Pourquoi deux financements pour la maladie ?

« LA GRANDE SÉCU » : UNE RÉORIENTATION SUBSTANTIELLE DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN FRANCE ? 

Union rationaliste | « Raison présente » 2022/3 N° 223-224 | pages 15 à 23 

ISSN 0033-9075
DOI 10.3917/rpre.223.0015 

https://www.cairn.info/revue-raison-presente-2022-3-page-15.htm)

Frédéric Pierru*

* Docteur en science politique, chercheur en sociologie CNRS-CERAPS 

Jusqu’à très récemment, le système très français de « complémentaires santé » n’était pas questionné, ni dans la presse, ni par les décideurs politiques, ni même par les patients-assurés sociaux. Le fait que pour rembourser un même soin, deux payeurs interviennent, la Sécurité sociale et, ce que l’on appelle abusivement, les « mutuelles » (alors qu’il existe deux autres acteurs sur ce marché, les institutions de prévoyance et les assureurs à but lucratif) apparaissait comme naturel1. 

Pourtant, un rapide regard comparatif montre qu’il n’y a rien d’évident ni de naturel dans ce double mode de financement. Certains pays combinent des assurances publiques pour les plus âgés et les plus pauvres et laissent les entreprises ou les simples particu- liers se procurer une assurance privée (cas typique des États-Unis) tandis que d’autres, d’inspiration bévéridgienne, prennent en charge à 100 % un « panier de soins et de prévention », laissant les citoyens se procurer une assurance supplémentaire pour ce qui est exclu du panier (ici, c’est la Grande-Bretagne qui est paradigmatique). 

En matière d’organisation et de financement des systèmes de santé, l’histoire, les compromis historiques, priment sur la rationa- lité économique et sociale. Ces compromis se montrent particuliè- rement résilients et, d’une façon générale, il est possible d’affirmer que le secteur de la santé produit énormément de « non-décisions », c’est-à-dire des problèmes reconnus par tous mais que les gouverne- ments peinent à reconnaître, voire s’efforcent de ne pas résoudre tant ils s’affrontent à des intérêts organisés puissants. C’est ainsi que les gouvernements américains ont essayé à plusieurs reprises de réfor- mer leur coûteux et inégalitaire système de santé, pour aller vers une assurance maladie universelle à l’européenne, et ont à chaque fois échoué face à la puissante industrie des assureurs, du managed care et de l’American Medical Association, en sus d’une droite républicai- ne très hostile à l’intervention fédérale. Lorsque les Républicains ont essayé de démanteler Medicare, cette fois c’est eux qui se sont cassés les dents sur le puissant grey lobby étatsunien. La récente réforme dite Obamacare reste embourbée dans la trajectoire historique du système de santé américain : l’État fédéral régule timidement l’indus- trie des assureurs tandis que les fonds publics abondent le marché de l’assurance. 

Toutefois le constat est tout aussi vrai pour la Grande- Bretagne. Margaret Thatcher honnissait le National Health Service (NHS), qu’elle considérait comme un kyste communiste dans la société de marché qu’elle appelait de ses vœux. Là encore, le fort attachement des Britanniques au NHS, l’influence des profession- nels de santé travaillant en son sein ont eu raison de ses velléités néolibérales. Tony Blair, ce digne héritier de Thatcher, a renforcé le caractère centralisé et technocratique original en surutilisant les préceptes et outils du Nouveau Management Public (targets, indicateurs de toutes sortes, contractualisation, managérialisation de l’en- cadrement, etc.). 

Le cas français n’échappe pas à cette loi d’airain. Nous n’évoquerons pas dans le présent article la résilience de l’organisation de l’offre de soins (permanence de la « médecine libérale », margina- lité des politiques de prévention, hospitalocentrisme (en régression cependant), faiblesse du médico-social). Nous nous contenterons de comprendre ce qui n’était qu’un produit contingent de l’histoire, le système de « double payeur », qui s’est institutionnalisé au point de nous apparaître naturel. Cependant, on le sait, ce que l’histoire a fait, l’histoire peut le défaire. Il nous semble que depuis 2010, le compromis Sécurité sociale-complémentaires santé est en train de s’affaiblir. Les forces sociales et politiques qui le soutenaient sont moins puissantes alors que, dans le même temps, l’État s’affirme. En toile de fond, il semble que les assurés-sociaux prennent conscience du caractère coûteux et inégalitaire de ce modèle « à la française ». Le fait que, très récemment, le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Malade (HCAAM), la Cour des Comptes et le ministre de la Santé Olivier Véran aient évoqué une sortie du statu quo, qui ne serait plus viable ni tenable, montre que, peut-être, le système de santé français est en train de sortir de son « sentier de dépendance » historique ». 

