Aux racines de la crise du système de santé
« Pourquoi notre système de santé qui, au début de ce siècle, fut classé comme le meilleur du monde, s’est-il à ce point détérioré ? » me demande un ami. Il aurait aussi pu me demander pourquoi les services de pédiatrie rencontrent des difficultés pour accueillir les enfants atteints de bronchiolite ? Pourquoi est-il devenu si difficile de trouver un généraliste en urgence ou de prendre un rendez-vous avec un spécialiste ? Pourquoi, en ce mois de novembre, pour les interventions non traumatiques en orthopédie (prothèse de hanche) ou en ophtalmologie (cataracte), les délais d’attente dans le secteur public sont-ils de plusieurs mois quand ils ne dépassent pas, dans certains services, une année ? Pourquoi ? La situation a-t-elle des chances de s’améliorer ?
La première réponse à ces questions est aussi simple que paradoxale : la médecine est aujourd’hui victime de ses extraordinaires prouesses. Il est évident que l’amplitude des possibilités diagnostiques et thérapeutiques induite par les découvertes et les innovations médicales du dernier demi-siècle a été sous-estimée. Les diagnostiques sont en effet de plus en plus fins, les thérapeutiques sont de plus en plus efficaces, grâce à elles l’échéance fatale du passage sur Terre des humains qui peuvent en bénéficier a très sensiblement reculé. Depuis 1972, les Françaises ont ainsi gagné 10,0 années d’espérance de vie à la naissance et les Français 11,4 années pour atteindre respectivement 85,4 et 79,3 ans en 2021. Si cette amélioration a d’abord tenu à la baisse de la mortalité périnatale, elle provient aujourd’hui de l’efficacité de lamédecine préventive et curative qui compense de mieux en mieux les dérèglements naturels du vieillissement.
Si bien que la prévention ne réduit pas les dépenses de santé, mais elle les déplace et, le plus souvent, les accroît. Ainsi, la baisse du tabagisme diminue la prévalence des cancers du poumon et celle des maladies cardio-vasculaires, mais comme les non-tabagiques vivent plus longtemps, ils se feront plus souvent opérer de la cataracte, voire poser une prothèse de hanche ou se faire soigner pour un cancer, avant de mourir plus tard d’une maladie de la dégénérescence ou plus simplement, à l’instar de la reine d’Angleterre, de vieillesse. Il faut s’en réjouir et d’autant plus que ces bienfaits ne sont pas réservés, en France, à une élite. Mieux soignés, les Français ont ainsi grignoté au destin des mois, puis des années. Les progrès diagnostiques et thérapeutiques furent et sont considérables, mais ils sont aussi onéreux et le seront de plus en plus. Ainsi apparaissent sur le marché des traitements qui, pour un patient, coûtent plus de deux millions d’euros, ils sont donc de facto rationnés, ne serait-ce que par des listes d’attente.
La demande de soins s’est donc accrue avec l’offre innovante de la médecine et ce d’autant plus vite qu’en France ces soins sont quasiment gratuits pour le patient. Il en est également de même des dépenses sociales qui financent la prise en charge des personnes en situation de handicap et des personnes âgées dépendantes, elles sont proportionnellement plus nombreuses du fait des succès de la médecine.
La seconde raison des difficultés actuelles est le conservatisme et la lâcheté successive des Gouvernements qui se sont refusés d’affronter les syndicats médicaux en général et la CSMF (Confédération des Syndicats Médicaux Français) en particulier. La Gauche au pouvoir en a toujours eu peur et n’a rien fait sinon s’asseoir sur ses valeurs, quant à la Droite elle est leur porte-parole. L’actualité en donne une nouvelle illustration : ainsi, lors du débat du Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) de 2023, le Sénat a voté la suppression du texte qui permet aux infirmières de bénéficier d’une formation avancée pour prendre en charge directement les patients. Or, à l’instar de ce qui se fait à l’étranger, les Français vont en avoir besoin de ces infirmières (bac+5) car il est évident qu’elle elles peuvent efficacement épauler les médecins qui ne seront pas assez nombreux pour prendre en charge la cohorte de patients de plus de 85 ans qui arrive.
Les syndicats médicaux ont toujours veillé au monopôle de la corporation, même quand, à l’évidence, il nuit à la population. Cette dernière escarmouche n’est que la suite d’une longue bataille qui fait que la France n’a pas pu, n’a pas voulu tenir compte de la spécialisation de la médecine qui impose dans le monde entier une forte évolution du tissu hospitalier, comme de la médecine de ville.
A la demande des maires des villes moyennes, il est encore impossible de fermer les petits services de chirurgie et de médecine spécialisée qui pourtant ne garantissent plus la permanence des soins, faute de médecins qualifiés en nombre suffisant. En effet, il n’y a plus de chirurgiens généralistes, il n’y a même plus d’orthopédistes, mais des spécialistes de la main, de la hanche, du genou ou du pied. Il en est de même de la chirurgie viscérale, de la cardiologie, de la cancérologie …Or, plus un médecin se spécialise, plus est étroit son champ de compétence, plus la population qui justifie son activité doit être grande et la France prétend toujours pouvoir garder la couteuse carte hospitalière d’une médecine vieille de plus d’un demi-siècle !
