Réguler l’installation des médecins : la comparaison avec le cas allemand
Publié: 17 janvier 2023, 18:50 CET
auteur
Matthias Brunn Chercheur affilié en sciences politiques au LIEPP – Sciences Po, Sciences Po
Sciences Po apporte un financement en tant que membre adhérent de The Conversation FR. Voir les partenaires de The Conversation France
Dans le débat actuel sur la liberté d’installation des médecins en France et les « déserts médicaux », les expériences à l’étranger sont utilisées de manière très variable par les défenseurs comme les détracteurs d’une régulation plus stricte que celle qui existe aujourd’hui.
Concrètement, à l’heure actuelle, un médecin libéral en France peut s’installer où le veut. Néanmoins, l’« Accessibilité potentielle localisée » ou APL (établie selon le nombre de médecins généralistes jusqu’à 65 ans, le temps d’accès pour les patients, etc.) commence à être prise en compte au sein des « Territoires vie-santé » qui maillent le pays (voir la carte ci-dessous).
Il y a ainsi des incitations financières pour promouvoir une installation dans une zone « sous-dense » en personnel médical. En parallèle, l’idée de restreindre l’installation en zone « sur-dense » se développe et alimente des propositions parfois très discutées. Les polémiques les plus récentes concernent l’ajout d’une quatrième année à l’internat de médecine générale, assortie de l’obligation de l’effectuer en cabinet de ville. Dans un Territoire de vie-santé sous-dense, un habitant a accès à moins de 2,5 consultations par an ; 3,8 millions de personnes étaient concernées en 2018, contre 2,5 millions en 2015.
L’Allemagne, voisin le plus proche géographiquement, est doté d’un système de régulation de l’installation parmi les plus stricts au monde. Pourtant, il est très peu évoqué dans le débat français. Au-delà de la barrière linguistique, la faible diffusion de l’évaluation des politiques en place outre-Rhin ne facilite pas les échanges d’expériences.
Cet article décrypte le système allemand actuel, et son historique, et donne un aperçu des effets. En outre, il discute la transférabilité de ces enseignements vers la France.
Une politique ancienne qui s’est complexifiée
Les bases de la « planification des besoins » (Bedarfsplanung) sont jetées en 1976 avec l’introduction de statistiques sur la répartition des praticiens sur le territoire. Une évolution majeure a lieu en 1993 avec le découpage du pays en 395 zones de planification et la fixation de « densités cibles » pour 14 catégories de médecins (généralistes, neurologues et psychiatres, etc.).
L’objectif est d’éviter les zones sur-denses en médecins. L’installation n’est possible que si ce seuil de densité n’est pas dépassé de plus de 10 %.
Depuis 2013, le calcul du seuil est plus fin et tient compte de la structure démographique (âge et sexe) de la population. L’objectif est désormais, aussi, d’éviter les zones sous-denses.
En 2021, est lancée une dernière évolution du mode de calcul. Sont intégrés progressivement l’état de santé dans le territoire (basé sur les données administratives fournies par les médecins), les distances (en voiture) entre population et cabinets, puis la multiplication des zones de planification, notamment pour les généralistes (actuellement environ 883 zones).
Une large acceptation parmi les professionnels et des effets positifs
Un point important est à souligner : cette politique contraignante est largement acceptée par les organisations de médecins. Il faut noter que, au sein des comités de pilotage régionaux (associations de médecins conventionnés et caisses d’Assurance maladie) et au niveau du cadrage fédéral (un comité regroupant essentiellement les médecins, les caisses et les hôpitaux sous supervision légale du ministère de la Santé), ces organisations contribuent à l’évolution du dispositif.
Depuis 1999, la régulation de l’installation est par ailleurs étendue aux psychologues exerçant en tant que psychothérapeutes dans le cadre de leur conventionnement avec l’Assurance maladie. À l’instar des médecins, en échange du bénéfice du remboursement de leur prise en charge, les psychothérapeutes acceptent certaines contraintes, y compris la limitation de l’installation.
