Débat sur la chefferie en Hôpital et ailleurs

Suite à l’article sur « Plus de chef ! Toutes et tous chefs !!! », une discussion s’est engagée.

https://environnementsantepolitique.fr/2023/01/05/plus-de-chef-toutes-et-tous-chefs/

Frederic Pierru – Sociologue

Du point de vue de la sociologie politique, depuis l’enquête pionnière de Roberto Michels sur la parti social-démocrate allemand, le constat n’est pas enthousiasmant. 

1 / Il y a un biais de sélection pour devenir « chef » mais surtout pour occuper des positions ambiguës, entre médecine et injonction budgétaire, comme chef de pôle (il y a des exceptions, bien entendu !) . Plus précisément, les gens qui prétendent à des positions de pouvoir, à l’hôpital comme ailleurs, ont souvent des personnalités très particulières. En politique, par exemple, les postes offrent un espace de consolation pour des gens qui ne s’estiment pas assez reconnus (vu au Parti de gauche ou à LFI). 

2 / Une fois occupée, la position dicte sa loi, car par construction, une position est relationnelle : elle se définit par rapport à d’autres positions. Exemple : président de la CME de l’APHP conduit à des échanges réguliers avec le DG de l’APHP, de l’ARS et le ministre (ou son cabinet). Un président de CME est vite assiégé, subissant une pression au conformisme surtout quand la pression conformatrice vient de l’Etat. heureusement, comme il n’est pas opposé aux injonctions de ses interlocuteurs, il ne le vit pas trop mal. La vitesse à laquelle Rémi Salomon – qui est pourtant un chic type – s’est dissous dans le Hirschisme est un cas d’école. 

3 / Les chefs sont un mal nécessaire. Le spontanéisme naïf d’un Godard, pour revenir sur le film Le Redoutable, qui finit par s’échouer dans la dernière scène où il réclame un travelling au nom du cinéma devant une équipe « autogérée » qui ne veut pas est très parlante. 

4 / Si les chefs sont un mal nécessaire, il faut des contre-pouvoirs. Montesquieu a tout dit sur le sujet, et il y a un bail. L’activité collective humaine chemine sur la ligne de crète entre l’autoritarisme et le bordel. Inutile de dire qu’en ce moment, c’est plutôt l’autoritarisme qui tient la corde. Tous les machins managériaux sur le « charisme », l’ »exemplarité », la capacité à faire du « team buliding » penchent du côté autoritaire. 

Il y a un beau livre sur ce sujet. 

Jean-Pascal DEVAILLY Médecin des Hôpitaux, AIHP – ACCA

En effet c’est une des questions les plus difficiles, mais essentielle. Il faudrait aussi une typologie des chefs, certains le font par amour du pouvoir, d’autres de l’argent, d’autres le sont juste pour faire aboutir des projets qui sans cela restent en panne, d’autres enfin parce que le précédent est mort, parti ou en retraite..

En effet la référence à Montesquieu s’impose, mais si la réglementation qui fait qu’on ne puisse abuser du pouvoir est importante, la culture locale ce qui fait qu’un hôpital est magnétique ou non est tout aussi déterminante

Je ne connais pas de système permettant d’éviter les pervers narcissiques, c’est le pire type de chef, et comme dit dans la description princeps de Racamier: « tout juste peut-on espérer en sortir indemne ».

Pour le reste on est pris entre l’abus de pouvoir au risque de la domination illégitime, et l’entropie ou la bordélisation naturelle des choses, bref le second principe de la thermodynamique.

Je suis d’accord que si la responsabilité, l’autonomie (pas l’indépendance) et la participation aux décisions se délitent, alors le pouvoir est pris par le niveau managérial plus élevé, au risque, faute de comprendre intimement le fonctionnement des activités et de savoir comment la rendre « efficace* » de sombrer dans les pires défauts de la gouvernance par les nombres. Besançon est surtout le résultat d’un fiasco médico-managérial.

Je ne souhaite pas le retour du pouvoir mandarinal, encore qu’il faudrait mieux le définir, mais il est vrai que la gouvernance multiplie et valorise les comportements de type paranoïaque et pervers narcissique

Ce qui est certain est que le système HU, je m’en fais la réflexion avec des collègues qui bossent en en public non HU, ou privé lucratif ou non, protège mieux les médecins des affres du nouveau management, si toutefois le chef universitaire a encore un certain poids dans l’établissement le GH. A la moindre faiblesse, le statut HU ne le protégera pas de ceux qui seront les premiers à utiliser le PMSI pour « montrer » qu’ils ne sont pas rentables pour l’établissement. Hélas, comme dit Frédéric, conscient ou non, tolérant ou non à l’ambiguïté, pour de bonnes ou mauvaises raisons, le chef qui veut survivre est pris dans le système.

