Dans le contexte actuel la création de centres de santé publics est éminemment souhaitable (Rapport commission des affaires sociales- Assemblée nationale Nov 2021)

Renforcement du soutien des agences régionales de santé à la création et à la gestion des centres de santé par les collectivités territoriales

Article 4

https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/cion-soc/l15b4711_rapport-fond

I.   LE DROIT EXISTANT

A.   UN NOMBRE CROISSANT DE CENTRES DE SANTÉ, POUR RÉPONDRE AUX BESOINS DE SANTÉ SUR LES TERRITOIRES

● Héritiers des dispensaires, qui prodiguaient gratuitement des soins bien antérieurement à la création de la sécurité sociale, les centres de santé s’inscrivent dans une démarche d’accueil de tous les publics. Aux termes de l’article L. 6323‑1 du code de la santé publique, ces structures sanitaires de proximité dispensent des soins de premier recours, et le cas échéant, de second recours. Ils peuvent assurer une prise en charge pluriprofessionnelle, associant des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux.

Pour garantir l’accès aux soins de toutes les populations, quelles que soient leurs ressources, les centres de santé pratiquent le mécanisme du tiers payant et ne facturent pas de dépassements des tarifs fixés par l’autorité administrative ou des tarifs mentionnés au 1° du I de l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale.

Les centres de santé pratiquent à la fois des activités de prévention, de diagnostic et de soins. En application de l’article L. 6323-1-1, les centres de santé peuvent ainsi mener des actions de santé publique, d’éducation thérapeutique, ainsi que des actions sociales, pour favoriser l’accès aux droits et aux soins des personnes les plus vulnérables ; ils peuvent contribuer à la permanence des soins ambulatoires. Ils peuvent également pratiquer des interruptions volontaires de grossesse, selon des modalités définies par un cahier des charges et dans le cadre d’une convention avec un centre de planification ou d’éducation familiale. Enfin, ils peuvent constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des professions médicales et paramédicales.

Ainsi que le prévoit l’article L. 6323-1-5, les professionnels qui exercent au sein des centres de santé sont salariés, et ces centres viennent se substituer aux professionnels de santé dans la facturation des actes médicaux.

Les centres de santé se distinguent en cela des maisons de santé, qui sont des structures pluriprofessionnelles dotées de la personnalité morale et constituées entre professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Les professionnels de santé exerçant au sein de ces structures sont essentiellement des professionnels libéraux.

Selon les données transmises par la direction générale de l’offre de soins, en juin 2021, l’on décomptait 2 237 centres de santé, dont 455 centres pluriprofessionnels. Ce nombre est en nette augmentation depuis plusieurs années, puisqu’il s’établissait à 2 140 en 2018 et à 1 750 en 2014. Ces données illustrent l’importance croissante des centres de santé dans l’offre de soins sur les territoires, parallèlement à l’offre de médecine libérale.

RÉPARTITION DES CENTRES DE SANTÉ PAR CATÉGORIES EN 2018

Source : commission des affaires sociales, à partir des chiffres de l’Observatoire des centres de santé publiés pour l’année 2018, portant sur les 1 831 centres de santé ayant renseigné leur rapport d’activité, sur un total de 2140 centres.

On peut observer que le nombre des maisons de santé pluriprofessionnelles a connu une croissance encore plus dynamique au cours de la dernière décennie, depuis l’amorce du « pacte territoire-santé » en 2012 ; leur nombre total est passé de 240 en 2013 à 910 en 2017, et selon les données de la direction générale de l’offre de soins, on comptait en juin 2021 pas moins de 1 889 maisons de santé pluriprofessionnelles en fonctionnement – tandis que 366 maisons en projet étaient recensées.

● Suivant l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, les centres de santé peuvent être créés et gérés par :

– des organismes à but non lucratif (associations, mutuelles…) ;

– des collectivités territoriales et des établissements publics de coopération intercommunale ([127]) ;

– des établissements publics de santé ;

– des personnes morales gestionnaires d’établissements privés de santé, à but non lucratif ou à but lucratif ;

– une société coopérative d’intérêt collectif.

