incertains.
Publié le 19 mai 2023 à 12h00 Temps de Lecture 3 min.
Nous, médecins, pharmaciens, statisticiens, chercheurs, scientifiques, impliqués dans le soin, et les essais cliniques évaluant de nouveaux médicaments pour les personnes atteintes de cancer, sommes inquiets de l’émergence d’un discours remettant en question les connaissances scientifiques sur lesquelles repose l’évaluation médicale.
Il apparaît en particulier que la méthode la plus efficace d’appréciation de l’efficacité des innovations thérapeutiques, l’essai randomisé, est progressivement écartée pour faciliter l’accès de plus en plus précoce à de nouveaux traitements. Cette dynamique présente des inconvénients divers : elle comporte des risques médicaux, peut engendrer d’excessifs espoirs pour les personnes malades, comme pour les professionnels de santé, et constitue, nous allons le voir, un recul scientifique.
L’évaluation de l’efficacité des soins en médecine est récente. Les essais randomisés, consistant à attribuer aléatoirement des traitements à des groupes de patients comparables de façon à éviter les biais, ont été mis en place après la seconde guerre mondiale, puis généralisés pour évaluer un nouveau traitement. Dès 1970, la Food and Drug Administration américaine a ainsi exigé, pour leur autorisation, les résultats de tels essais, marquant le début de la médecine « scientifique », « fondée sur les preuves » (EBM pour « evidence based medicine »). Introduite dans les années 1990, elle définit les niveaux d’incertitude associés aux différentes études. A l’opposé des essais randomisés, les avis d’experts et les résultats portant sur des malades recevant un nouveau traitement ont un risque important de conclusions erronées.
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En réponse à la crise du sida, des procédures d’autorisation rapide de nouveaux médicaments ont été mises en place aux Etats-Unis, puis en Europe au début des années 1990, pour les maladies potentiellement mortelles et sans solution thérapeutique efficace. De nouveaux médicaments sont ainsi acceptés par les agences d’autorisation sans essai randomisé, notamment en cancérologie. Le bénéfice de ces traitements, évalué à court terme, est donc incertain, voire non retrouvé à long terme, tandis que leur prix est élevé.
Procédures accélérées
La mise en place des procédures accélérées s’intègre dans une critique de l’EBM, écartant l’essai randomisé au profit d’une médecine « personnalisée », « de précision » ou « individualisée » proposant à chacun un traitement adapté aux caractéristiques de sa tumeur. Elle répond à la demande de certains cancérologues en faveur d’un accès rapide aux thérapies nouvelles sur la seule base d’un mécanisme d’action, sans que leur efficacité ait été établie. Les malades aussi, dont l’implication dans l’évaluation des médicaments s’est accrue depuis le sida, participent à ces demandes. Enfin, les récits d’expériences individuelles souvent tragiques dans les médias sont instrumentalisés.
La présomption d’efficacité, comme la présomption d’innocence, signifie que le médicament ne peut être considéré comme inefficace avant d’avoir été jugé comme tel par l’évaluation. Refuser la confirmation de l’efficacité par une comparaison revient à exposer les patients à des médicaments non seulement inefficaces, mais possiblement toxiques. C’est les priver d’une prise en charge bienveillante et respectueuse de leur autonomie, sans les informer des incertitudes relatives à ces propositions thérapeutiques. A l’heure d’un débat national sur le sujet, on peut s’interroger sur les conditions et la qualité de vie offertes à ces patients, rarement rapportées dans ces études. Le Comité consultatif national d’éthique, dans son avis de novembre 2020, a souligné l’importance de cette exigence. Que l’individu malade en situation avancée soit incité à s’exposer à de tels risques peut se comprendre. Que la société décide de prendre en charge ces risques par la solidarité nationale est en revanche discutable.
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La mise sur le marché et le remboursement de médicaments sont soumis à des expertises indépendantes. En effet, les firmes pharmaceutiques financent en partie la formation médicale continue, la recherche médicale et les sociétés médicales professionnelles, pouvant ainsi influer sur les attentes des médecins et du public. Une étude anglaise a établi que les associations de malades impliquées dans l’évaluation ont pu aussi recevoir de tels financements. Une plus grande transparence des associations professionnelles, des groupes de recherche, des organisations de malades et des industriels du médicament est nécessaire pour s’assurer de l’indépendance des décisions en matière de santé.
