Le libéraux de la CSMF inquiets concernant le PLFSS 2023 vu l’insuffisance de l’ONDAM < à l'inflation et une possible atteinte à la liberté d'installation

PLFSS 2023 : la CSMF inquiète pour les revalorisations et la liberté d’installation

PAR 

LOAN TRANTHIMY – 

PUBLIÉ LE 28/09/2022 https://l.facebook.com/l.php?u=https%3A%2F%2Fwww.lequotidiendumedecin.fr%2Factus-medicales%2Fpolitique-de-sante%2Fplfss-2023-la-csmf-inquiete-pour-les-revalorisations-et-la-liberte-dinstallation%3Futm_medium%3DSocial_Echobox%26utm_source%3DFacebook%26fbclid%3DIwAR03lEUyy-3_EQEqQ5SdRxfwJIQCPmrQm0Oi53MeBYq-T8ARpZS_BrkaNl4%23Echobox%3D1664437730&h=AT3ipjH4ubnpaTayIZpDG6SLv1Gs2FzEw3k0BQUp_QKkBF2huVMxm8SUIaqss7wWrp7qOON34i8kTMlBpzMsCuBfRww3_D0yVvfZyzJKyp7CgvbYNIoSVHYnjK0JzR0ENHX8-XE2sgdnD2ojuQBNlesZbg&tn=%2CmH-R&c%5B0%5D=AT3GSsNax4Bhk2nKkR4Y-huIpWuoj0ux13OMv_3DZUiR8oId2lFeqkcHtQtdle67wbvbGjTIffNssGKkXSin8gEXF3Rq14VCmhLdiiv5EPu3m6xLXHpsbUvl7I9TBUsm5NOxkGgCjLrq77YNZsOxVaTp5B6ZkoKhRxplLCBsECCgwC3wPlwO90q7nVlts58gG2paqyYv

Crédit photo : S.Toubon

Il y a comme un coup de froid entre l’exécutif et la médecine de ville. Deux jours après la présentation du budget de la Sécurité sociale pour 2023 (PLFSS) en conseil des ministres, la CSMF n’a pas caché son inquiétude lors d’une conférence de presse organisée ce mercredi. Pour son président, le Dr Franck Devulder, plusieurs signaux envoyés par le gouvernement ne permettraient pas à la médecine de ville de relever le défi d’accès aux soins, tant attendu par les Français.

La première inquiétude concerne le niveau de l’Ondam (objectif national des dépenses d’assurance-maladie) attribué aux soins de ville, qui progresse de 2,9 %, soit 2,9 milliards d’euros supplémentaires. « On nous vend un Ondam exceptionnel. D’abord, il est déséquilibré par rapport à l’hôpital et surtout pour la première fois il est inférieur à l’inflation. Le gouvernement se donne-t-il les moyens pour réformer le système de santé ? » lance le gastroentérologue de Reims. Pis, « les effets tarifaires de la future convention médicale ne s’appliqueront qu’en novembre voire décembre 2023, prévient le patron de la centrale polycatégorielle. Or en 2024, on nous annonce déjà un Ondam à la baisse de l’ordre de 2,6 % alors que l’inflation risque de se poursuivre. Cela va coincer ». 

Amendement de suppression

L’autre sujet qui fâche concerne la liberté d’installation. Le syndicat a découvert dans le PLFSS 2023 l’article 22 qui permet de définir, dans le cadre des prochaines discussions conventionnelles qui vont s’ouvrir en novembre, « les conditions à remplir par les professionnels de santé pour être conventionnés, relatives à leur formation et expérience ainsi qu’aux zones d’exercice définies par l’ARS ». Selon le Dr Devulder, cette disposition est une forme de parade ministérielle face aux dix propositions de loi parlementaires en préparation pour limiter la liberté d’installation ainsi que les mesures qui vont émaner du groupe de travail parlementaire transpartisan présidé par le député socialiste de la Mayenne, Guillaume Garot« Le gouvernement laisse aux partenaires conventionnels le choix de prendre des mesures incitatives comme coercitives, estime-t-il. Ce que nous refusons. C’est pourquoi nous avons réclamé un amendement de suppression de cet article ».

