Via ses amendements à la PPL Valletoux, le député Guillaume Garot veut donner davantage de pouvoir de régulation aux ARS
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PUBLIÉ LE 02/06/2023 https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/exercice/ses-amendements-la-ppl-valletoux-le-depute-guillaume-garot-veut-donner-davantage-de-pouvoir-de
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Le diable se niche souvent dans les détails. « Le Quotidien » dévoilait hier les vingt amendements à forte tendance coercitive ajoutés par le groupe transpartisan sur les déserts médicaux emmené par le député socialiste de la Mayenne, Guillaume Garot à la proposition de loi (PPL) Valletoux, visant à « améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels ». Dont l’obligation pour les médecins de déposer un préavis avant de déplaquer, celle de participer obligatoirement à la permanence des soins ou encore la limitation de la durée de remplacement.
Plus de pouvoir aux ARS, mais un rôle consultatif
Mais il est une autre série de textes, une vingtaine au total et signés du nom du député du Mayenne, qui risque fort d’également faire réagir la profession. En matière de déserts médicaux, son sujet de prédilection, Guillaume Garot propose de donner un vrai pouvoir décisionnaire aux agences régionales de santé en donnant « la possibilité au directeur d’ARS (de) prendre des mesures de régulation de l’installation et de l’activité (des professions médicales et paramédicales) dans le cas où les besoins de santé ne seraient pas couverts par une offre suffisante ».
S’agissant de la permanence des soins, Guillaume Garot souhaite aussi aller plus loin. Il ne s’agirait plus de seulement ouvrir la possibilité aux établissements de santé de « contribuer » à la permanence des soins, mais bien de « recréer l’obligation de permanence des soins pour l’ensemble des acteurs de santé, professionnels de santé comme établissements de santé », écrit le parlementaire. Toujours avec la volonté de renforcer les pouvoirs des ARS, le député propose la suppression de la participation des préfets au sein des conseils territoriaux de santé. « En effet, avec la participation – nouvelle – du directeur de l’ARS, la voix de l’État nous semble déjà suffisamment représentée. Il ne nous semble donc pas nécessaire de rajouter le préfet, qui risque de diminuer le poids des autres acteurs du conseil territorial de santé : assurance-maladie, établissements de santé, professionnels de santé, etc. ». À charge donc pour ce dernier de redéfinir la délimitation des territoires de santé, en lien avec les ARS. Pour autant, ces dernières n’auraient pas les pleins pouvoirs. Elles n’auraient qu’un rôle consultatif dans la redéfinition des territoires de santé.
Cinq ans avant de pouvoir exercer en intérim
Afin de lutter contre le nomadisme des médecins, le député propose également de porter le délai d’interdiction d’exercice en intérim – médical comme paramédical – à cinq ans (au lieu de deux) d’exercice en établissement. En outre, les professionnels de santé ayant bénéficié des aides financières à l’installation et de certaines exonérations ne pourraient « à nouveau y être éligibles qu’à l’expiration d’un délai de dix ans ». Objectif, louable, empêcher tout abus en matière de cumul d’exonérations fiscales et d’aides à l’installation, qu’elles soient proposées par les collectivités territoriales ou les agences régionales de santé.
Dans le même temps, un autre amendement des députés socialistes et apparentés vise à fortifier l’engagement des professionnels de santé dans la réduction des inégalités d’accès aux soins. En effet, la rédaction actuelle de cet article de la PPL de Frédéric Valletoux prévoit que les professionnels de santé « veillent à réduire » ces inégalités uniquement « pour les spécialités pour lesquelles ces écarts sont les plus importants ». Une formulation que les députés jugent peu contraignante, « car elle laisse une marge d’appréciation sur l’importance des écarts ». Ils proposent donc de « rendre plus concret et plus fort l’engagement des professionnels de santé en indiquant que les professionnels réduisent l’ensemble des inégalités d’accès aux soins en vue d’atteindre les objectifs fixés dans le diagnostic territorial partagé ». Sans pour autant préciser de ce qu’il adviendrait aux médecins qui n’atteignent pas lesdits objectifs.