Il existe une évolution profonde du rapport de l’individu à sa santé depuis les années 1960, avec une demande de solution médicamenteuse quasi systématique. La quête des personnes malades d’accéder aux nouveaux médicaments tout comme la recherche par les médecins d’un « arsenal » de plus en plus large appellent une réflexion plus vaste sur les rapports entre société et médecine. La confusion actuelle entre les notions d’innovation et de nouveauté renvoie aux interrogations contemporaines relatives aux limites des progrès scientifiques et médicaux.
Pr Brigitte Autran, immunologiste, présidente du Comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires ; Pr Sylvie Chevret, biostatisticienne ; Pr Dominique Costagliola, biostatisticienne, épidémiologiste, directrice de recherches émérite Inserm, membre de l’Académie des sciences ; Pr Jean-Luc Cracowski, pharmacologue, président du Collège national de pharmacologie médicale ; Dr Etienne Lengline, hématologue ; Pr Vincent Levy, pharmacologue.
Certains signataires sont experts pour la Haute Autorité de santé et précisent qu’ils s’expriment ici en leur nom propre. La liste complète des 180 signataires
Le Monde
Médicaments : « La France a perdu considérablement de son attractivité en matière d’innovation »
Dans un entretien au « Monde », l’économiste Frédéric Bizard estime que l’Hexagone a en partie manqué le virage des biotechnologies et de la génomique.
Propos recueillis par Zeliha ChaffinPublié le 04 juin 2023 à 19h30
Temps de Lecture 2 min.
Pour Frédéric Bizard, professeur d’économie à l’Ecole supérieure de commerce de Paris (ESCP) et président fondateur de l’Institut Santé, un organisme de recherche sur la refondation du système de santé, la France est dans le déni de la réalité du cycle économique du médicament.
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Entre le financement de médicaments innovants et le maintien de l’accès aux anciens médicaments, la soutenabilité financière de la Sécurité sociale est mise à rude épreuve. Notre modèle économique du médicament est-il à bout de souffle ?
Soulignons d’abord que nous sommes dans une révolution technologique et thérapeutique historique. Il n’y a jamais eu autant d’innovations mises sur le marché pour traiter des pathologies graves et rares. Or, nous faisons face, dans les pays les plus riches comme la France, à une fragilisation, elle aussi historique, de notre capacité d’accès aux médicaments. En matière d’innovation, la France a perdu considérablement de son attractivité, en partie à cause d’un sous-investissement dans la recherche et développement [R&D]. Les dépenses publiques de R&D en santé représentent 3 milliards d’euroscontre 6 milliards en Allemagne. Or, on produit souvent là où l’on découvre. Nous avons ainsi en partie manqué le virage des biotechnologies et de la génomique.
Le marché du générique, qui constitue l’autre poumon du modèle économique du médicament, est, quant à lui, réduit à sa portion congrue, avec une taille deux fois plus faible en volume qu’en Allemagne. A cela s’ajoute un problème de gouvernance, avec une multiplication des agences et une hyperbureaucratie, sans pour autant qu’il y ait véritablement de pilote aux commandes.
Faut-il augmenter le budget alloué aux dépenses de médicaments ?
Il ne faut pas se tromper de sujet. Une hausse du budget du médicament ou une baisse de la fiscalité des laboratoires pharmaceutiques constitue un levier potentiel, mais ce n’est pas le cœur du problème. Si l’on regarde les dépenses de médicaments par habitant, la France est légèrement au-dessus de la moyenne de l’Organisation de coopération et de développement économiques. Ce n’est donc pas une question de limitation du budget, mais plutôt de la maîtrise qui en est faite, purement comptable et déconnectée des besoins de santé publique et des réalités économiques.
La première chose pour rétablir un modèle vertueux est de maîtriser notre consommation de médicaments. Cela nécessite d’avoir une vision globale, de prioriser nos besoins, et de cesser de considérer les médicaments uniquement comme un coût mais plutôt comme un investissement. Avec cette approche, nous serons en mesure de mieux dépenser et de mieux produire.