Un compromis historique et baroque 

Contrairement à l’idée reçue selon laquelle la France, ce pays des révolutions, serait intrinsèquement « égalitariste », les Français ont mis beaucoup de temps pour bâtir un système moderne de Sécurité sociale, là où les Prussiens avaient mis en place les premières assurances sociales obligatoires pour les ouvriers dont les revenus étaient sous un certain seuil. La France de la Troisième République était un régime de notables qui régnaient en maîtres à l’Assemblée nationale. Parmi les professions sur-représentées, outre les avocats, il y avait les députés médecins très attachés à l’idéologie libérale. Les liens organiques entre les élus médecins et la Confédération des syndicats médicaux français étaient puissants. Or ce monde de la médecine libérale ne voulait pas entendre parler d’une « médecine de caisse à l’Allemande », véritable repoussoir. Les médecins se vivaient comme des petits entrepreneurs indépendants et la solvabilisation de leurs patients ne les concernait en rien. Dès les premiers projets d’as- surances sociales obligatoires formulés, leurs porte-parole ont gravé, dès 1927, dans le marbre les lois devant régir leur cadre économi- que d’exercice : liberté d’installation, libre entente, secret médical, paiement direct des honoraires par le patient, etc. Les divers pro- jets qui sont arrivés sur le bureau de l’Assemblée Nationale ont été enterrés en première classe dans des commissions présidées par des médecins. 

Pourtant, la France s’industrialisait. La classe ouvrière se développait. Les accidents du travail et les maladies professionnelles aussi. Tomber malade pour un ouvrier le vouait à la déchéance éco- nomique, puisqu’il ne pouvait plus travailler. Le sociologue Robert Castel a parlé à ce propos « d’indigne salariat ». Deux acteurs, adversaires de classe, ont cherché à remédier à ce problème. Tout d’abord, les grandes entreprises ont développé un paternalisme qui s’est concrétisé dans ce qu’on pourrait appeler des « mutuelles d’en- treprise ». C’était de leur intérêt bien compris car cela permettait de fidéliser la main d’œuvre. Ensuite, les ouvriers ont mis en place, non sans mal, tant elles étaient vues comme des ferments d’agitation révolutionnaire, des sociétés de secours mutuels. 

Aussi, après la Seconde Guerre mondiale et le projet de « jours heureux » du Conseil National de la Résistance, le terrain était loin d’être vierge. Il y avait un legs, celui d’un mouvement mutualiste fort divers mais puissant, dominé souvent par les notables. Le général de Gaulle, Alexandre Parodi, Pierre Laroque et Ambroize Croizat auraient bien fait table rase de cette mosaïque de « mutuelles » dont la gestion avait, pour certaines, donné lieu à de retentissants scan- dales. Leurs regards se portaient davantage vers le régime d’Alsace- Moselle, associant un pilier social obligatoire et une complémentaire non moins obligatoire. Mais cette ambition était difficilement dicible après l’occupation allemande ! Ils avaient donc glissé subrepticement un article 39 dans les Ordonnances de 1945 permettant l’extension du régime d’Alsace-Moselle à l’ensemble du pays. Soulignons-ici que pour les fondateurs de la « Sécurité sociale », cette dernière avait un sens bien plus extensif qu’aujourd’hui : elle incluait une politique keynésienne de plein emploi, la protection de la santé (notamment des travailleurs), la « lutte contre l’arbitraire patronal » (en clair, le renforcement du droit du travail), etc. Son ennemi : l’assistance, stig- matisante, humiliante et avilissante. Le « plan complet de Sécurité sociale » était fondé sur la notion de droits sociaux et de citoyenneté sociale. Il est bon de rappeler ces faits car nombre de nos compa- triotes assimilent la « Sécu » à la simple « assurance-maladie », à la carte vitale, alors même que jusque 1967 il n’existait qu’un régi- me général couvrant tous les risques (on ne distinguait donc pas la « branche maladie »). 