Soutien aux jeunes contre la 4e année d’internat

Pour la CSMF, face aux problèmes d’accès aux soins, des solutions existent parmi lesquels la valorisation de l’expertise médicale pour permettre aux médecins d’augmenter leur file active, le développement de l’exercice coordonné ou encore l’attractivité des métiers par la formation. Sur ce dernier point, la CSMF soutient totalement les représentants des jeunes médecins qui se sont opposés à l’ajout d’une 4e année d’internat en médecine générale. « Cette quatrième année doit être professionnalisante en lien avec le projet professionnel et les jeunes ne doivent pas être la variable d’ajustement dans les déserts médicaux » soutient le Dr Devulder.

Dix propositions de loi et des tonnes d’amendements : la liberté d’installation des médecins plus que jamais menacée

Par Aveline Marques le 28-09-2022

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Pour échapper aux mesures coercitives, la CSMF entend négocier une convention qui donne les « moyens » aux médecins libéraux de répondre aux défis de l’accès aux soins. Mais entre examen du PLFSS 2023 et assauts législatifs du groupe de députés « transpartisan » contre les déserts médicaux, l’automne promet d’être mouvementé.

Et de 10. Ce mardi 27 septembre, la CSMF a appris le dépôt d’une nouvelle proposition de loi coercitive à l’Assemblée nationale. Le texte s’ajoute aux 9 « PPL » restreignant la liberté d’installation déjà enregistrées, portées notamment par le groupe « transpartisan » de lutte contre les déserts médicaux lancé par le député socialiste Guillaume Garot, bête noire des médecins libéraux (et réciproquement). Sans oublier les très nombreux amendements attendus sur le PLFSS 2023, qui sera examiné par les députés de la commission des Affaires sociales à partir du 10 octobre.

Pour contrer l’offensive, la CSMF fourbit ses armes. La régulation à l’installation, « ça ne marche pas« , a tenu à rappeler d’emblée le Dr Franck Devulder, lors d’une conférence de presse organisée ce mercredi 28 septembre, citant les (mauvais) exemples internationaux ainsi qu’un rapport de la Drees, publié en décembre 2021, qui montre les effets pervers de telles mesures :  les médecins qui servent dans ces territoires non attractifs le font de manière contrainte, ils ne restent pas en général après leur période d’engagement, voire se détournent de ce type d’exercice par la suite

« Le risque est grand pour le système de santé, souligne d’ailleurs le président de la CSMF. On manque de médecins partout » et dans toutes les spécialités, rappelle-t-il. Plutôt que d’être déracinés, les jeunes médecins pourraient être tentés par les postes salariés à l’hôpital ou par ces centres de soins non programmés qui fleurissent sur le territoire, « alors que ce dont nous avons besoin c’est avant tout de médecins traitants qui suivent les patients », insiste Franck Devulder. Six millions de patients n’ont pas de médecin traitant*, dont 650 000 patients en ALD, martèle-t-il.

Autre argument : les infirmières et les kinés libéraux, deux professions aux effectifs confortables déjà soumises à la régulation à l’installation, sont en réalité moins bien répartis sur le territoire que les médecins généralistes, relève le dernier rapport charges et produits de la Cnam.

Affichant une politique faite de « droits et de devoirs », « de liberté et de responsabilité« , la CSMF s’engage néanmoins à répondre aux besoins de santé de la population par d’autres moyens, qu’elle entend négocier dans la prochaine convention. Pour « libérer du temps médical » et permettre aux médecins de prendre en charge plus de patients, mais moins souvent, la confédération promeut une hiérarchisation des actes en quatre niveaux de rémunération, corrélés à leur fréquence. Dans ce modèle, la consultation de base est portée à 30 euros. La consultation de niveau 2, plus longue, à 60 euros, serait quant à elle dédiée aux nouveaux patients ainsi qu’aux patients chroniques stabilisés que le médecin ne verrait plus qu’une à deux fois par an, tandis que d’autres professionnels de santé (les infirmières en pratique avancée notamment) assurent le suivi régulier. Les consultations de niveaux 3 (75 euros) et 4 (105 euros), complexes et très complexes, sont plus rares.