Comment remédier aux pénuries, dont le nombre s’est accru ces dernières années ?
On parle beaucoup de notre grande dépendance à la Chine sur les principes actifs. Il faut effectivement en sortir pour recouvrer davantage de souveraineté sanitaire. Mais cela prendra du temps, et l’on peut légitimement se demander s’il ne serait pas plus sage de concentrer notre stratégie industrielle et l’argent public sur les produits à forte valeur ajoutée de demain plutôt que sur la relocalisation du paracétamol.
La situation actuelle résulte en partie d’une défaillance du marché. Nous enregistrons une hausse de la demande à l’échelle mondiale. En face, l’offre ne permet pas d’y répondre, entre autres parce que les prix des produits matures ont été écrasés pour dégager des économies pour payer les innovations, conduisant les laboratoires à se désengager de leur production, externalisée dans des pays à bas coûts et aujourd’hui concentrée dans les mains de quelques fabricants.
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Une solution à court terme pourrait être la création par les pouvoirs publics d’une société à but non lucratif qui agirait comme un intermédiaire entre les laboratoires et les acheteurs. Elle évaluerait les besoins de ces derniers pour les médicaments régulièrement en tension, et négocierait leur fourniture auprès des laboratoires en leur donnant une visibilité à cinq ans sur un prix et un volume, ce qui leur permettrait d’engager les investissements nécessaires pour ajuster leurs chaînes de production. Ça ne réglerait pas tout, mais ça mettrait de l’huile dans les rouages.
Cancer du poumon : de nouveaux espoirs pour les formes précoces
Un médicament ciblé, administré en plus de la chimiothérapie dans les cancers opérables, divise par deux la mortalité avec cinq ans de recul. En France, il pourrait concerner chaque année près de 1 000 patients, atteints de tumeurs du poumon à un stade précoce.
Par Florence Rosier(Chicago)Publié hier à 06h00, modifié hier à 19h15 https://www.lemonde.fr/sciences/article/2023/06/05/cancer-du-poumon-de-nouveaux-espoirs-pour-les-formes-precoces_6176191_1650684.html#:~:text=Un%20médicament%20ciblé%2C%20administré%20en,avec%20cinq%20ans%20de%20recul.
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Dimanche 4 juin, le centre de congrès qui borde le lac Michigan, à Chicago (Illinois), était en effervescence. Des milliers de femmes et d’hommes, médecins oncologues, chercheurs et salariés des laboratoires pharmaceutiques, arpentaient les couloirs de cet édifice tentaculaire, en quête d’une présentation à ne pas manquer, d’une réunion à suivre, d’un stand à visiter. Avec 43 000 participants, la grand-messe annuelle de la cancérologie, le congrès de la Société américaine d’oncologie clinique (ASCO), était revenue aux niveaux de fréquentation des années antérieures – celles d’avant la crise sanitaire.
Quoi de neuf cette année, en matière de prise en charge des cancers ? Les petits ruisseaux font de grandes rivières : l’édition 2023 de l’ASCO illustre parfaitement l’adage. Pas de révolution majeure, mais une somme de « progrès à petits pas » qui confortent l’intérêt de deux stratégies en plein essor. Il s’agit, d’une part, d’administrer des traitements innovants à des patients atteints de cancers précoces, encore localisés (non métastasés) ; d’autre part, de personnaliser les thérapies selon le « profil de la tumeur » de chaque malade (par exemple, ses anomalies moléculaires).
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Démonstration, à Chicago, avec le deuxième cancer le plus fréquent au monde, celui du poumon. Soit 2,21 millions de nouveaux cas et 1,8 million de décès chaque année sur la planète, dont plus de 46 000 cas et 33 000 décès en France.
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A 14 heures ce dimanche, pas moins de dix écrans géants retransmettaient, dans un hall bondé, la présentation qui ouvrait la série des « sessions plénières », ces temps forts du congrès. Tous attendaient les résultats d’une étude présentés par Roy Herbst, de l’Ecole de médecine de Yale (Connecticut).