La Fédération nationale des mutuelles de France (FNMF), à raison, a vu dans les Ordonnances de 1945 une menace sur son exis- tence même, puisque c’est la nouvelle Sécurité sociale qui était appe- lée à la remplacer ! Pire, du point de vue de ses notables : remplacée par des caisses de sécurité sociale gérées par des élus cégétistes ! Elle a donc mené une offensive politique d’envergure pour garder une place dans le nouveau système. Grâce à un lobbying intense, elle a réussi à faire voter par le Parlement la loi Morice (1947), dont l’inti- tulé est on ne peut plus clair : « loi prise dans l’intérêt de la Mutualité française » ! Au moins, à l’époque, on disait les choses clairement ! 

C’est ainsi qu’est né ce dispositif étrange appelé « ticket modérateur ». On reconnaît-là l’idéologie profondément libérale du mouvement mutualiste : les individus doivent être moralisés et modérés. Et, comme tout le monde le sait, quand un service est gra- tuit, les gueux abusent (pas les riches, tout en retenue, comme on le voit chaque jour). Ce ticket modérateur était donc censé inciter les nouveaux assurés sociaux à modérer leur consommation de soins en laissant à leur charge une part des dépenses. Une sorte de malus en quelque sorte. Outre le racisme de classe qui sous-tend ce type de « théories », il faut immédiatement souligner que ce ticket modéra- teur ne peut avoir aucun effet puisqu’il est remboursé (ou réassuré) par… les mutuelles ! Tout assuré social qui a une mutuelle ne paie donc directement de sa poche aucun frais médical. Nous avons ici un superbe exemple de rationalisation pseudo-économique de ce qui n’est au fond qu’un compromis politique entre les pouvoirs publics et le mouvement mutualiste. Il s’agissait tout bonnement de laisser une place pour les mutuelles, si résiduelle soit-elle puisque la Sécurité sociale s’était fixé l’objectif de rembourser les soins à hauteur de 80 %. Cet objectif fut, hélas, longtemps battu en brèche par le refus des syndicats de médecins libéraux de la négociation de tarifs avec la nouvelle institution. Jusqu’en 1971, date de la négociation de la première convention nationale entre les syndicats de médecins libé- raux et la Sécurité sociale, on a assisté à une course poursuite entre honoraires et remboursements, exactement comme aujourd’hui, la concurrence entre complémentaires fait monter les dépassements d’honoraires, ou le prix des prothèses dentaires ou auditives. 

Voilà donc comment s’est inventé, de façon pragmatique, ce système de double payeur pour un même soin. Rien de rationnel dans cette affaire ; que des rapports de force sociaux et politiques. Le résultat d’une trajectoire historique singulière. Mais, progressi- vement, ce Yalta s’est institutionnalisé au sens que les sociologues donnent à ce terme : il s’est naturalisé, il est entré dans les têtes (des gestionnaires mais aussi des assurés sociaux), il est devenu une sorte d’évidence atemporelle grâce à l’amnésie de ses origines. Le secteur des complémentaires santé s’est développé à compter de la fin des années 1970, notamment sous le gouvernement Barre qui, tout à sa politique austéritaire, refusait d’augmenter les tarifs des médecins libéraux. Puis la gauche post-tournant de la rigueur l’a reprise à son compte afin de « maîtriser les dépenses (publiques) de santé ». Le ticket modérateur a même fait des petits avec le forfait hospitalier, puis, avec Sarkozy, les franchises… Les gouvernements refusant d’augmenter les cotisations sociales, voire, à compter de 1993, choi- sissant de les baisser au nom de la compétitivité du travail, il fallait transférer des recettes publiques en recettes privées. Puis le gouver- nement Rocard a décidé de fiscaliser les cotisations maladie salarié2 avec la contribution sociale généralisée (CSG). 