Ces amendements, comme ceux du groupe de travail transpartisan et les près de 650 autres déposés par des députés de tout bord, seront examinés en commission des affaires sociales lundi après-midi et soir, ainsi que mercredi prochain. Le texte sera ensuite débattu en séance le 12 juin.
PDS obligatoire, préavis avant de quitter son cabinet… Des députés veulent durcir la PPL Valletoux
Par Louise Claereboudt le 02-06-2023
Le groupe transpartisan porté par le député Guillaume Garot a déposé une série d’amendements à la proposition de loi Valletoux, dans le but – entre autres – de rétablir la permanence des soins, et de lutter contre « le nomadisme médical ».
Sa proposition de loi contre les déserts médicaux, déposée en janvier, n’est toujours pas inscrite à l’ordre du jour, mais le groupe d’initiative transpartisane porté par le député socialiste de la Mayenne, Guillaume Garot, ne comptait pas laisser tomber son combat pour l’accès aux soins. Le groupe – qui porte des mesures coercitives – a déposé ce jeudi 1er juin une série d’amendements à la proposition de loi Valletoux, qui doit, elle, arriver en commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale à partir de lundi. La plupart des amendements déposés par le groupe de Guillaume Garot sont une retranscription des articles de sa propre proposition de loi.
Le groupe suggère notamment de rétablir clairement l’obligation de permanence des soins, jugeant que « depuis la suppression de cette obligation, il est observé une dégradation de l’accès aux soins ». « Le principe du volontariat n’est pas suffisant pour répondre à la demande de soins exprimée par la population sur le territoire, peut-on lire dans l’exposé des motifs. Le Conseil national de l’Ordre des médecins parle même de ‘désengagement des médecins libéraux’ », soulignent les parlementaires, notant que « seuls 38,1% des médecins » ont participé à la PDSa en 2019″.
Ils veulent également imposer – sauf « cas de force majeure » prévus par décret – un préavis de six mois aux médecins, aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes quittant leur lieu d’exercice ; arguant que cela devrait permettre aux autorités « d’anticiper la situation ». « Il n’est pas rare qu’un médecin annonce son départ d’un territoire au dernier moment, laissant plusieurs centaines de patients sans médecin, et sans offre de soins à proximité de leur domicile », déplorent-ils.
Afin de favoriser les installations durables de médecins, le groupe transpartisan propose de limiter à quatre ans la durée des remplacements en libéral dans la carrière d’un praticien – sauf pour les médecins en cumul emploi-retraite. « Les médecins remplaçants permettent de répondre à l’urgence de la situation dans les territoires les plus touchés par la désertification médicale. Néanmoins, il ne s’agit pas d’une solution pérenne, et il est préférable d’inciter les médecins à exercer de façon permanente, en particulier dans les zones sous‑dotées », estime le groupe.
Un autre amendement vise à « empêcher tout abus en matière de cumul d’exonérations fiscales et d’aides à l’installation ». Le groupe transpartisan relève en effet que « plusieurs élus locaux et patients ont constaté un phénomène de ‘nomadisme médical’, à savoir l’installation et la réinstallation répétées de certains professionnels de santé après avoir perçues des aides à l’installation ou bénéficié d’exonérations fiscales au titre de l’exercice en zone de revitalisation rurale (ZRR) ».
Par ailleurs, le groupe dit vouloir accélérer le développement des infirmières en pratique avancée (IPA) « dans les zones où il est difficile d’obtenir un rendez-vous avec un médecin dans des délais raisonnables« , en leur accordant un accès direct « dans le cadre de protocoles de coopération définis par les soignants ». Un autre amendement précise par ailleurs les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 portant création, dans chaque département, d’un guichet unique d’information et d’orientation à destination des professionnels de santé, sous l’égide de l’ARS.