Face au gaspillage de temps médical que représentent les millions de rendez-vous non honorés chaque année, le syndicat réclame une « campagne de sensibilisation » en appelant au civisme des Français. Mais si elle ne produit pas ses fruits, il ne faudra « rien s’interdire« . S’il est impossible de facturer une consultation qui n’a pas eu lieu, les pénalités financières sont « légales », estime Franck Devulder. Le gastro-entérologue a également demandé à Doctolib et aux autres plateformes de prise de rendez-vous de prendre des mesures supplémentaires face à la prolifération des lapins : permettre aux médecins de blacklister un patient indélicat au niveau de tout un cabinet (et non praticien par praticien), interdire de prendre en même temps plusieurs rendez-vous chez plusieurs médecins d’une même spécialité, ou encore mettre en place un système de confirmation dans les SMS de rappel.

Autre axe fort : le développement de l’exercice coordonné, sous toutes ses formes (équipes de soins primaires, équipes de soins spécialisées, CPTS, MSP, IPA, infirmières Asalée…). Il faut accompagner les médecins vers un « modèle entrepreneurial » d’exercice, où le médecin travaille et gère une équipe, insiste la CSMF.

Enfin, souligne la confédération, il est urgent de « renforcer l’attractivité des professions de santé », quelles qu’elles soient. « Balancer un jeune dans un territoire désertique« , comme l’envisage le Gouvernement avec la future 4e année d’internat de médecine générale, va à l’encontre de cet objectif, estime le syndicat.

D’autres mesures peuvent être prises : permettre aux médecins en cumul emploi-retraite de cotiser en acquérant de nouveaux droits à la retraite, ou encore supprimer les « certificats abusifs ».

Si les ministres François Braun et Agnès Firmin Le Bodo ont d’ores et déjà manifesté leur opposition aux mesures coercitives, il demeure que la « régulation à l’installation » figure bel et bien dans le programme d’Emmanuel Macron. Quant au groupe transpartisan, qui réunit plus de 50 députés, il « est suffisamment fort pour faire passer des mesures coercitives sous forme d’amendements au PLFSS », qui pourraient recevoir le soutien de députés LREM pressés par leur électorat de faire quelque chose contre les déserts médicaux, relève Franck Devulder. Par ailleurs, l’article 22 du projet de loi ouvre la porte à telles mesures, renvoyées au champ conventionnel, en prévoyant de conditionner « le cas échéant » le conventionnement d’un professionnel de santé à sa formation, à son expérience ainsi qu’à sa « zone d’exercice », s’inquiète le syndicat, qui milite pour sa suppression. L’automne promet donc d’être mouvementé.

*Trois millions n’en ont plus, l’autre moitié n’en a jamais eu.

Budget de la Sécu 2023 : « On ne peut pas vouloir l’accès aux soins et sous-doter la médecine libérale »

Par Louise Claereboudt et Aveline Marques le 28-09-2022

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Présenté ce lundi 26 septembre en Conseil des ministres, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 a suscité de vives réactions chez les organisations représentatives des médecins. Si les syndicats saluent la limitation du remboursement des arrêts maladie prescrits en téléconsultation, la CSMF a déploré un Ondam de ville très inférieur aux besoins, tandis que le SML a déploré dans ce texte plusieurs « atteintes au système conventionnel ».

Comme à l’accoutumé, certaines mesures intégrées dans le PLFSS 2023 n’ont pas manqué de faire réagir les organisations représentatives des médecins. A commencer par le déremboursement des arrêts de travail délivrés en téléconsultation par un autre professionnel que le médecin traitant ou un médecin vu au cours des 12 derniers mois, sauf exceptions. La mesure avait été dévoilée ce week-end dans le Journal du Dimanche par Gabriel Attal, ministre de l’Action et des Comptes publics, la veille donc de la présentation officielle du projet de loi. Très rapidement, l’UFML-S a salué cette mesure.