Les cadres sont pris depuis longtemps dans la chaîne hiérarchique des directions des soins qui a mis paramédicaux et médico-techniques sous contrôle des directions (logique RH elles-même sous logiques financières et efficaces surtout sans ratios!). Pour la majorité qui garde une conscience tout comme les médecins, c’est épouvantable, mais encore pire que pour ces derniers.

Face à la faiblesse actuelle de la définition démocratique des besoins de soins et la limite pratique de leur analyse qui se limite en faite à la demande existante et en pratique le plus souvent à l’offre existante modulée par les concepts et catégories de santé qui qui émergent des lobbyings pour attirer les fonds, le médecin/le clinicien  a la responsabilité partagée de donner du sens à l’action dans un territoire où il connaît une partie des besoins de ce territoire du fait des ses compétences.

Le déni de compétences – encore un concept bien flou – et la dépossession bureaucratique des responsabilités médicales/cliniciennes sont une clé de la financiarisation des soins en ville comme à l’hôpital. 

Je ne reviens pas longtemps sur le grand mal français qui est ce mur de Berlin institutionnel indestructible entre un sanitaire qui se modélise comme purement étiopathogénique et curatif (le besoins s’exprime en maladie aiguë ou chronique) et un secteur de l’action sociale qui vit des rentes de son modèle purement social et politique de l’autonomie (le besoins s’exprime en discrimination et accès aux droits). 

Heureusement qu’il n’y a pas de Stradivarius à portée de verge. Chèques mal ciblés d’un côté et chèques en bois pour des droits purement formels de l’autre.

Bien sûr, on peut croire aussi que le directeur est cette « profession de l’état providence » qui est capable de lire les fameux besoins de soins du territoire et de mettre d’accord tous ces soignants qui ne voient que midi à la porte de leur petit silo. Cela reste le discours dominant des fédérations qui répugnent à s’interroger sur les pressions gestionnaires par lesquelles la corporate governance a repris le contrôle des managers.

*Je définis efficacité comme le rapport entre moyens et résultats, mais en évitant de prendre l’humain comme moyen et en considérant un résultat qui a du sens, donc pas les indicateurs myopes habituels.Jean-Pascal DEVAILLYMédecin des Hôpitaux, AIHP – ACCA

Frederic Pierru – Sociologue

Tu as raison : la tendance la plus « naturelle » est celle d’une « aspiration par le haut de la hiérarchie » des positions d’encadrement intermédiaires. L’exemple des cadres de santé, que bien souvent les professionnels du soin ne voient plus, tant ils sont absorbés par les réunions et les tâches de reporting, est excellent (je ne parle même pas des cadres supérieurs de santé). Pour avoir enseigné et encadré des mémoires dans un Institut de formation des cadres de santé, j’ai constaté combien les élèves (des infirmiers donc) font l’objet de travail de conversion managériale. En dix ans, cette exigence de conformation s’est d’ailleurs considérablement renforcée, à mesure que le discours de l’hôpital-entreprise s’est déployé. Les plus réticents à cette conversion étaient les infirmiers exerçant en psychiatrie. Nicolas Belorgey était venu dans mon IFCS (à Amiens) et avait commencé à dépouiller les mémoires. Mais je crois qu’il n’en a rien fait, alors que c’est un bel objet sociologique. 

Roberto Michels est resté célèbre en science politique pour avoir mis en évidence la « loi d’airain de l’oligarchie » : aussi démocratique que soit au départ l’organisation, les « représentants » finissent toujours par s’autonomiser et dominer la base, devenant un corps de professionnels de la représentation qui s’auto-reproduit. Son analyse est très pessimiste puisque, selon lui, il n’y a pas d’échappatoire (d’où l’idée de « loi d’airain »). D’ailleurs, lui-même socialiste, il va glisser vers… le fascisme. 

C’est ainsi qu’un mouvement comme LFI plaidant pour une VIème République plus démocratique est géré d’une main de fer par une petite clique organisée autour d’un chef charismatique, professionnel de la politique depuis 40 ans (la dernière purge est un cas d’école de ce que décrivait Michels). Cela paraît aberrant (et ça l’est en logique), mais c’est à rapporter au contexte actuel qui partout, dans l’entreprise, dans les bureaucraties, en politique, verse complètement dans le culte du chef, avec la variante qu’est l’apologie de « l’entrepreneur », espèce de chef charismatique et « inspiré ». Cohen montre bien d’ailleurs comment ce qui se passe dans les usines et les entreprises percole en politique, et inversement. 

