Publié le 05/10/2022
La Cour des Comptes très sévère sur les conventions des professionnels de santé
Paris, le mercredi 5 octobre 2022
– Dans son dernier rapport, la Cour des Comptes étrille l’élaboration et le manque d’efficacité des conventions professionnelles.
La Cour des Comptes est connue pour pointer du doigt des vérités qui dérangent et a décidé cette fois ci de s’attaquer aux conventions entre les professionnels de santé et l’Assurance maladie. A quelques semaines de l’ouverture des négociations pour l’élaboration de la nouvelle convention médicale, le rapport publié ce mardi par les magistrats, qui critique tout à la fois le manque d’encadrement financier et d’efficacité des conventions et leur mode d’élaboration, va sans doute donner du grain à moudre à la Cnam et provoquer l’ire des syndicats de médecins libéraux.
Un manque d’encadrement budgétaire
En premier lieu, les gardiens de la rigueur budgétaire critiquent l’envol des dépenses de la pratique de ville. « La croissance des dépenses de soins de ville a systématiquement excédé les objectifs depuis 2015 » écrivent les auteurs du rapport, ces dépenses ayant augmenté de 15 milliards d’euros durant cette période, dont 8 milliards rien que pour les honoraires médicaux et paramédicaux. Au-delà de l’augmentation du coût de la médecine de ville en soit, c’est le manque d’encadrement financier des négociations conventionnelles que critique la Cour.
« Les mesures prises dans le cadre des négociations conventionnelles ne font pas l’objet d’un suivi spécifique de la part des pouvoirs publics » notent les magistrats, qui rappellent que le non-respect du budget fixé par la loi ne figure pas parmi les motifs de refus d’approbation de la convention par le ministre de la Santé. La Cour appelle donc à renforcer les pouvoirs du Parlement et des ministres dans l’élaboration des conventions professionnelles.
Plaidoyer pour la rémunération au forfait
Le rapport contient également une charge en règle contre le paiement à l’acte, qui représente 72 % de la rémunération des médecins généralistes en 2020. Or, pour la Cour, la rémunération à l’acte comprend de nombreuses limites. « Les professionnels peuvent piloter leurs revenus en définissant le contenu de leurs prestations, la durée de leurs consultations, leurs horaires ou le nombre d’actes réalisés, ce qui peut entrainer une dérive inflationniste des dépenses » résument les magistrats, ce qui ne devrait pas manquer de faire réagir les syndicats de médecins libéraux.
La Cour appelle donc à développer la rémunération au forfait, qui reste marginale (2,8 % de la rémunération annuelle des généralistes entre 2015 et 2020, 0,2 % chez les spécialistes) et en partie inefficace. Elle dénonce notamment la disposition contenue dans l’avenant n°9 à la convention médicale de 2019 qui a prévu un abaissement durable des seuils d’éligibilité à la ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique) : par conséquent, au lieu d’être un vecteur de la prévention, elle n’est devenue qu’un moyen d’augmenter de manière pérenne la rémunération des libéraux.
Prenant l’exemple du cancer du côlon, la Cour note que le taux de participation à ce dépistage a diminué en France ces dernières années, « sans que la rémunération des médecins en soit affectée ».
La Cour dénonce le trop plein de négociations
Enfin, le rapport dénonce le mode même d’élaboration des conventions professionnelles. L’élargissement continu de l’objet des conventions (qui ne concernaient au départ que la nomenclature des actes et la rémunération) n’a pas été réfléchi et n’a pas conduit à une modification des règles de négociations. Surtout, les magistrats critiquent le système des négociations permanentes : 54 avenants ont été conclus entre l’Assurance maladie et les syndicats entre 2015 et 2021, ce qui ne rend que plus difficile le suivi de l’exécution des conventions et fait perdre de l’intérêt aux négociations.
La Cour recommande donc de revoir le système de fond en comble, via l’élaboration d’une « stratégie pluriannuelle de négociations » et l’élaboration d’un accord interprofessionnel qui sera la « clé de voute de la politique conventionnelle ». « Une telle évolution implique un changement culturel pour les organisations syndicales représentatives comme pour l’assurance maladie » écrivent les auteurs du rapport.