Le syndicat du Dr Jérôme Marty s’était levé quelques jours plus tôt contre le « far west » des téléconsultations et avait appelé la Cnam à y mettre fin. Dans un communiqué, le syndicat a ainsi déclaré voir en ce déremboursement « un magistral coup de pied donné aux plateformes commerciales de téléconsultation et aux ‘cabines à fric’ ». La Dre Florence Lapica, vice-présidente de MG France, voit également la mesure d’un bon œil. « Les médecins traitants ne délivrent pas les arrêts de travail de la même façon, ils le font de manière plus réfléchie », a-t-elle déclaré. De son côté, le Dr Franck Devulder, président de la CSMF, salue une mesure « logique » mais estime que la lutte contre « les dérives et les excès de la télémédecine »ne va pas assez loin. « Je pense que procéder au remboursement d’offres de télémédecine dans des entreprises commerciales dont les acteurs au bout de la ligne sont des médecins complètement étrangers aux territoires, quand il y a une réponse organisée aux besoins de soin sur ces territoires-là, c’est jeter l’argent par les fenêtres. »

Arrêts de travail, régulation, intérim… Dix mesures qui vous concernent dans le budget de la Sécu 2023

Conscient des enjeux d’accès aux soins, l’UFML-S a toutefois souligné que « les délais de consultation auprès du médecin traitant sont souvent peu compatibles avec la délivrance d’un arrêt de travail en temps et en heure ». « Annoncer le déremboursement de la téléconsultation pour ces patients, c’est nier le fait qu’ils n’ont pas d’interlocuteur ni de suivi médical et c’est prendre le risque d’engorger davantage les urgences », prévient pour sa part Jeunes Médecins, opposé à la mesure. « Le Gouvernement semble considérer que 100 millions d’euros auraient été payés ‘à tort’ par l’Assurance maladie. Il faut remettre les choses à leur place : les arrêts ne représentent rien dans le budget de la Caisse nationale d’assurance maladie (moins de 10%), et 90% d’entre eux sont tout à fait justifiés ! Comme souvent, ce sont malheureusement quelques abus qui conduisent à revoir des dispositifs pourtant utiles à tous, et dans un contexte d’inégalités territoriales d’accès aux soins », déplore le syndicat de jeunes – qui défend par ailleurs la levée de la limite des téléconsultations.

« Atteintes au système conventionnel »

Dans un communiqué, le Syndicat des médecins libéraux (SML) dénonce un PLFSS 2023 qui « contient des atteintes au système conventionnel qui questionnent au moment où débute la négociation d’une nouvelle convention ». « Le PLFSS va permettre à la Cnam de réclamer des indus dont le montant sera extrapolé sur la base d’un échantillon statistique. Si cette mesure était adoptée, les professionnels de santé seraient sanctionnés sur des faits supposés », s’insurge le syndicat. « Cette justice d’exception est inacceptable et sans doute anticonstitutionnelle. » 

De son côté, la CSMF réclame la suppresion de l’article 22 du projet de loi qui prévoit de conditionner « le cas échéant » le conventionnement d’un professionnel de santé à sa formation, à son expérience ainsi qu’à sa « zone d’exercice », ce qui ouvre la porte à des mesures coercitives…

Le même article prévoit qu’un accord cadre interprofessionnel, comme ceux régissant les MSP ou l’exercice coordonné, doit être signé « par au moins une des organisations représentatives des structures concernées » (FCPTS, Avec Santé, Fédération des centres de santé). Des structures dont la représentativé n’est pas issue des urnes, souligne la CSMF. 

Les syndicats seniors apportent également leur soutien à leurs jeunes confrères vent debout contre la mise en place d’une 4e année d’internat de médecine générale. Dans un long texte publié sur Twitter, le syndicat MG France considère que la médecine générale « nécessite bien une année professionnalisante comme toutes les autres spécialités », cela ne peut se faire « sans les conditions indispensables à sa mise en place ». « Penser que la 4ème année serait la solution aux problèmes de démographie médicale est une erreur », prévient-il. MG France appelle ainsi le Gouvernement à ne pas prendre de « décisions précipitées » qui risqueraient de « compromettre une fois de plus l’attractivité de la médecine générale ».