Une année de classe prépa
Plusieurs autres mesures – plus incitatives cette fois – concernent les études de médecine. Le groupe de Guillaume Garot suggère de créer des Écoles normales des métiers de la santé, « à titre expérimental et pour une durée de trois ans », et une année préparatoire aux études de médecine, « à titre expérimental et pour une durée de trois ans minimum », dans trois départements caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins. Les premières prendraient la forme de « lycées ou de sections spécialisés » et dispenseraient un enseignement spécifique aux métiers de la santé, « tout en proposant des périodes de découverte en milieu professionnel ». Objectif : susciter des vocations.
Ces Écoles normales proposeront « des études gratuites, un internat d’excellence et une bourse de vie ». En contrepartie, les étudiants devront s’engager à exercer sur le territoire pendant 10 ans une fois devenus diplômés, « faute de quoi, ils se verront dans l’obligation de rembourser les sommes perçues ». Cet engagement de dix ans « permettra d’augmenter considérablement le nombre de médecins s’installant dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins », justifient les parlementaires.
Concernant la création d’une année préparatoire aux études de médecine, elle serait accessible directement après le bac, permettrait « une remise à niveau » en vue de l’entrée en Parcours d’accès spécifique santé (PASS) et du passage du concours d’accès à la deuxième année d’études de médecine. Cette expérimentation viserait en priorité « des territoires possédant un taux d’accès aux études de médecine particulièrement faible et caractérisés par une offre de soins insuffisante ». Le groupe transpartisan mise ici sur l’attache territoriale pour susciter des installations.
Par ailleurs, il veut élargir le bénéfice du Contrat d’engagement de service public (CESP), qui permet à des externes et à des internes de bénéficier d’une allocation pendant leur formation, en échange d’années d’exercice dans des zones en tension (ZAC ou ZIP*), définies par les ARS. Les parlementaires veulent également donner la priorité aux besoins des territoires dans le conditionnement du nombre d’étudiants en deuxième et troisième années de premier cycle.
Estimant que « la création contestée de la quatrième année d’internat pour les étudiants en médecine générale montre bien la nécessité d’une réforme mieux définie et mieux concertée avec les premiers intéressés », Guillaume Garot propose également la remise d’un rapport du Gouvernement sur les condtions de travail et le statut des externes et des internes en médecine.
Enfin, le groupe transpartisan a ajouté un amendement visant à faciliter l’exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) qui ont reçu leur attestation en leur permettant d’exercer dans des centres de santé et maisons de santé.
Pour rappel, la proposition de loi Valletoux sera examinée à partir du lundi 12 juin en séance publique à l’Assemblée nationale.
PDS obligatoire, préavis avant de déplaquer, limitation de la durée de remplacement : les amendements coercitifs de la PPL Valletoux
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PUBLIÉ LE 01/06/2023 https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/exercice/pds-obligatoire-preavis-avant-de-deplaquer-limitation-de-la-duree-de-remplacement-les-amendements
Crédit photo : S Toubon
L’occasion était trop belle pour ne pas la tenter. Alors que la proposition de loi (PPL) du groupe transpartisan sur les déserts médicaux mené par le député socialiste de la Mayenne, Guillaume Garot, n’a toujours pas été programmée à l’agenda de l’Assemblée nationale, l’examen en commission des affaires sociales à partir de lundi de la PPL Valletoux leur offrait une opportunité en or. Ce jeudi soir, ces députés ont déposé une liasse de vingt amendements au texte présenté par l’ancien président de la FHF avec l’appui du gouvernement. Et sans surprise, ils ont rajouté de la coercition là où il n’en figurait pas.
En premier sur la permanence des soins ambulatoire, les députés proposent sans ambiguïté le retour à « l’obligation ». « Depuis la suppression de cette obligation, il est observé une dégradation de l’accès aux soins, font-ils valoir. Le principe du volontariat n’est en effet pas suffisant pour répondre à la demande de soins exprimée par la population sur le territoire ». Cette mesure – casus belli pour la profession – ne figurait pas dans le texte initial des députés Horizons et Renaissance mais celui-ci y faisait allusion dans son exposé des motifs (« rendre effective la participation obligatoire à la permanence des soins pour tous »).