Selon les données transmises au rapporteur par la Fédération nationale des centres de santé (FNCS), en 2020, plus des trois quarts des centres de santé étaient gérés par des organismes associatifs (52 %) ou mutualistes (25 %), tandis que 9 % l’étaient par des organismes de sécurité sociale. La part des centres de santé gérés par des collectivités locales augmente peu à peu, puisqu’elle a atteint 10 % en 2020, contre 9 % en 2018 et 7,4 % en 2016. Il convient de noter que cette part des collectivités territoriales varie selon les catégories de centres de santé : 36 % des centres médicaux (contre 30 % en 2017) et 22 % des centres polyvalents sont gérés par des collectivités territoriales, mais seulement 3 % des centres infirmiers et 1 % des centres dentaires.

PROPORTION DES GESTIONNAIRES DES CENTRES DE SANTÉ SELON LES CATÉGORIES DE CENTRES DE SANTÉ EN 2020

Source : commission des affaires sociales, à partir des chiffres de l’Observatoire des centres de santé transmis au rapporteur

● Les collectivités gestionnaires sont essentiellement des communes ou des intercommunalités. Si certaines régions comme la région Centre-Val de Loire ont engagé des démarches de soutien à des centres de santé, en recrutant et salariant des médecins ([128]), il n’existe pas, à proprement parler, de centres de santé régionaux. En revanche, plusieurs départements ont créé leur propre centre de santé depuis l’inauguration par le département de Saône-et-Loire du premier centre de santé départemental en 2018. Ainsi, la Corrèze a inauguré un centre de santé en octobre 2019, l’Orne a ouvert le sien en juin 2020 et la Dordogne s’apprête à ouvrir au dernier trimestre 2021 son deuxième centre de santé, après celui ouvert en 2019 à Excideuil. Ces départements ont pour caractéristique d’être des départements ruraux confrontés au risque de désertification médicale dans leurs territoires.

Toutefois, au niveau national, les centres de santé sont très majoritairement implantés en zone urbaine ([129]), tandis que les maisons de santé pluriprofessionnelles sont le plus souvent situées en zone rurale. 

● Les centres de santé peuvent bénéficier de divers financements, notamment de la part des collectivités territoriales, de l’assurance maladie, dans le cadre de contrats démographiques de l’accord national des centres de santé, ainsi que des agences régionales de santé ; on peut également mentionner des financements de l’État et de la Caisse des dépôts et consignations s’agissant des quartiers prioritaires de la politique de la ville.

Les centres de santé – de même que les maisons de santé d’ailleurs – sont appelés à conclure avec l’agence régionale de santé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens préalablement à tout versement d’une aide financière.

B.   DES MESURES INCITATIVES À L’INSTALLATION DES JEUNES MÉDECINS JUGÉES PEU EFFICACES

● De nombreux dispositifs d’incitation financière ont été institués au fil du temps pour favoriser l’installation de professionnels de santé, et en particulier de médecins, dans des zones dites sous-denses, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, financés par l’assurance maladie, par l’État mais aussi par les collectivités territoriales ([130]).

Depuis 2011, des conventions médicales de l’assurance maladie prévoient ainsi plusieurs aides conventionnelles, qu’il s’agisse des contrats d’aide à l’installation pour les médecins (CAIM), des contrats de stabilisation et de coordination médecins (Coscom), ou encore des contrats de transition pour les médecins (Cotram) et des contrats de solidarité territoriale médecin (CSTM).

Diverses exonérations fiscales et sociales bénéficient également aux médecins, notamment dans les zones de revitalisation rurale (ZRR) définies à l’article 1465 A du code général des impôts ; les rémunérations perçues par les médecins au titre de la participation à la permanence des soins dans les zones sous‑denses sont exonérées d’impôt sur le revenu, tandis que des exonérations de cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises s’appliquent également pour des créations d’activité en ZRR ou des créations et reprises d’activité dans une commune de moins de 2 000 habitants.

Enfin, l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 ([131]) a introduit le contrat de début d’exercice, prévu par l’article L. 1435‑4-2 du code de la santé publique, venant se substituer à quatre dispositifs d’incitation à l’installation, introduits progressivement depuis 2013 : les contrats de praticien territorial de médecine générale (PTMG), les contrats de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), les contrats de praticien territorial de médecine de remplacement (PTMR) et les contrats de praticien isolé à activité saisonnière (PIAS). Ces quatre dispositifs, selon le rapport du rapporteur général d’alors de la commission des affaires sociales, « n’ont pas tous rencontré leur public, tant s’en faut », et ont rencontré « un succès très mitigé en pratique » ([132]). Cet article 51 a par ailleurs instauré une prise en charge intégrale, pendant deux ans, des cotisations sociales dues par un médecin libéral s’installant en zone sous‑dense, conventionné en secteur 1 ou pratiquant des tarifs maîtrisés ([133]), soit une nouvelle mesure incitative via une forme d’exonération sociale.