Le Grand tournant marchand de La mutualité

Mais la FNMF s’est certainement trouvée à l’étroit dans le segment de marché qui lui avait été accordé en 1947 et qui avait légèrement cru avec les politiques de maîtrise des dépenses de santé. Au cours des « années fric » du Mitterraundisme, ses dirigeants se sont dit : « soyons plus ambitieux ! Ne nous limitons pas au « ris- que court » qu’est la santé. Allons titiller les assureurs et les insti- tutions de prévoyance sur le « risque long » ! Prenons le large du grand vent du marché !» Et l’occasion s’est miraculeusement pré- sentée : les directives assurances européennes. Au début des années 1990, René Teulade, très proche du gouvernement socialiste et de la Mutualité, va entamer les démarches pour que la Mutualité entre dans le cadre de ces directives. La Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA) s’est frottée les mains. En effet, pour les assureurs privés, la santé est un produit d’appel pour fourguer d’autres contrats, comme l’assurance-vie, alors que la santé, pour le mouve- ment mutualiste, c’est le cœur de métier. Pari pris, pari perdu : la Mutualité s’est fait tailler des croupières par les assureurs lucratifs qui ont connu une « croissance asiatique » sur le marché de la santé tandis que la Mutualité peinait à pénétrer le marché de la prévoyan- ce. Il faut préciser ici, que contrairement à ce que proclament, pour mieux se dédouaner, les dirigeants mutualistes, rien ne les obligeait à faire ce choix. Ils ont fait un choix contraire aux valeurs mutualis- tes historiques au profit (c’est le cas de le dire) des lois du marché, et une fois ce choix fait, la fin de l’histoire était écrite. Quand vous êtes en concurrence avec des assureurs privés et des Institutions de prévoyance, vous devez grossir pour ne pas périr (d’où la multipli- cation des fusions entre mutuelles rendant la valeur de « proximité » caduque), vous devez abandonner la tarification communautaire au profit d’une tarification à l’âge et aux charges de famille, vous devez dépenser des sommes folles pour ce qu’elles appellent pudiquement « des frais d’acquisition de clientèle », ou, plus prosaïquement, la pub. 

Nous l’affirmons ici : les valeurs mutualistes historiques affichées par les grands groupes mutualistes relèvent du village Potemkine. Elles sont même devenues, de façon cynique, un argu- ment de vente et de différenciation par rapport aux autres opéra- teurs du marché de la complémentaire santé. Il ne me semble guère conforme aux valeurs mutualistes historiques que de racheter des stades de foot ou de financer des transatlantiques. Sur un euro donné en prime à une mutuelle, ce sont entre 20 et 25 centimes qui s’évapo- rent en frais de marketing, là où sur un euro donné à la Sécu, seuls 4 ou 5 centimes sont consacrés aux frais de gestion. Ces chiffres sont officiels, et ont été même collectés, à des fins de comparaison, par la très gauchiste OCDE. Plus aucun économiste sérieux ne défend le système de double payeur qui, au surplus, doublonne les frais de gestion puisqu’aux frais de gestion de la Sécu, il faut ajouter les frais de gestion, à peu près identiques, des complémentaires, soit 7 mil- liards plus 7 milliards = 14 milliards. D’une efficience renversante ! 

Aberrant sur le plan économique, le compromis de 1947 est surtout source d’inégalités scandaleuses. Entre ceux qui ont des contrats individuels bas de gamme, ceux qui ont des contrats collec- tifs dans les PME et ceux qui bénéficient de contrats haut de gamme dans les grandes boîtes, le monde de la complémentaire santé est profondément inégalitaire. Et nous ne parlons même pas de ceux qui n’ont pas de complémentaire du tout et qui renoncent aux soins. 

C’est La Lutte finale ? 

Nous avons dit qu’un système de santé pouvait résister à l’ac- cumulation d’anomalies en raison des forces socio-politiques qui soutiennent ses règles d’organisation. Certes. Mais la résilience a ses limites. Des facteurs exogènes peuvent réorienter cette trajectoire. 