Concrètement, en 2021, 31 300 psychologues-psychothérapeutes et 152 000 médecins conventionnés étaient concernés en Allemagne par ce système de maîtrise de l’installation.
Ce système a jusqu’ici donné de bons résultats qui, s’ils ne bénéficient pas d’évaluations scientifiques, sont basés sur des données assez robustes quant à ses effets. La discussion autour de cette politique est en effet essentiellement basée sur des rapports rédigés par des instituts privés et financés par les différentes parties prenantes.
Une expertise approfondie et indépendante publiée en 2018 a conclu que l’accès est très bon pour la plupart des habitants en Allemagne : 99,8 % de la population est à moins de dix minutes de voiture d’un généraliste, et 99,0 % à moins de 30 minutes pour la plupart des spécialistes. Il s’agit, bien entendu, d’un indicateur d’accès purement géographique, en supposant qu’une voiture est à disposition. En ce qui concerne la disponibilité des médecins, la majorité des personnes interrogées ont répondu qu’elles obtiennent des rendez-vous en quelques jours seulement.
En France, une étude de 2017 a trouvé des chiffres relativement proches pour les généralistes : 98 % de la population est à moins de dix minutes en voiture. Faute de méthode identique, les autres données de ces deux études ne sont pas comparables. Il ne faut non plus occulter les différences systémiques entre les deux pays, qui empêchent de conclure que les résultats parfois divergents ne seraient dus qu’à la régulation de l’installation.
Des différences systémiques avec la France
- Densité médicale et ruralité
Le débat sur le « manque » de médecins (Ärztemangel) est moins intense en Allemagne qu’en France. Et pour cause : s’il existe aussi des différences régionales, l’Allemagne recensait, en 2020, 40 % de médecins de plus que l’Hexagone – par rapport à la population et tous secteurs confondus (hôpital, ambulatoire, etc.) (voir tableau).
La question de la ruralité ne se pose pas non plus de la même manière dans les deux pays. Dans la « campagne profonde », en Allemagne, on n’est jamais très loin d’un centre urbain. Cela se traduit, schématiquement, par une densité de la population presque deux fois plus élevée qu’en France.
Par conséquent, un médecin s’installant dans la campagne allemande ne se sent pas (automatiquement) éloigné d’un certain nombre de services publics, culturels, etc. Cela renvoie à l’idée, dans le débat en France, que les « déserts médicaux » sont aussi, en partie, des « déserts de service public et privé ».
- Organisation interne et intégration institutionnelle
Il convient également de souligner que, si la limitation de l’installation n’est pas contestée, ce sont les médecins allemands eux-mêmes qui la mettent en œuvre.
Ils disposent en effet de larges compétences pour gérer l’organisation de leur exercice : de la formation (définition des cursus pour les études de médecine, etc.) à la permanence de soins, en passant par la distribution du budget ambulatoire. Ils sont en négociation quasi permanente avec l’Assurance maladie et sont bien représentés au niveau politique. L’intégration institutionnelle des médecins, par les organes les représentant, est donc forte.
Cette intégration entraîne toutefois une grande complexité afin que le périmètre et les compétences de chaque partenaire (associations de médecins conventionnés, caisses d’Assurance maladie, Comité fédéral commun…) soit clairement défini.
- Un système de rémunération différent
En Allemagne, la rémunération repose essentiellement sur un système de capitation : une somme fixe pour chaque patient pris en charge par un médecin, par trimestre. S’y ajoute, en sus, une rémunération à l’acte, dont le montant baisse en fonction du nombre d’actes prodigués. On parle de « dégression » : plus il y a des actes, moins élevé est le prix par acte. Comme mentionné plus haut, ce sont les médecins eux-mêmes qui gèrent cette enveloppe dite « à moitié fermée ».
A contrario, en France, domine toujours la rémunération à l’acte qui est non dégressive, et donc à prix fixe.
Des différences empêchant toute transférabilité ?