● Aux termes de l’article L. 1435-4-2 dans sa rédaction issue de la LFSS 2020, le contrat de début d’exercice est conclu par les agences régionales de santé avec un étudiant interne ou « non thésé » autorisé à exercer comme remplaçant, ou bien avec un médecin exerçant une activité libérale (toutes spécialités), installé depuis moins d’un an dans une zone caractérisée par « une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins pour la spécialité concernée » ou dans une zone limitrophe. En contrepartie de son engagement d’exercer ou d’assurer une activité de remplacement dans cette zone pendant une durée de trois ans, de respecter les tarifs opposables ou d’adhérer à un dispositif de maîtrise des dépassements d’honoraires, et de participer à un exercice coordonné, le médecin bénéficie d’une rémunération complémentaire ainsi que d’un accompagnement à l’installation. Ce dispositif est entré en vigueur après la publication du décret en Conseil d’État prévu par l’article L. 1435-4-2, décret qui a été publié en décembre 2020 ([134]).

Le coût annuel du contrat de début d’exercice, calculé sur la base d’une hypothèse de 350 nouveaux signataires par an en régime de croisière, a été évalué à 1,75 million d’euros (soit environ 5 000 euros par bénéficiaire).

● Comme souligné supra, les dispositifs incitatifs, déployés par l’État, l’assurance maladie et les collectivités territoriales, se sont superposés au cours des années, sans réelle articulation entre eux ni évaluation de leur efficacité.

Différents travaux ont souligné le manque d’efficacité et de lisibilité des dispositifs contractuels d’aide à l’installation, le saupoudrage qu’ils occasionnaient, ainsi que des effets d’aubaine incontestables. Le rapport de la commission d’enquête sur les déserts médicaux relevait ainsi le « bilan très modeste des aides contractuelles à l’installation » financées par l’État, qu’il s’agisse du PTMG (qui a été le plus développé, avec 1 208 contrats signés en tout entre 2013 et 2019), du PTMA (seulement 71 signés en 2019 depuis sa création) et des PTMR et PIAS (une trentaine en tout) – il relevait d’ailleurs aussi « l’impact quasi nul et les effets d’aubaine des aides conventionnelles à l’installation » (dans le cadre de l’assurance maladie). Dans son rapport précité de 2017 sur les lois de financement de la sécurité sociale ([135]), la Cour des comptes soulignait également, après avoir recensé les différentes aides à l’exercice médical en zones sous-dotées, que le nombre de ces aides « devrait être réduit et leurs objectifs mieux ciblés tout en remédiant aux effets d’aubaine liés à leur superposition et à des critères d’attribution insuffisamment précis ».

Le coût de ces différents dispositifs n’est pas anecdotique. Des évaluations ont été réalisées dans le cadre de rapports parlementaires, sur la base de différentes données, mais qui n’incluent toutefois pas les aides versées sous différentes formes par les collectivités territoriales – lesquelles aides ne font pas l’objet d’un recensement exhaustif. Le rapport sénatorial de 2017 des sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny ([136]) parvient ainsi à un coût total de 125 millions d’euros par an pour les différentes aides déployées pour rééquilibrer la distribution territoriale de l’offre de soins ([137]), tandis que le rapport précité de la commission d’enquête de l’Assemblée nationale actualise ce chiffre à 225 millions d’euros. Enfin, dans un rapport de 2017 ([138]), la Cour des comptes a estimé le coût annuel des aides financières à l’installation des professionnels libéraux de santé à 86,9 millions d’euros, pour l’assurance maladie et l’État. Les écarts entre ces différents chiffrages montrent bien la nécessité de réaliser un bilan précis du coût de ces dispositifs incitatifs, sur un périmètre consolidé.

Plus généralement, l’efficacité de tels dispositifs incitatifs apparaît discutable au regard de la multiplicité des déterminants à l’installation des jeunes médecins, ainsi que de leur évolution dans le temps. Selon une étude du Conseil national de l’ordre des médecins, publiée en avril 2019 et réalisée auprès de près de 13 000 médecins et de 2 400 internes, il apparaît que le cadre de vie, les services publics, les conditions d’exercice et le travail en réseau avec d’autres professionnels de santé sont des facteurs clefs pour l’installation des médecins sur les territoires. Selon cette étude, pour 48 % des internes interrogés, les aides financières à l’installation ne détermineraient que « peu » ou « partiellement » leur installation, tandis qu’elles ne les détermineraient pas du tout pour 10 % d’entre eux ([139]).