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« On cherche à détruire notre modèle de biologie de proximité »

La place est aussi à la colère du côté des biologistes. Le PLFSS 2023 prévoit en effet de permettre au ministre de la Santé, « dans l’hypothèse d’une absence d’accord entre l’assurance maladie et les biologistes », de procéder à une baisse des tarifs pour un montant d’économies de 250 millions d’euros. Une atteinte au cadre conventionnel, dénonce le Syndicat des médecins libéraux.

« Nous, syndicats et laboratoires de biologie médicale, étions prêts à travailler à une régulation tarifaire pour participer à la maîtrise des dépenses de santé. Nous le faisons d’ailleurs depuis 10 ans : la valeur globale des actes a baissé de 30% permettant à la Cnam de réaliser 5,2 milliards d’euros d’économie. Nous ne pouvons accepter une politique de rabot aveugle fondée sur un diagnostic insensé : sabrer dans notre enveloppe de routine au motif de notre activité Covid, qui est exceptionnelle par nature, ne peut que mener à une dégradation des prises en charge, de nos investissements dans l’innovation, à des suppressions d’emplois et au délitement du maillage territorial qui garantit un accès aux soins à tous », s’insurge l’Association pour le progrès de la biologie médicale dans un communiqué.

« La décision du Gouvernement est incompréhensible. Que l’on cherche à détruire notre modèle de biologie de proximité, ou simplement à nous désigner comme coupable, nous qui avons toujours répondu présents, pour faire des économies de court-terme, ce projet est mortifère », accuse Alain Le Meur, président de l’APBM.

De manière plus générale, la CSMF a dénoncé un Ondam « très déséquilibré » entre la ville qui doit se contenter de +2.9% (+1.4% hors Covid) et l’hôpital (+4.1%). « C’est la première fois qu’on a un Ondam très en dessous du niveau de l’inflation« , déplore Franck Devulder, qui s’interroge sur le financement des revalorisations qui seront contenues dans la prochaine convention. Convention qui doit « donner les moyens » aux médecins libéraux de répondre aux besoins de la population. « Nous aussi, nous serons exigeants », répond Frank Devulder aux propos tenus par Agnès Firmin Le Bodo dans Egora« On ne peut pas vouloir l’accès aux soins et sous-doter la médecine libérale (…). Le Gouvernement en portera la responsabilité », met en garde le Dr Bruno Perrouty, président des Spécialistes-CSMF.

Les Entreprises du médicament dénoncent « un projet qui tourne le dos à l’innovation »
De son côté, le Leem (Les Entreprises du médicament) pointe un PLFSS totalement déconnecté des enjeux. « Le montant de l’enveloppe consacrée aux dépenses de médicaments pour 2023 semble sciemment fixé en deçà des besoins de la population ; il est 7% inférieur aux dépenses de médicaments pour 2022 (24,6 milliards d’euros alloués en 2023, contre 26,4 milliards d’euros de dépenses estimées pour 2022) », explique le Leem dans un communiqué, qui craint que ce budget n’aggrave « les difficultés d’accès aux médicaments que rencontrent déjà les Français, en augmentant les risques de ruptures d’approvisionnement et en freinant l’accès à l’innovation ». Le président du Leem, Thierry Hulot, a ainsi appelé le Gouvernement à revenir « en profondeur » sur ce texte, qui « consacre le renoncement à toute ambition de souveraineté sanitaire, pour s’inscrire dans une logique purement comptable« .

Publié par jscheffer81

Cardiologue ancien chef de service au CH d'Albi et ancien administrateur Ancien membre de Conseil de Faculté Toulouse-Purpan et du bureau de la fédération des internes de région sanitaire Cofondateur de syndicats de praticiens hospitaliers et d'associations sur l'hôpital public et l'accès au soins - Comité de Défense de l'Hopital et de la Santé d'Albi Auteur du pacte écologique pour l'Albigeois en 2007 Candidat aux municipales sur les listes des verts et d'EELV avant 2020 Membre du Collectif Citoyen Albi

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