L’enjeu ? Evaluer, chez certains patients atteints d’un cancer du poumon à un stade précoce, l’intérêt d’ajouter au traitement standard un médicament ciblant l’anomalie moléculaire présente dans leur tumeur. En effet, au moins de 10 % à 15 % de ces patients (et même davantage dans certains pays) portent une mutation dans un gène codant une protéine nommée EGFR. Une fois mutée, cette protéine provoque une multiplication effrénée, anarchique, des cellules tumorales. Les cancers concernés ici, précisons-le, sont du type « non à petites cellules », les plus fréquents.
Une espérance de vie qui « bondit de un à quatre ans »
Les laboratoires ont donc développé des médicaments qui inhibent les protéines EGFR mutées. Si les deux premières générations manquaient de spécificité – elles inhibaient aussi la protéine EGFR normale, présente à la surface de toutes les cellules, d’où leurs nombreux effets indésirables –, la troisième est plus sélective. Son principal représentant, l’osimertinib (laboratoires AstraZeneca), était au centre des attentions du jour.
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Depuis cinq à dix ans, les patients métastatiques avaient déjà vu, grâce à ce traitement, leur espérance de vie « bondir de un à quatre ans, précise Anne-Claire Toffart, oncologue thoracique au CHU de Grenoble, qui déclare des liens d’intérêt avec de nombreux laboratoires, dont AstraZeneca. Un progrès impressionnant. »
Quid des cancers plus précoces ? Un essai clinique, nommé Adaura, a évalué dans vingt-six pays le bénéfice de cette thérapie ciblée chez 682 patients atteints d’un cancer du poumon localisé. Deux tiers étaient des femmes, plus touchées par ce type de tumeur ; deux tiers étaient non fumeurs, et deux tiers étaient des Asiatiques ; la moyenne d’âge était de 64 ans. Les malades ont d’abord été opérés, puis 60 % d’entre eux ont eu une cure de chimiothérapie (selon le stade de leur tumeur). Ils ont été ensuite tirés au sort pour recevoir soit de l’osimertinib (339 patients) par voie orale, soit un placebo (343 patients), durant trois ans ou jusqu’à la récidive de la maladie.
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En 2020, de premiers résultats révélés à l’ASCO indiquaient que le traitement par l’osimertinib réduisait de 80 % le risque de progression de la maladie. Ce progrès a conduit les autorités américaines puis l’Agence européenne des médicaments, en mai 2021, à élargir l’autorisation de cette molécule aux cancers du poumon précoces portant la mutation.
Mais qu’en était-il de la survie ? C’est ce que devait révéler la présentation du 4 juin. Au bout du compte, 88 % des malades ayant reçu la thérapie ciblée étaient toujours en vie cinq ans après l’intervention chirurgicale, contre 78 % de ceux qui avaient reçu un placebo, a annoncé Roy Herbst. Ce traitement ciblé a réduit de moitié le risque de décès. L’osimertinib, par ailleurs, semble jusqu’ici plutôt bien toléré, malgré quelques effets indésirables, digestifs ou cutanés.
Améliorer le pronostic
« C’est un résultat très intéressant, car c’est la survie des patients qui compte », estime Anne-Claire Toffart, qui n’a pas participé à l’essai. Cette étude, par ailleurs, « renforce la nécessité de tester systématiquement les tumeurs opérées pour rechercher les mutations d’EGFR », ajoute Nicolas Girard, coordinateur de l’Institut du thorax Curie-Montsouris, qui n’a pas non plus participé à cette étude et déclare des liens d’intérêt avec de nombreux laboratoires, dont AstraZeneca. Ce qui n’est pas toujours fait : en France, les petits centres ont du mal à avancer les frais nécessaires à ces tests, qui ne leur sont remboursés qu’un an plus tard.
Quid du coût du traitement ? Il est actuellement de 6 000 euros environ par mois, soit plus de 200 000 euros sur trois ans. Mais « des discussions sur le prix dans cette indication sont en cours avec les autorités sanitaires », indique au MondeAuriane Cano-Chancel, vice-présidente oncologie d’AstraZeneca pour la France. Près de 1 000 nouveaux patients au stade précoce pourraient relever de ce traitement chaque année en France, en plus des quelque 3 000 malades traités au stade métastatique.