Le rapporteur souligne par ailleurs, à la lumière de différents exemples locaux, que la possibilité pour le conjoint ou la conjointe d’accéder à un travail correspondant à ses qualifications est un critère essentiel dans la décision d’installation d’un médecin.

Lors de son audition par le rapporteur, Mme Katia Julienne, directrice générale de l’offre de soins, est allée dans le même sens, soulignant que de façon générale, les incitations financières à l’installation étaient assez peu efficaces, car les enjeux pécuniaires ne sont pas déterminants pour l’installation des médecins sur un territoire, la façon dont ils peuvent exercer leur métier étant bien plus importante pour choisir un lieu d’installation.

II.   LE DROIT PROPOSÉ : LE RENFORCEMENT DU SOUTIEN DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ AU DÉVELOPPEMENT DES CENTRES DE SANTÉ

● Le présent article vise à substituer au contrat de début d’exercice, prévu par l’article L. 1435-4-2, un dispositif contractuel entre les agences régionales de santé et les collectivités territoriales ou leurs groupements, pour favoriser le développement de centres de santé, dans les zones dites sous-denses. La signature d’un tel contrat ouvrirait droit, pour les collectivités et groupements concernés, à des financements publics pour la création d’un centre de santé ou le renforcement de ses équipes.

Le présent article propose ainsi un redéploiement des dispositifs existants, afin de réorienter les financements affectés à un mécanisme jugé peu efficace vers un dispositif répondant mieux à l’objectif de renforcement de l’offre de soins dans les territoires.

Les centres de santé apparaissent sans conteste comme un moyen à privilégier pour lutter contre la désertification médicale et assurer le maillage du territoire, alors qu’ils offrent un accès aux soins pour tous, sans dépassement d’honoraires, tout en permettant aux professionnels de santé d’exercer de façon collégiale, conformément aux attentes d’une grande partie d’entre eux, et avec un statut de salarié, ce qui répond également à une aspiration de plus en plus répandue dans la profession.

● L’article L. 1435-4-2 prévoit désormais la possibilité pour les agences régionales de santé de conclure un contrat de développement des centres de santé avec une collectivité territoriale ou un établissement public de coopération intercommunale (EPCI) – reprenant les dispositions de l’article L. 6323-1-3 dans sa rédaction en vigueur – ce contrat ouvrant droit à un financement public pour la création d’un centre de santé ou le renforcement de ses équipes.

Par un tel contrat, la collectivité territoriale ou l’EPCI signataire s’engage pour une durée fixée par le contrat à créer un nouveau centre de santé, ou bien à recruter des médecins au sein d’un centre de santé déjà existant, et ce dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, selon le zonage établi par arrêté des directeurs généraux d’ARS en application de l’article L. 1434-4.

Il est précisé qu’une modification du zonage par l’ARS intervenant pendant la durée du contrat serait sans incidence sur ce dernier ; la sortie d’un territoire d’une zone sous-dense, dans le cadre d’une évolution de ces zones, ne saurait remettre en cause les financements prévus par le contrat pendant la durée de celui-ci.

Le contrat signé entre l’ARS et une collectivité territoriale ou un EPCI prévoit des engagements individualisés pour les médecins pratiquant dans les centres de santé, pouvant porter notamment sur les modalités d’exercice, la prescription, les actions de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé, la permanence des soins ainsi que la collaboration avec d’autres médecins.

Les conditions d’application de l’article L. 1435-4-2 ainsi modifié sont renvoyées à un décret en Conseil d’État.

● L’instauration d’une telle contractualisation entre ARS et collectivités créant et gérant des centres de santé permettrait de donner un cadre général robuste à des pratiques de soutien au développement des centres de santé qui semblent aujourd’hui disparates selon les territoires.

Les ARS apportent en effet des financements aux centres de santé, qui peuvent porter sur la mise en place du projet, les investissements immobiliers, les postes créés, les dépenses de fonctionnement… Selon les données publiées par l’Observatoire des centres de santé pour l’année 2018, portant sur 1 831 centres de santé ayant saisi leur rapport d’activité (sur un total de 2 140 centres), les agences régionales de santé ont apporté des financements à 119 centres de santé, pour un montant total de 6,033 millions d’euros. Les trois quarts des structures subventionnées sont des centres de santé pluriprofessionnels.