Nomadisme médical
Les parlementaires de tout bord ne veulent plus que les professionnels libéraux (médecins mais aussi chirurgiens-dentistes et sages-femmes) puissent déplaquer du jour au lendemain. Ainsi, ils réclament un préavis de six mois auprès de l’ARS et de l’Ordre, « sauf cas de force majeure ». En outre, ils souhaitent également la limitation de la durée des remplacements en libéral à quatre années, exception faite pour les retraités qui continuent à exercer. Et pour lutter contre ce qu’ils ont identifié comme un facteur de « nomadisme médical », ils veulent faire le ménage dans les différentes aides à l’installation. Des élus locaux auraient observé des installations et réinstallations répétées de certains praticiens créant des effets d’aubaine. C’est pourquoi, l’idée de l’amendement est d’empêcher les cumuls d’exonérations fiscales et d’aides à l’installation. Tandis qu’un nouveau coup de pouce pourrait également être donné aux infirmières en pratique avancée (IPA) en leur ouvrant l’accès direct dans le cadre de protocoles de coopération.
Forts de leurs nombreux déplacements et débats dans les territoires, les parlementaires ont aussi tiré les conclusions d’un nombre de plus en plus important de Français (6 millions dont 600 000 en ALD) qui n’arrivent plus à trouver de médecin traitant. Logiquement, ils proposent la suppression des majorations de tarifs pour ces patients, en dehors des clous du parcours de soins malgré eux.
Guichet unique
Ces mesures coercitives s’accompagnent néanmoins d’un volet plus incitatif. Conforter les guichets uniques départementaux d’accompagnement des professionnels, inscrits au budget de la Sécu 2023, fait partie du lot. De même, les députés souhaitent que les délais d’examen des demandes d’exercice des praticiens à diplôme hors UE (Padhue) soient raccourcis et permettre à ces derniers de travailler dans des centres et des maisons de santé. S’agissant des médecins salariés, les parlementaires du groupe voudraient que ceux-ci aillent prioritairement dans les déserts médicaux.
Enfin, tout un bloc d’amendements concerne les études. Ainsi, la fixation du nombre de places en 2e année de médecine devrait être mieux accordée aux besoins des territoires. Les contrats d’engagement de service public – ces bourses pour les étudiants qui s’engagent à s’installer dans des zones sous dotées – devraient être encore élargis. Plus novateur, une « année préparatoire aux études de médecine » après le bac et avant la PASS pourrait être expérimentée dans trois départements. De même, des « écoles normales de santé » pourraient aussi être testées dans les lycées dans trois départements. Enfin, les députés ont voulu montrer leur souci du bien-être des internes. « La création contestée de la quatrième année d’internat pour les étudiants en médecine générale montre bien la nécessité d’une réforme mieux définie et mieux concertée avec les premiers intéressés » notent-ils tout en se bornant à réclamer un rapport au gouvernement sur les conditions de travail et le statut des externes et des internes.
Débats animés
La PPL visant à « améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels » sera
« Nomadisme médical », préavis de départ… les députés amendent la PPL Valletoux en commission
Par Louise Claereboudt le 06-06-2023
Plusieurs amendements déposés par des députés à la proposition de loi Valletoux sur l’accès aux soins ont été adoptés hier soir par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale.
Les débats ont eu lieu jusque tard dans la soirée. Hier, la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale s’est penchée sur la proposition de loi sur l’accès aux soins de Frédéric Valletoux, pour laquelle plus de 700 amendements de députés ont été déposés. La commission doit poursuivre l’examen de la PPL mercredi, mais les premiers articles ont déjà été validés.