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Et pour les 85 % à 90 % de patients non porteurs de la mutation ? Comment améliorer encore leur pronostic ? Là encore, des médicaments qui ont d’abord fait leurs preuves dans des formes métastatiques sont désormais évalués dans des formes localisées. Ces traitements sont des immunothérapies : en clair, des molécules injectables qui boostent les défenses anticancer du malade en levant les barrières que leur opposent les cellules cancéreuses.
L’an passé, Nicolas Girard a montré qu’une de ces immunothérapies (le nivolumab, de Bristol-Myers Squibb), administrée avant la chirurgie, réduit de 40 % le risque de rechute et de décès de ces patients, après un suivi de trois ans. Mais, quand une autre immunothérapie est donnée après la chirurgie, pendant un an, la baisse du risque n’est que de 25 %.
Autre possibilité, présentée le 2 juin à l’ASCO : traiter les patients avant et après la chirurgie. Mais le prix à payer, en termes de toxicité, pourrait être accru : ces immunothérapies peuvent entraîner des hypothyroïdies définitives. Nul doute que les cancérologues vont continuer de débattre des meilleures options, là encore, selon le profil des malades.
Le cancer du poumon en quelques chiffres
- A l’échelle mondiale, 2,21 millions de cas de cancers du poumon ont été recensés, en 2020, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Ce qui situe ces tumeurs au deuxième rang quant au nombre de personnes touchées par un cancer, juste derrière celui du sein (2,26 millions de cas).
- Ces tumeurs sont à l’origine du plus grand nombre de décès par cancer dans le monde : 1,8 million en 2020, loin devant les tumeurs colorectales (916 000 décès) et celles du foie (830 000 décès), estime également l’OMS.
- En France, les tumeurs du poumon sont le troisième cancer le plus fréquent, et le premier pour ce qui est de la mortalité.
- Le tabagisme multiplie entre 10 et 15 le risque de cancer du poumon, par comparaison aux non-fumeurs. La consommation de tabac sous diverses formes est impliquée dans 87 % de ces tumeurs chez l’homme, 70 % chez la femme. L’exposition au tabagisme passif augmente également le risque de ces tumeurs, mais en moindre proportion : + 26 %.
- Bien d’autres facteurs de risque ont été identifiés, environnementaux et professionnels. Sur le plan environnemental, le radon, gaz radioactif naturel, est la deuxième cause de cancer du poumon, responsable de 10 % des cas en Europe. La pollution atmosphérique, et notamment celle aux particules fines, est, elle, en accusation dans 4 % des cas.
- De nombreuses sources d’exposition professionnelle ont aussi été recensées : amiante, rayonnements ionisants, silice cristalline, cadmium, nickel…
Sources : OMS, Cancer-environnement.fr/fiches/cancers/cancer-du-poumon/
Cancers du sein : optimiser l’hormonothérapie à un stade précoce
Un médicament inhibant le cycle cellulaire, ajouté au traitement hormonal, réduit de 25 % le risque de rechute des patientes atteintes de tumeurs localisées. Le 1er juin, la Haute Autorité de santé a publié un avis favorable au remboursement d’une molécule de cette famille.
Par Florence Rosier(Chicago)Publié hier à 11h18, modifié hier à 11h48 https://www.lemonde.fr/sciences/article/2023/06/05/cancers-du-sein-optimiser-l-hormonotherapie-a-un-stade-precoce_6176229_1650684.html
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C’est un gain qui peut sembler modeste, mais il pourrait épargner plusieurs centaines de vies chaque année en France, si sa promesse est tenue. En témoignent les résultats d’un essai clinique présentés à Chicago, vendredi 2 juin, lors du congrès de l’Association américaine d’oncologie clinique (ASCO). Ils montrent comment l’ajout d’une thérapie ciblée prise par voie orale permet d’optimiser l’hormonothérapie utilisée dans certains cancers du sein à un stade précoce. Dans le groupe traité, une baisse de 25 % du risque de rechute a en effet été mesurée, avec trois ans de recul.