Ce culte du chef s’accompagne avec l’affaiblissement délibéré de tous contre-pouvoirs : syndicats dans les entreprises, professionnels de terrain à l’hôpital, élus locaux, Parlement en politique, etc. Autrement dit, Montesquieu est de plus en plus remisé dans les placards. L’efficacité de l’action serait antinomique de la démocratie et des contre-pouvoirs. 

Vous allez dire que j’abuse, mais c’est en cela que je pense que l’on est dans un bain culturel pré-fasciste. On accoutume les gens à ne plus contester les chefs forts, dont est vanté le pseudo-leadership, la vision… On encourage l’apathie, l’obéissance voire la soumission et la servitude volontaire. Les gens perdent le goût et le sens des contre-pouvoirs. 

Je pense hélas, avec d’autres, que les crises (financières, sanitaires, écologiques, etc.) qui viennent vont accentuer ce culte du chef, contemporain du « libéralisme autoritaire ». On l’a bien vu durant la pandémie de Covid-19 : la suspension pure et simple de libertés déjà fortement amochées n’est jamais loin. 

L’arrivée du RN au pouvoir qui nous pend au nez à cause d’un Macron aussi obtus que dogmatique (réforme des retraites, etc.) ne va rien arranger. 

Il y a aussi ce bouquin, selon moi indispensable, pour comprendre le culte du chef contemporain. 

Chamayou montre comment cette idéologie s’élabore chez les élites économiques et politiques en réaction aux défections ouvrières à l’égard du taylorisme puis de l’agitation sociale de la fin des années 1960. C’est l’époque de la fameuse Trilatérale qui s’inquiète de la « surcharge démocratique ». Leur projet est clair comme de l’eau de roche : mettre des chefs partout et encourager l’apathie du plus grand nombre. 

Au fond, Macron n’est que l’héritier de cette réaction conservatrice des élites communiant dans le culte du chef fort. 

Daniel Wallach

Même si elle semble décalée par rapport aux principales préoccupations du moment, la discussion autour des chefs n’est pas inintéressante.

Il est toujours utile de rappeler, je crois que Jean de Kervasdoué a été le premier de le faire dans Le Monde en Novembre 2003, que le pouvoir des chefs de service tire son origine de la loi hospitalière de 1943 (régime de Vichy), conforme au « principe du chef » (Führerprinzip), base de l’organisation de la société nazie. Même si elle est aujourd’hui édulcorée par la déplorable mainmise de l’administration et l’instauration des pôles, l’autorité des chefs de service reste un problème, et un élément probable de la démoralisation des hospitaliers non chefs de service.

L’existence même d’une autorité d’un médecin sur un autre est contraire à la déontologie médicale. Le médecin n’est au service que de son malade et un médecin ne peut être salarié d’un autre médecin (contrairement aux pharmaciens par exemple). Avant le plein temps, l’autorité des chefs de service, souvent bénéfique mais parfois nocive, n’avait pas trop de conséquences. Mais depuis le plein temps, l’inamovibilité de fait des chefs de service et leur pouvoir discrétionnaire de cooptation des jeunes (et moins jeunes), leur influence sur les carrières, sont dans bien des cas problématiques. Il y a évidemment de grandes différences selon les personnalités et les compétences, mais guère de garde-fous.

Un observateur étranger a pu s’étonner que « les médecins français aiment commander ». Ailleurs, la charge de chef de service était plutôt du domaine des cadres soignants. 

Certains diront qu’il faut des « chefs ». Peut-être. La solution proposée par la départementalisation avortée des années 1980 était l’élection périodique de ces chefs. On espérait éviter ainsi les chefferies à vie et les attitudes d’autoritarisme d’un côté, de docilité de l’autre, qui les caractérisent. Sur ce point, et j’en avais discuté avec Bernard Granger du temps du MDHP qui n’a pas évité d’être un mouvement de chefs de service, il y aura des désaccords. C’est ce qui a causé l’échec de la départementalisation.

En tout cas je souhaite aux collègues bisontins un succès durable. 

Daniel Wallach

Publié par jscheffer81

Cardiologue ancien chef de service au CH d'Albi et ancien administrateur Ancien membre de Conseil de Faculté Toulouse-Purpan et du bureau de la fédération des internes de région sanitaire Cofondateur de syndicats de praticiens hospitaliers et d'associations sur l'hôpital public et l'accès au soins - Comité de Défense de l'Hopital et de la Santé d'Albi Auteur du pacte écologique pour l'Albigeois en 2007 Candidat aux municipales sur les listes des verts et d'EELV avant 2020 Membre du Collectif Citoyen Albi

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