Premier facteur exogène : l’Accord national interprofessionnel de 2013 qui oblige tout employeur à cofinancer une complémentaire santé d’entreprise pour leurs salariés. Passons sur le choix d’un gou- vernement « socialiste » qui, plutôt que d’opter pour la reconquê- te de la Sécu, choisit d’institutionnaliser plus encore un marché de l’assurance maladie privé, coûteux et dysfonctionnel. Mais François Hollande et Marisol Touraine n’avaient pas anticipé un effet per- vers : les « bons risques », à savoir les actifs, ont été intégrés aux complémentaires d’entreprise, laissant les retraités (les « mauvais risques »), les fonctionnaires et les chômeurs au bord de la route. Eux ont vu leurs primes exploser. Pour avoir fait un tour de France des associations de retraités à ce propos, croyez-moi, ils n’étaient pas contents. Les fonctionnaires, avec leur point d’indice gelé depuis 2010, non plus. Or, c’est bien dommage, ces deux catégories socia- les sur-votent. On ne le saura jamais, mais le désaveu de François Hollande, qui n’a pas pu se représenter, doit trouver quelque cause du côté de cette décision. 

Second facteur, plus politique encore. La FNMF avait des relais puissants dans le Parti socialiste. On pouvait même parler de portes tournantes. En science politique, on dirait que la FNMF faisait partie du système d’action du mouvement socialiste. Las, en 2017, le PS s’est effondré. Le pouvoir de veto de la FNMF s’en est trouvé affecté d’autant. Le nouveau pouvoir macroniste est beau- coup plus favorable à l’aile financière du Medef, FFSA en tête. La fenêtre d’opportunité politique s’est refermée pour la FNMF. 

Troisième facteur, plus surprenant. Après la crise pandémique de la Covid-19, le « quoi qu’il en coûte » a généré une dette colossa- le dont les hautes autorités de l’État ont dit qu’il fallait la payer pour garder la confiance des investisseurs étrangers et ne pas voir nos taux d’intérêt exploser. Et c’est ici que l’affaire devient drôle mais surtout résout une énigme. Pourquoi un pouvoir libéral, voire franchement néolibéral, commence à parler de « Grande Sécu » ? Une prise de conscience sociale brutale ? On n’y croit guère ! 

Une suggestion : le vice budgétaire peut conduire à la vertu sociale. En effet, la Cour des comptes a dénoncé récemment « une couverture globalement coûteuse, parfois inéquitable qui laisse de côté une part non négligeable de la population », provoquant l’ire des assureurs ! Le HCAAM, dans son rapport en janvier 2022, écrit : « Au total, le système actuel est trop complexe, tant pour les assurés que pour les professionnels de santé, et malgré son coût il ne garantit pas l’accessibilité financière pour tous à des soins essentiels. Le statu quo entraînerait une situation peu supportable sur ces terrains et des évolutions apparaissent nécessaires ». 

Quinze ans que des gens comme Brigitte Dormont, André Grimaldi, Anne Gervais, Laurent Sedel, Bernard Teper, et j’en oublie, crient dans le désert à ce sujet. Dans l’indifférence, sinon dans l’hos- tilité générale. Comme dans la BD « Léonard » (de Vinci), on nous répondait « Vous n’y pensez pas ! ». Eh bien désormais, les plus hau- tes autorités de l’État y pensent. Comme l’a déclaré un haut repré- sentant de la FNMF, « on n’a jamais senti le vent du boulet passer si près ». Ne nous leurrons pas : s’il y a des bougés dans les lignes de force, cela ne suffira pas. Majoritairement la population est de notre côté. Les inégalités d’accès aux soins la révulsent. L’argent dépensé dans la publicité alors que l’on parle santé les révulse. 

Car la radicalité ne vaut que si elle est pratique. Il y a des mil- liers de personnels employés dans les mutuelles. Pour avoir échangé avec nombre d’entre eux, je sais qu’ils souffrent de devoir « placer des contrats » auxquels ils ne croient pas pour l’intérêt de leurs clients. Comme tous ces salariés qui font des « bullshit jobs ». Avec Bernard Teper et Julien Vernaudon, à Lyon, nous avons réfléchi col- lectivement à ce que pourrait être la place demain de la Mutualité. J’en suis ressorti optimiste. Il y a tant à faire, et pas seulement dans la prévention. Tout le livre III du Code de la Mutualité, sur les œuvres sanitaires et sociales est à réinvestir. Des centres de santé mutualis- tes. Des EHPAD mutualistes. Des structures mutualistes de prise en charge psychiatrique. La démocratisation par le bas du gouverne- ment de notre système de santé. Des synergies à trouver avec les for- ces syndicales. Le problème de l’histoire est qu’elle referme l’ima- ginaire. Elle nous cantonne dans des ornières. Avec le mouvement mutualiste, il nous faut rouvrir nos imaginaires. Il nous faut renouer l’alliance entre la Sécu et le mouvement mutualiste qui, à compter des années 1960, sous la pression des mutuelles de fonctionnaires, avait par exemple organisé la manifestation monstre contre le projet de ticket modérateur du gouvernement Barre. 