Difficile de dire si ce « changement culturel » s’opérera dès les prochaines négociations, ou si elles se mèneront sans tenir compte des nombreuses critiques de la Cour.
Quentin Haroche
La Cour des comptes tire à boulets rouges sur l’organisation des spécialistes libéraux
PAR ANNE BAYLE-INIGUEZ – CYRILLE DUPUIS –
PUBLIÉ LE 20/09/2017
cour comptes
Crédit photo : S. Toubon
Dans son rapport annuel sur la Sécurité sociale, dévoilé ce mercredi matin, la Cour des comptes cible particulièrement les dépenses dynamiques des médecins spécialistes libéraux et les inégalités dans l’accès aux soins spécialisés. Elle recommande des mesures plus musclées dans ce secteur.
61 500 spécialistes libéraux hors de contrôle ?
Les dépenses directement liées aux actes de médecine spécialisée libérale – 61 503 praticiens, 40 disciplines distinctes – ont atteint 16,1 milliards d’euros en 2015 (ville et établissements), soit 8,3 % de la consommation de soins et de biens médicaux. Entre 2009 et 2015, la progression moyenne (+2,5 % par an) est quatre fois plus rapide que celle des généralistes , relève le rapport.
Face à cette dynamique, les « sages » constatent les « limites » du parcours de soins instauré au milieu des années 2000, un dispositif « purement financier », non pas médical mais tarifaire, et qui a paradoxalement davantage bénéficié aux spécialistes qu’aux généralistes !
Au passage, les experts fustigent la « tarification figée » des actes techniques (CCAM) et le caractère inefficace des conventions médicales pour corriger les écarts de rémunérations entre spécialités « qui se renforcent ». La Cour recommande de réviser activement la nomenclature des actes techniques en fonction de leur valeur médicoéconomique mieux objectivée.
Quant au DMP, qui devait structurer ce parcours de soins, il est qualifié d’« échec total ». Le cloisonnement persistant entre ville et hôpital mais aussi entre libéraux de santé eux-mêmes « favorise une dynamique de demande », peut-on lire. L’imagerie médicale fait l’objet d’un traitement particulier avec « une demande d’examens non maîtrisée ».
Les travers du contrat d’accès aux soins
Du côté de la régulation tarifaire, le contrat d’accès aux soins (CAS) instauré en 2013 (signé par 5 455 spécialistes en 2015) s’est révélé être un mécanisme de maîtrise « aux effets limités pour un coût considérable ». « Pour éviter 1 euro de dépassement, l’assurance maladie en a dépensé 10 », se désole la Cour. Le successeur du CAS (l’option de pratique tarifaire maîtrisée, OPTAM et OPTAM-CO), certes plus attractif, risque de conserver les mêmes travers. En attendant, le rapport fait état de dépassements « plus fréquents, plus élevés et concentrés sur certains territoires », à hauteur de 2,4 milliards d’euros en 2015.
Sur ces bases, la Cour propose d‘expérimenter un mécanisme de responsabilisation financière « sur le modèle allemand », sous la forme d’une « enveloppe globale et modulable de dépenses de soins de spécialité par patient », notamment pour la prise en charge de pathologies chroniques. Un tel bouclage budgétaire pourrait être couplé avec un renforcement de la régulation des dépassements.
Autre préconisation radicale mais rebattue : le conventionnement sélectif. Dans les zones surdotées, le conventionnement de nouveaux spécialistes « devrait être subordonné à leur installation en secteur I », lit-on. Et dans les secteurs sous-dotés, la Cour suggère de rendre obligatoire l’adhésion des médecins s’installant en secteur II à l’option de pratique tarifaire maîtrisée. Les sanctions devraient être renforcées en cas de pratiques tarifaires excessives (allonger les durées de suspension temporaire du droit à dépassement par exemple).
Quant aux aides à l’installation, elles devraient être resserrées sur un nombre réduit de dispositifs en privilégiant un exercice permanent ou intermittent « sous forme de consultations avancées, au sein de structures pluriprofessionnelles ».
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