Toutefois, comme le rapporteur a pu le constater à l’occasion de l’audition des directeurs généraux des ARS Normandie, Centre‑Val de Loire et Bourgogne‑Franche‑Comté, les modes et les montants de financements sont très variables d’une région à l’autre. À titre d’exemple, l’action de l’ARS Centre‑Val de Loire s’inscrit dans le contrat du plan État-région : l’État et la région s’engagent à apporter 80 % (dont au maximum 25 % à la charge de l’État) d’une dépense subventionnable plafonnée à 110 000 euros par espace aménagé pour accueillir un professionnel de santé salarié, pour le secrétariat ou pour une salle de réunion, dans la limite de vingt bureaux ou espaces, et 60 000 euros pour des aides au logement. L’ARS Normandie propose quant à elle des aides à l’ingénierie des centres de santé, s’agissant des études de faisabilité, de rédaction du projet de santé et de structuration juridique, ainsi que des aides à l’installation ([140]), à hauteur de 50 000 euros pour un professionnel exerçant quatre jours par semaine, versés en deux fois, à la signature du contrat et à la date anniversaire. L’ARS Bourgogne‑Franche‑Comté apporte également des aides à l’ingénierie de projet, ainsi que des aides au démarrage – à ce titre, l’ARS a octroyé une aide de 100 000 euros au conseil départemental de Saône‑et‑Loire pour son centre de santé départemental, qui comporte plusieurs lieux de consultations, en plus de son siège. De façon exceptionnelle, l’ARS peut aussi attribuer des aides pour favoriser le retour à l’équilibre d’un centre de santé – ce fut par exemple le cas pour un centre situé à Belfort.

Aujourd’hui, chaque ARS met en œuvre sa propre politique de soutien des centres de santé, et il ne semble pas y avoir y avoir d’échanges entre les agences sur les pratiques des unes et des autres. Lors de son audition, Mme Katia Julienne, directrice générale de l’offre de soins, a indiqué au rapporteur que les agences régionales de santé disposaient en effet de marges de manœuvre pour déterminer les modalités d’action et les leviers actionnés sur chaque territoire, afin de les adapter à ses spécificités. Pour autant, cette large marge de liberté laissée aux ARS présente le risque de disparités importantes selon les régions, et à une forme d’inégalité de traitement entre territoires.

● La mise en place d’une contractualisation, telle que proposée par le présent article, permettrait d’harmoniser les modalités de financement par les ARS des centres de santé créés par des collectivités territoriales, et ainsi de limiter les différences constatées selon les régions. Elle permettrait aussi de mieux formaliser et donc faciliter les conditions de création des centres, alors que plusieurs personnes auditionnées ont fait état des délais parfois longs pour obtenir des financements et de la difficulté à monter les dossiers.

Cette contractualisation devrait également être de nature à renforcer le soutien apporté au développement des ARS aux centres de santé, alors même que leur dynamique de création s’avère en retrait par rapport à celle des maisons de santé. Or, au regard des chiffres disponibles, les financements apportés par les ARS aux centres de santé semblent nettement inférieurs à ceux déployés au bénéfice des maisons de santé.

Ainsi, selon le rapport au Parlement sur l’utilisation du Fonds d’intervention régional (FIR), les financements mobilisés par les ARS pour les exercices regroupés en maisons de santé pluriprofessionnelles ont atteint 20,9 millions d’euros en 2020, tandis que les moyens dévolus aux exercices regroupés en centres de santé étaient de 3,2 millions d’euros. L’objectif, rappelé d’ailleurs par la directrice générale de l’offre de soins lors de son audition, est bien d’accompagner le développement aussi bien des centres de santé que celui des maisons de santé, ce qui permet également aux médecins de choisir les modalités d’exercice de leur profession, en libéral ou bien en tant que salarié.

Publié par jscheffer81

Cardiologue ancien chef de service au CH d'Albi et ancien administrateur Ancien membre de Conseil de Faculté Toulouse-Purpan et du bureau de la fédération des internes de région sanitaire Cofondateur de syndicats de praticiens hospitaliers et d'associations sur l'hôpital public et l'accès au soins - Comité de Défense de l'Hopital et de la Santé d'Albi Auteur du pacte écologique pour l'Albigeois en 2007 Candidat aux municipales sur les listes des verts et d'EELV avant 2020 Membre du Collectif Citoyen Albi

Votre commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s