A priori non, car il existe tout de même de nombreuses similitudes rendant les deux systèmes comparables dans une certaine mesure.
À la différence d’autres systèmes tels que celui en vigueur en Angleterre, France et Allemagne offrent un accès assez peu restreint à de nombreux spécialistes en dehors de l’hôpital. En France, cependant, le « parcours de soins » incite financièrement les patients à passer d’abord par un généraliste – hors gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues, qui sont accessibles directement sans pénalité financière.
Les deux pays introduisent aussi de plus en plus de dispositifs semblables, qui redessinent l’organisation du système de soins : des maisons ou centres de santé regroupant plusieurs professionnels, des soins plus coordonnés pour les patients atteints de maladies chroniques, l’usage de référentiels pour améliorer la qualité, etc.
Dans l’organisation du système de soins, on note également, en Allemagne comme en France, que l’État est de plus en plus pilote de ces politiques. Ce qui est lié à la notion de contrôle budgétaire, devenue une préoccupation primordiale et un moyen de cadrer les changements du système de santé.
Limiter l’installation des médecins : une politique efficace mais complexe
L’exemple allemand montre que la limitation de l’installation est une politique efficace… mais qui ne peut être mise en place qu’au prix d’un mille-feuille administratif assez épais. Chaque nouvelle modification, comme en 2021, venant ajouter (encore) des variables dans un modèle de planification déjà très complexe. Il faut donc multiplier la collecte, la remontée et l’analyse de données, les concertations, etc.
Mais il faut surtout retenir que cet outil a été mis en place (et a longtemps servi) pour « corriger » les zones sur-denses dans un pays plutôt bien doté en médecins et lits d’hôpitaux. Cette planification a été conçue afin de maîtriser les coûts et éviter une compétition trop élevée entre médecins qui opèrent avec le système d’enveloppe à moitié fermée. Cette trajectoire structure encore les débats et les actions en Allemagne.
Or, ce sont les zones sous-denses qui sont au cœur des débats en France. À titre d’exemple, la densité de médecins généralistes est de 46 % plus élevée dans la région la plus dotée (PACA), par rapport à la moins dotée (Centre), en 2021. Afin de pallier aux « déserts médicaux », il conviendrait plus de se pencher sur les outils incitatifs. Ceux qui existent sont par ailleurs assez similaires dans les deux pays : aide financière à l’installation, ouverture de sites de formation ou d’antennes d’universités dans les territoires ruraux, incitation au recrutement d’internes, etc.
L’approche outre-Rhin apporte donc des pistes de réflexion qui méritent d’être analysées. Toutefois, afin de mener un débat éclairé, il est essentiel de distinguer les notions de zone sous- versus sur-dense, et de tenir compte des spécificités du système de notre voisin – proche… mais pas tout à fait similaire.
L’auteur remercie Lucie Kraepiel, doctorante au CSO (Centre de sociologie des organisations) et assistante de recherche à l’axe santé du LIEPP (Laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques) de Sciences Po, pour sa relecture de cet article.
La régulation de l’installation en Allemagne, un modèle pour la France ? Décryptage par un médecin chercheur allemand
PAR
PUBLIÉ LE 21/01/2023
Dr Matthias Brunn
Crédit photo : DR
Faut-il réguler l’installation des médecins libéraux comme c’est le cas dans certains pays européens ? La question revient régulièrement sur le tapis alors que la France est confrontée depuis des années au problème de la désertification médicale. Parfois citée en exemple, l’Allemagne a mis en place une régulation dès les années 1990. Pour quelle efficacité ? Ce modèle est-il transposable en France ? Chercheur affilié au laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques (Sciences Po) et psychiatre exerçant en Allemagne (région de la Sarre), le Dr Matthias Brunn décrypte pour « Le Quotidien » le système allemand.
« LE QUOTIDIEN » – L’Allemagne est-elle confrontée à la désertification médicale au même titre que la France ?