Frédéric Valletoux s’est réjoui de l’adoption de l’article 1 qui vise « à faire du territoire de santé, l’échelon de référence de l’organisation locale de la politique de santé », avec le conseil territorial de santé (CTS), comme « organe de gouvernance » chargé de mettre en œuvre le projet territorial de santé. Il aura « la responsabilité de la définition des objectifs prioritaires du territoire de santé », comme « les besoins de couverture territoriale en permanence des soins » ou « la juste répartition des forces médicales dans son territoire ».
Si le cadre légal du CTS a été posé par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, il demeurait jusqu’ici bien « souvent » une coquille vide. « Demain, il sera le lieu où s’élaboreront collectivement les stratégies locales en matière de santé, a soutenu Frédéric Valletoux en introduction de l’examen du texte. Le dispositif proposé affirme en effet le caractère collectif de la responsabilité des professionnels de santé. » Tous les acteurs, y compris les patients, y seront être représentés, conformément à l’article 2.
Les députés de la commission ont également voté le rattachement de tous les professionnels de santé aux communautés professionnelles territoriales de santé (article 3).
Eté également attendu l’examen des amendements déposés par les députés, notamment par le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux. « En commission, nous ne présenterons d’amendements sur la régulation proprement dit. Nous réservons ce débat à la séance publique, a d’emblée annoncé le socialiste Guillaume Garot, dont la proposition de loi controversée n’a pas encore inscrite à l’ordre du jour. Mais nous essayerons sur d’autres aspects fondamentaux de pouvoir aussi améliorer les choses. » Ainsi, a notamment été retiré un amendement vise à donner la possibilité au directeur d’ARS de « prendre des mesures de régulation de l’installation et de l’activité » dans le cas où « les besoins de santé ne seraient pas couverts par une offre suffisante ».
Nomadisme médical
Les députés ont en revanche adopté plusieurs amendements identiques visant à « empêcher tout abus en matière de cumul d’exonérations fiscales et d’aides à l’installation, qu’elles soient proposées par les collectivités territoriales ou les agences régionales de santé ». Selon le groupe de Guillaume Garot, « plusieurs élus locaux et patients ont en effet constaté un phénomène de ‘nomadisme médical’, à savoir l’installation et la réinstallation répétées de certains professionnels de santé après avoir perçues des aides à l’installation ou bénéficié d’exonérations fiscales au titre de l’exercice en zone de revitalisation rurale (ZRR) ».
Un autre amendement du groupe transpartisan a été validé. Il impose un préavis de six mois aux médecins, aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes quittant leur lieu d’exercice, cas de force majeure prévus par décret (décès, maladie grave…). Cela « doit permettre aux autorités d’anticiper la situation et de disposer du temps nécessaire pour s’organiser afin que l’accès aux soins continue d’être assuré » car « il n’est pas rare qu’un médecin annonce son départ d’un territoire au dernier moment, laissant plusieurs centaines de patients sans médecin, et sans offre de soins à proximité de leur domicile », est-il écrit dans l’exposé des motifs.
Par ailleurs, la création d’un guichet unique d’information et d’orientation à destination des soignants, dans chaque département, a été validée par la commission.
Un autre amendement du député de Corse du sud, Laurent Marcangeli (Horizons), a reçu le feu vert des députés. Il vise à ouvrir aux maisons de santé et cabinets libéraux en zones sous-denses le bénéfice de la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. Cela viendrait « en complément des aides à l’installation ». Toutefois, « elle ne serait en aucun cas gracieuse ou définitive » puisque cette mise à disposition donnerait lieu à « un remboursement obligatoire du salaire du fonctionnaire ainsi que des cotisations associées par l’entité d’accueil ». « De plus, elle n’exonère pas les médecins du recrutement ultérieur de leur propre personnel. Elle est une aide temporaire et exceptionnelle limitée dans le temps à trois mois, renouvelables deux fois et conditionnée à une arrivée récente sur le territoire », est-il précisé.
La commission des Affaires sociales doit reprendre l’examen du texte ce mercredi 7 juin matin, avant la séance publique, lundi 12 juin.
Voir aussi:
Santé-Environnement-Politique 