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Face aux déserts médicaux, le pari de la « responsabilité collective »
A l’heure où six millions de Français sont sans médecin traitant, les ordres de santé – médecins, infirmiers, pharmaciens… – réfléchissent à la manière de faire évoluer le parcours de soins des patients.
Par Mattea Battaglia
Aujourd’hui à 04h00.Lecture 4 min.
Peut-on lutter contre les déserts médicaux et améliorer l’accès aux soins, érigé en priorité politique en ce début de second quinquennat Macron, en jouant la carte d’une meilleure « coordination » sur le terrain ?
La stratégie du partage (voire de la délégation) de compétences entre médecins, personnels médicaux et paramédicaux ne fait plus, à première vue, figure de « chiffon rouge ». Moins, en tout cas, que la coercition à l’installationdéfendue par certains élus mais rejetée, en bloc, par les médecins. Elle a par ailleurs les faveurs du ministère de la santé et, officiellement aussi, des acteurs de terrain. Sur le principe, tout le monde semble d’accord pour mieux « se coordonner » et dégager du « temps soignant » – rares sont ceux, en tout cas, qui se disent contre, à l’heure où six millions de Français n’ont pas de médecin traitant.
Mais dans les faits ? Difficile de comprendre, à ce stade, qui est prêt à déléguer quoi. Plus de deux mois après leur réunion au sein du comité de liaison des institutions ordinales, les ordres de santé concernés (médecins, infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes…) tardent à se positionner collectivement. Ils avaient serré les rangs, cet été : dans un communiqué en date du 20 juillet, ils rappelaient l’« importance d’un travail commun pour faire évoluer le parcours de soins des patients et répondre aux difficultés d’accès aux professionnels de santé ». Une « autosaisine », selon la version partagée. Autosaisine « très appuyée », souffle-t-on de l’Avenue de Ségur.
« Prendre ses responsabilités »
Leur copie était attendue pour la fin septembre. Elle devrait être officialisée « incessamment sous peu », assure-t-on dans les rangs dudit comité. « Deux semaines de retard, au regard des changements en débat, c’est à relativiser », justifie un participant.
Le temps presse. En marge de l’inauguration du volet « santé » du Conseil national de la refondation, le 3 octobre au Mans, le ministre de la santé et de la prévention, François Braun, a fait savoir que le gouvernement était prêt à « prendre ses responsabilités » faute d’accord entre les soignants. Devant un parterre d’acteurs de la santé sarthois, François Braun a rappelé la situation d’impasse dans laquelle bon nombre de Français se trouvent. Dans un département comme la Sarthe, le nombre de médecins généralistes libéraux est de 59 pour 100 000 habitants, contre 85 pour 100 000 en moyenne nationale.
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Or, des « leviers » existent, a défendu le ministre. Levier des « assistants médicaux », ces personnels qui, en prenant en charge des tâches administratives et des gestes techniques, permettent d’accueillir jusqu’à 10 % de patients en plus par médecin. Leur nombre devrait être porté à 10 000 à l’horizon 2025 – contre un peu moins de 4 000 à ce jour –, a promis le ministre. Autres leviers invoqués, les maisons de santé et les communautés professionnelles territoriales de santé qui favorisent l’« exercice coordonné », selon l’expression convenue, et permettent d’attirer les personnels de santé dans des territoires isolés. Le ministère s’est fixé pour objectif, d’ici à la fin 2023, d’en « mailler » tout le territoire. « C’est l’organisation par laquelle nous gagnerons le pari de la responsabilité collective »,a martelé François Braun.
En faisant référence à la « responsabilité collective », le ministre a aussi en tête la question sensible de la délégation de tâches – le « partage des responsabilités », préfèrent dire les intéressés. En la matière, on ne part pas de rien : deux années de crise sanitaire ont montré, au-delà de la mobilisation de tous, la capacité des pharmaciens, des pompiers, des étudiants en santé à vacciner à tour de bras. Sans en passer par de longs débats. De quoi faire oublier les crispations antérieures ? Pas sûr. « Depuis les années 2000, chaque avancée en matière de “délégation de tâches”, qu’elle concerne les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les infirmières, les orthoptistes ou encore les radiologues a fait naître des tensions, parce qu’on touche à chaque fois à la structuration d’un système qui s’est construit sur des monopoles institutionnalisés,explique l’économiste de la santé Philippe Mossé. Ces cloisonnements, ces corporatismes ont longtemps été bénéfiques au système et à ses acteurs. Leur remise en jeu ne va pas de soi. »
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Le « droit doit rattraper l’usage », défend-on à l’ordre des infirmiers. Sans attendre une communication interordres, son président, Patrick Chamboredon, a pris la parole le 4 octobre, et positionné les infirmiers « en recours » dans les déserts médicaux. « Il n’y a pas de déserts infirmiers, a-t-il plaidé. Notre profession couvre l’ensemble du territoire. » La densité infirmière, sur laquelle jouent certains modes de régulation, est même « particulièrement élevée » dans les zones de sous-dotation médicale, a-t-il expliqué, étude cartographique à l’appui. Un argument pour réclamer une « montée en compétences », un « accès direct » (sans prescription médicale) et une autonomie renforcée de la profession. « Il y a déjà des gestes et des responsabilités que nous endossons quand il n’y a pas de médecin à proximité, fait valoir M. Chamboredon. Notre objectif n’est pas d’aller au-delà de la pratique, mais d’obtenir sa pleine reconnaissance. »
Enjeu financier
Rattrapant la balle au bond, l’ordre des médecins a communiqué à son tour, le 7 octobre : la« nouvelle organisation de la prise en charge du patient », qu’il appelle de ses vœux dans les déserts médicaux, doit être fondée sur une « équipe de soins primaires et de proximité » sous la responsabilité des médecins « quant au diagnostic et aux choix thérapeutiques »,explique-t-il dans un communiqué. L’équipe devrait associer des « spécialistes de second recours ». Il y aurait bien « transfert de certains actes habituellement réalisés par les médecins à d’autres professionnels de santé ». Actes dont l’ordre ne livre cependant pas le détail.
A ce stade, les autres ordres se sont abstenus de communiquer officiellement, sinon pour assurer que leurs « travaux communs sont sur le point d’aboutir ».
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« La fin des monopoles se négocie difficilement »,disent les observateurs. Deux jours après l’inauguration de la concertation au Mans, l’intersyndicale des libéraux de santé, qui regroupe une dizaine de syndicats représentant chacun une profession, s’est elle aussi emparée de la question du « périmètre » des métiers.
L’enjeu est aussi financier, les modes de coopération (ou de délégation) jouant, en partie, sur les modes de rémunération. Le sujet devrait rebondir ces prochaines semaines, pas seulement parce que le comité interordres s’est engagé à livrer, très vite, sa partition : l’examen du PLFSS 2023 puis les négociations de la future convention médicale, entre l’Assurance-maladie et les libéraux, devraient lui donner encore de l’écho.
Mattea Battaglia
Santé-Environnement-Politique 