L’essai a porté sur les cancers dits « hormono-dépendants » (RH+), la forme la plus répandue de tumeurs du sein (70 % de l’ensemble des formes), cancers les plus fréquents dans le monde – plus de 2,2 millions de nouveaux cas chaque année, dont 60 000 en France. Plus précisément, les chercheurs se sont focalisés sur les cancers RH+ qui ne présentent pas, à la surface des cellules tumorales, de « protéines HER2 » en excès (des récepteurs dont la présence peut conduire à des traitements spécifiques).
Chez les femmes atteintes de ces cancers, le traitement standard repose, après la chirurgie, sur une hormonothérapie souvent associée à une chimiothérapie. Dans les dix à quinze ans qui suivent la mise sous traitement hormonal, entre un tiers et la moitié des patientes vont cependant rechuter, même quand le cancer est diagnostiqué à un stade précoce – avant qu’il n’ait diffusé hors du sein –, chez celles qui présentent des critères de moins bon pronostic.
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Comment réduire ce risque ? Depuis une dizaine d’années, une nouvelle famille de médicaments est apparue. Actifs par voie orale, ils agissent en inhibant des protéines nommées « CDK4 » et « CDK6 », qui contrôlent la vitesse de croissance et la division des cellules.
Gain « colossal »
Comme toute innovation thérapeutique, ces thérapies ciblées, ou « anti-CDK4-6 », ont d’abord été évaluées dans des cancers de stade avancé ou métastatique. Chez les femmes concernées, « ces médicaments ont révolutionné le pronostic », explique Anthony Gonçalves, oncologue à l’Institut Paoli-Calmette, à Marseille. La médiane de survie globale est ainsi passée de cinquante et un à soixante-quatre mois, un gain jugé « colossal ».
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L’étape suivante a été d’évaluer leur intérêt dans des cancers encore localisés. L’essai présenté à Chicago, nommé « Natalee », répondait à cet objectif. Mené dans 20 pays, il a recruté 5 101 femmes pré ou postménopausées et hommes atteints d’un cancer du sein hormono-dépendant, diagnostiqué à un stade précoce mais présentant un risque accru de récidive.
Ces patients ont été tirés au sort pour recevoir soit le ribociclib, un anti-CDK4-6 des laboratoires Novartis associé au traitement hormonal (2 549 patients), soit la thérapie hormonale seule (2 552 patients). Le ribociclib était administré durant trois ans, la thérapie hormonale durant au moins cinq ans.
Après trois ans, 7,4 % des participants du groupe ribociclib (189 personnes) ont connu une récidive, contre 9,2 % de ceux du groupe hormonothérapie seule (237 personnes). L’ajout de cette thérapie ciblée a réduit le risque de récidive de 25 %.
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« C’est un progrès qui peut sembler modeste, mais l’histoire de la cancérologie est pavée de petits progrès réguliers depuis trente ans » , estime François-Clément Bidard, qui n’a pas participé à l’étude et déclare des liens d’intérêt avec de nombreux laboratoires, dont Novartis. Comment cette baisse du taux de récidive se traduira-t-elle en termes de survie ? « Il faudra attendre plusieurs années pour le savoir », dit-il.
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Le 1er juin, la HAS a accordé un avis favorable au remboursement du premier médicament de cette famille, l’abémaciclib (laboratoire Lilly), dans les cancers hormono-dépendants de stade précoce. Jusqu’ici, elle avait estimé le gain trop modeste. Mais les données du suivi prolongé des personnes traitées par ce médicament, dans l’essai monarchE lui aussi présenté à l’ASCO, ont sans doute fait pencher la balance. « Après un suivi de quatre ans, les bénéfices de ce traitement semblent s’amplifier », observe François-Clément Bidard. « Ces données justifient une escalade thérapeutique chez les femmes à haut risque de récidive », estime de son côté Anthony Gonçalves.
Un nouvel outil semble permettre d’optimiser l’hormonothérapie, le suivi de l’ADN tumoral qui circule dans le sang. Son intérêt, quand le cancer est métastatique, a été montré par François-Clément Bidard, avec le soutien d’Unicancer. Cet outil détecte des mutations de résistance à l’hormonothérapie, pour éventuellement changer de traitement hormonal et prolonger de sept mois la survie sans rechute.
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