Aussi, quand un (ou une) Ministre de la santé déclare : « je ne fermerai aucun hôpital », non seulement il (ou elle) joue sur les mots car il est vrai que l’on utilise ce même terme pour un CHU et un petit établissement, mais encore il (ou elle) laisse croire que la pratique médicale n’a pas bougé et qu’aucune réforme urgente ne s’impose. Nous avons en France de l’ordre de 3000 établissements hospitaliers. C’est-à-dire en moyenne 30 par département. C’est de la folie ! En effet, si les services de médecine qui prennent en charge les personnes très âgées dépendantes et malades doivent être finement réparties sur le territoire pour qu’elles ne soient pas coupées de leur milieu social, ce n’est pas le cas des services spécialisés qui doivent offrir aux patients, fussent-ils très âgés, une gamme d’expertise et d’appareils pour pratiquer la médecine contemporaine. 450 établissements suffiraient amplement pour la France entière (1), soit un établissement de court séjour pour environ 150 000 habitants (2).
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1 Il y a aujourd’hui de l’ordre de 250 000 lits et places de « court séjour » en France.
2 Si l’on souhaite des hôpitaux plus petits qui ont des avantages (de l’ordre de 250 lits), ce chiffre doublerait mais l’on serait encore en dessous de 1000 établissements.
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Cette spécialisation de la médecine pose aussi à l’évidence la question du rôle et de la place des généralistes. Comment peuvent-ils, notamment, tout prescrire alors qu’ils ne peuvent tout connaître ? Comment font-ils pour accéder aux nouveaux savoirs quand il leur est impossible de lire les centaines de milliers d’articles médicaux publiés chaque année ? Comment les aider, les accompagner, les valoriser ? Il est pourtant évident que leur métier est médicalement bien plus difficile que celui, par exemple, d’un cardiologue surtout quand il se contente, grâce à son ordinateur qui a fait les calculs, de lire sur son écran les résultats d’un test d’effort.
En France, nous avons toujours formé les généralistes par défaut, le cursus honorum a été et est celui des spécialistes. Avec les autres cliniciens purs (pédiatres, gynécologues médicaux, psychiatres …), leur revenu est très inférieur à celui de leurs confrères techniciens (cardiologue, radiologue, gastroentérologues, néphrologues, anesthésistes, chirurgiens…). La défense du seul paiement à l’acte par les très conservateurs syndicats médicaux a nui à la recherche de solutions innovantes même si, douloureusement et avec des décennies de retard, la pratique systématisée en groupe dans des « maisons médicales » progresse enfin en France.
Il faudrait donc organiser la couverture du territoire avec trois entités : des hôpitaux de court séjour peu nombreux, des établissements pour personnes âgées malades, ceux que l’on appelait autrefois les « hospices » (aujourd’hui les « hôpitaux de proximité ») et des maisons médicales qui offriraient à la population, en permanence, une expertise qualifiée, proche de leur domicile. Un hôpital sans anesthésiste, sans chirurgien capable d’intervenir est une institution dangereuse car elle retarde le transfert du patient dans l’établissement où il pourra être soigné.
La troisième raison est le yo-yo démographique auquel ont joué les gouvernements successifs, toujours avec l’accord et à la demande des syndicats médicaux qui pensaient que leur gâteau serait plus grand si le nombre de convives était plus petit. Ainsi, entre 1978 et 1995, le numerus clausus qui règle l’entrée en deuxième année de faculté de médecine est passé de 8700 à 3500 étudiants ! Nous en payons aujourd’hui le prix. Le moins que l’on puisse dire est que les
Gouvernements d’alors n’ont pas anticipé les conséquences du vieillissement de la génération du baby-boom, comme celui de la féminisation de la profession médicale. Ils savaient pourtant que les femmes médecins travaillaient environ quarante heures par semaine et que leurs confrères masculins plus de cinquante et que, de surcroît, en consultation, les femmes passent plus de temps avec leurs malades. Certes le numerus clausus des médecins n’existe plus en principe, mais il faut dix années pour former un médecin. La seule solution pour répondre à l’urgence actuelle est donc de former en grand nombre (de l’ordre de 4 000 par an) ces infirmières de pratique avancée (bac+5) qui vont pouvoir venir seconder les généralistes mais qui, nous l’avons vu, ne plaisent pas au Sénat.
La dernière raison, d’autant plus inattendue qu’elle se fait aussi sentir en Amérique du nord comme dans les autres pays européens, est la désertion des métiers du soins par les occidentaux. Elle est en partie compensée par une migration, pour ne pas dire un pillage, des soignants qui quittent leur pays pour venir nous soigner, alors que leur pays d’origine a grand besoin d’eux ; mais même cela ne suffit plus.
Entrevoit-on des raisons qui permettraient d’espérer à cinq ou dix ans un changement significatif ? Envisage-t-on de rémunérer mieux et autrement les généralistes et les cliniciens « purs » ? L’offre hospitalière des différentes régions va-t-elle évoluer ? Les considérables inégalités inter et intrarégionales de l’offre de soins vont-elles se réduire ? Entrevoit-on pour les maisons médicales un modèle économique stable qui favorisera la coopération interprofessionnelle ? Contraindre les étudiants de médecine générale en quatrième année d’internat de venir faire leur stage dans des zones désertiques ne va pas beaucoup changer les choses et, de surcroît, je ne suis pas certain que ce soit la meilleure manière de les valoriser. Certes ces sujets sont difficiles pour de très nombreuses raisons à commencer par le fait qu’il n’y a pas que des hôpitaux publics, mais aussi des établissements privés ; certes la sensibilité des professions médicales est à fleur de peau et la confiance dans l’Etat des acteurs concernés, condition nécessaire pour toute réforme de long terme, est loin d’être acquise, mais encore faudrait-il que le Gouvernement ait une vision. Je n’en vois pas de trace dans le PLFSS 2023 pourtant l’on sait que toutes les révolutions tirent leur racine dans des questions structurelles non résolues et, notamment, pour la révolution de 1789, dans la défense à tout prix du privilège des corporations.
Jean de Kervasdoué Le 6 novembre 2023
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