C’est à cela que nous devons nous atteler en urgence. Pas nous contenter de slogans creux. Non, se rencontrer et expérimenter. Time has come disent souvent les optimistes experts américains favora- bles à un système d’assurance maladie universelle à l’européenne. Ils essaient, ils échouent, ils recommencent. Ils attendent l’alignement des planètes. 

De quoi la grande sécu est-elle le nom ?

On le sait, le Diable est souvent dans les détails. Le HCAAM a proposé quatre scénarii. Le premier est l’aménagement du statu quo. En gros, il consiste à limiter l’ampleur des reste-à-charge qui pèsent sur un petit nombre de patients âgés, souvent en ALD, qui peuvent supporter des dépenses supérieures à 10 000 euros pour des pathologies connexes qui entraînent des primes de complémentaires exorbitantes. Le reste consiste à « lisser » les différences de contrats entre complémentaires d’entreprises pour les salariés en CDI et en CDD. Bref : une belle usine à gaz consistant à réinventer la Sécurité sociale au bout du compte. C’est le scénario repoussoir du rapport. Les deux scénarii les plus importants sont les numéros 2 et 3. De notre point de vue, ces scénarii, loin de constituer des options diffé- rentes, sont des étapes. Le scénario n° 2 consiste à revenir à l’inspira- tion des Ordonnances de 1945, à savoir la progressive généralisation du régime d’Alsace-Moselle à l’ensemble de la France. Le système serait étatisé, les droits seraient adossés au statut de résident, avec un pilier obligatoire complémentaire par une « complémentaire » très encadré (excluant la sélection du risque), financé par des cotisations proportionnelles aux salaires. De notre point de vue, le scénario n° 2 serait une étape de transition vers le scénario n° 3, celui du 100 % Sécu. Il ne resterait que des assurances supplémentaires. 

Mais, tel qu’il est formulé, il y a un risque : tout ce qui relè- verait du dentaire, de l’optique, des audioprothèses serait exclu du périmètre de l’intervention de la Sécurité sociale. C’est inaccepta- ble. Il ne s’agit pas de soins et de biens de confort. Cette exclusion décrétée pose un problème vertigineux : qui évalue et qui décide politiquement du périmètre de la solidarité ? Autrement dit, qui dit que le périmètre de la Sécu doit être pingre ou élargi. Cela pose la question épineuse de la gouvernance – nous préférons le terme de gouvernement – de l’assurance-maladie : les technocrates de Bercy ? Non, merci ! Les technocrates de la Commission Bruxelles ? Encore moins. C’est ici que la démocratie en santé prend tout son sens, dans son articulation avec la démocratie représentative classique. Il est hors de question de laisser les clés du camion à des « despotes » se pensant « bienveillants ». Sur ce sujet, l’organisation de la décision en santé, tout reste à penser et à faire. Où l’on voit que les questions « techniques » de financement débouchent sur des problématiques de philosophie politique insondable. 

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1 Sur ce sujet, lire l’excellent numéro de la revue Pratiques, « La Grande Sécu que nous voulons », avril 2022. 

2 Précisons au passage que la distinction entre cotisations sociales part salariale et part patronale est aussi une invention politique, poussée par le patronat. La cotisation sociale est du salaire socialisé et continué. Lire les travaux de Bernard Friot à ce propos. 

Publié par jscheffer81

Cardiologue ancien chef de service au CH d'Albi et ancien administrateur Ancien membre de Conseil de Faculté Toulouse-Purpan et du bureau de la fédération des internes de région sanitaire Cofondateur de syndicats de praticiens hospitaliers et d'associations sur l'hôpital public et l'accès au soins - Comité de Défense de l'Hopital et de la Santé d'Albi Auteur du pacte écologique pour l'Albigeois en 2007 Candidat aux municipales sur les listes des verts et d'EELV avant 2020 Membre du Collectif Citoyen Albi

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