Dr MATTHIAS BRUNN – L’Allemagne n’est pas dans la même situation pour trois raisons principales. D’abord, elle est mieux dotée en médecins. Si l’on tient compte de l’hôpital et de l’ambulatoire, les effectifs ramenés à la population sont de l’ordre de 30 % supérieurs à ceux de la France. Ensuite, la répartition des populations sur le territoire n’est pas la même dans les deux pays. Il y a moins cette notion de désert qu’on connaît en France. Même lorsque vous habitez dans un petit village, vous n’êtes jamais très loin d’un centre urbain avec des services, des écoles, des crèches, des théâtres, des cinémas et donc des médecins qui s’y installent. Troisième point, il y a depuis longtemps une volonté de rationaliser le temps médical. Par exemple, en Allemagne, il y a toujours eu des assistants médicaux pour accompagner les médecins. Il y en a parfois quatre ou cinq dans des cabinets de groupe très bien organisés. Tout cela fait qu’on ne parle pas véritablement de désert médical en Allemagne. Cela ne veut pas dire que tout va bien. Le pays est aussi confronté à un manque de professionnels de santé qui s’accentue. Comme en France, il y a beaucoup de médecins qui partent ou qui vont partir à la retraite.
Comment fonctionne le dispositif de régulation de l’installation des médecins outre-Rhin ? Est-il efficace ?
Le principe est de limiter l’accès aux zones surdotées pour inciter les médecins à s’installer dans les zones moins bien dotées. Dans chaque territoire, une densité cible est déterminée, qui correspond aux besoins de la population dans chaque spécialité, dont la médecine générale. L’installation n’est possible que si le nombre de médecins ne dépasse pas ce seuil de densité de plus de 10 %.
Ce système est-il bien accepté par les médecins ?
Oui et encore aujourd’hui il n’est pas remis en cause. De nombreux médecins ont grandi avec cette régulation qui remonte aux années 90. Il faut comprendre qu’elle a été mise en place à une époque où on était dans un système surdoté et où il pouvait y avoir une concurrence entre les médecins. Cette régulation leur donnait des garanties. Par ailleurs, cette approche de quantifier finement les besoins médicaux de la population, de rationaliser et de planifier la répartition des professionnels de santé, correspond assez bien à l’état d’esprit des Allemands. Et puis il ne faut pas oublier que les médecins sont partie prenante de ce système. Ce sont les associations de médecins conventionnés qui organisent et font évoluer le dispositif de régulation.
Ce dispositif de régulation a une utilité tant qu’il existe des zones surdotées. Mais est-ce encore le cas alors que la pénurie médicale s’installe un peu partout ?
C’est toute la question. Je pense que nous sommes encore dans une situation de bascule. Il existe toujours des régions surdotées comme Munich, la Bavière et la région des lacs. Mais on va sans doute bientôt se rendre compte que la situation se dégrade même dans ces territoires. Il y a des régions, en Allemagne de l’Est par exemple, où l’accès aux soins est déjà difficile. Mais cela reste très limité.
Est-ce que cela signifie que l’Allemagne réfléchit à des systèmes de régulation plus coercitifs, comme l’obligation de s’installer en zone sous-dotée ?
L’Allemagne fait partie des pays qui ont mis en place un système de régulation assez strict. Je ne suis pas sûr que les médecins accepteraient davantage de contraintes. L’idée est plutôt de se diriger vers des mesures d’incitations, de prendre en compte les souhaits des professionnels, d’améliorer les conditions de travail, de proposer des mi-temps à ceux qui le souhaitent, d’améliorer le cadre de vie, de répondre aux besoins de formation, d’accompagnement… Il s’agit de rendre le métier plus attractif. Il existe déjà des incitations à l’installation. Les candidats peuvent négocier directement avec les associations de médecins conventionnés pour obtenir des aides en fonction du contexte local. Il est également possible d’obtenir des subventions, par exemple pour embaucher un interne.
Ce modèle allemand est-il transposable en France pour réduire la désertification médicale ?
Il faut garder à l’esprit que le système de régulation mis en place en Allemagne était à l’origine destiné à limiter la concurrence entre les médecins dans les zones surdotées. Ça a plutôt bien fonctionné. Est-ce que cela permettrait de réduire les zones sous-dotées en France ? C’est très compliqué de répondre à cette question. Comme je l’ai déjà dit, la situation démographique, les effectifs de médecins et l’organisation des territoires sont très différents dans les deux pays et cela a joué en Allemagne pour freiner la désertification, peut-être au moins autant que le système de régulation.
Propos recueillis par Stéphane Long
Source : lequotidiendumedecin.fr
Publié le 24/01/2023
Démographie médicale : faut-il s’inspirer de l’Allemagne ?
Paris, le mardi 24 janvier 2023
https://hubtr.newsletter.jim.fr/clic132/9217/1244477/14?k=8bab0b2f8ddfefe33f1995b118148433
– En France, beaucoup considèrent que liberté d’installation rime avec déserts médicaux. Même si les « Territoires vie-santé » qui quadrillent l’hexagone incitent financièrement à l’installation, celle-ci reste rare en zone sous-dense (accès à moins de 2,5 consultations par an). Alors que certaines propositions pour remédier au problème soulèvent actuellement des tollés, peut-on s’inspirer d’autres pays européens ? En Allemagne par exemple, le débat est plus discret car la régulation de l’installation est des plus strictes. Son historique, ses effets et l’éventuelle transposition d’un tel modèle à la France sont discutés par Matthias Brunn (chercheur affilié à Sciences Po) dans une contribution publiée sur le site The Conversation.
Une régulation qui ne date pas d’hier
Si les statistiques allemandes se sont intéressées dès les années 70 à la répartition géographique des médecins, c’est en 1993 que se créent zones de planification et densités cibles pour 14 catégories médicales (installation impossible si la densité dépasse 10%). Le système ne cesse d’évoluer depuis, avec davantage de critères liés à la population (âge, sexe, état de santé) ou aux distances à parcourir pour le soin, et désormais davantage de zones (883 pour les généralistes).
Cette approche semble donner de bons résultats et être largement acceptée par les organisations médicales allemandes, par ailleurs très parties-prenantes. En 2018, une étude indiquait que 99,8% de la population était à moins de 10 minutes d’un généraliste et 99% à moins de 20 minutes d’un spécialiste (à condition de disposer d’une voiture) et la plupart des rendez-vous sont obtenus en quelques jours seulement. Néanmoins, la France n’aurait pas à rougir de la comparaison : une étude indiquait en 2017 que 98% des personnes résident à moins de 10 minutes d’un généraliste, soit une proportion proche de la situation allemande. Par ailleurs, le délai moyen de rendez-vous chez un généraliste évalué en 2018 par la DREES était de 6 jours.
Un voisin pas si proche
Mais les deux situations diffèreraient trop pour être rapprochées facilement. Outre-Rhin, on manque en outre également de médecins mais, proportionnellement à la population, ils sont 40% de plus qu’en France, et la « campagne profonde » est rare du fait d’une densité de population plus grande : on n’est jamais très loin d’un centre urbain, du service public, de la culture…
Autre différence, les médecins allemands sont très impliqués dans la politique sanitaire et gèrent eux-mêmes un mode de rémunération à deux niveaux : une somme fixe pour chaque patient, trimestrielle, complétée par une rémunération à l’acte, mais dégressive (inversement proportionnelle au nombre d’actes).
Enfin ce sont les zones sur-denses que le système mis en place a permis de corriger en Allemagne, évitant la concurrence, mais l’urgence française est de traiter les zones sous-denses.
Ces différences n’occultent pas les similitudes, comme les outils d’incitation à l’installation en zone sous-dense, précise l’auteur de l’article, concluant que contrairement au système anglais, trop différent, le système allemand pourrait être source d’inspiration.
Dr Blandine Esquerre
Santé-Environnement-Politique 