Toujours pas de proposition crédible pour solutionner les déserts médicaux

« Déserts médicaux » : la piste d’une quatrième année d’internat pour les médecins généralistes fait débat

La mesure sera portée par le gouvernement dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, ont annoncé François Braun et Sylvie Retailleau, dimanche. Si les ministres évoquent un encouragement à exercer en zone « sous-dense », les syndicats redoutent une obligation. 

Par Mattea Battaglia et Soazig Le NevéPublié aujourd’hui à 17h29, mis à jour à 19h47  

Temps de Lecture 4 min. https://www.lemonde.fr/societe/article/2022/09/25/pour-lutter-contre-les-deserts-medicaux-la-solution-d-une-quatrieme-annee-d-internat-pour-les-jeunes-generalistes-fait-debat_6143126_3224.html

C’est une mesure inflammable. Elle a d’ailleurs suscité de vives réactions, dans les cercles d’internes et de médecins généralistes, avant même qu’on en connaisse précisément les contours. « Le gouvernement va proposer au Parlement dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 [qui doit être présenté en conseil des ministres, lundi 26 septembre] l’ajout d’une quatrième année au diplôme d’études spécialisées de médecine générale », ont annoncé les ministres de la santé et de l’enseignement supérieur, François Braun et Sylvie Retailleau, par voie de communiqué, dimanche 25 septembre.

L’allongement d’un an des études des internes en médecine générale devra se faire en « encourageant » – c’est le mot retenu dans ce message commun – l’installation dans les territoires les « moins pourvus » en médecins. Autrement dit, dans les « déserts médicaux », selon la formule un peu galvaudée ; les « zones sous-denses », préfèrent dire les praticiens. Lire l’entretien :  Déserts médicaux : « Le problème majeur reste la répartition des médecins sur le territoire »

Un chiffon rouge ? Tout le week-end, les réseaux sociaux ont vu les réactions fleurir, après que le Journal du dimanche, vendredi 23 septembre, puis l’Agence France-Presse, samedi 24, ont défloré le projet. « L’ajout de cette phase de consolidation au diplôme d’études spécialisées de médecine générale, qui serait exercée exclusivement en pratique ambulatoire [autrement dit, en ville], viserait à compléter la formation, ainsi alignée sur les autres diplômes d’études spécialisées », justifient les deux ministres dans une lettre de mission que Le Monde a pu consulter. Ce qui braque les médecins, jeunes et moins jeunes, vient après : « Compte tenu de la démographie médicale et de la répartition des professionnels sur le territoire, cette année de consolidation aura vocation à se dérouler en priorité en zone sous-dense », écrivent-ils aussi.

Envoyer un « renfort massif »

L’idée n’est en réalité pas tout à fait nouvelle : elle a figuré parmi les engagements de campagne du candidat Macron, qui évoquait, au printemps, la possibilité d’instaurer cette quatrième année d’internat, moyen « parmi d’autres » d’envoyer un « renfort massif dans les déserts médicaux ». Elle a aussi été agitée par d’autres candidats à la présidentielle, à droite comme à gauche. La réforme du troisième cycle des études de médecine, en 2017, a créé un unique « diplôme d’études spécialisées » en quatre ans, mais la médecine générale disposait, jusqu’à présent, d’un statut dérogatoire à l’année de consolidation.

Changement de cap ? L’objectif avancé par le gouvernement, à ce stade, et la rapidité de mise en chantier de la mesure, pour une entrée en vigueur à la rentrée universitaire 2023 – mais une déclinaison effective probablement à l’automne 2026 ou 2027 –, bouscule la profession.

« Il s’agit ni plus ni moins qu’un déguisement pour une année d’exploitation supplémentaire des internes », dénonce Raphaël Presneau, président de l’Isnar-IMG

Toute la question est de savoir jusqu’à quel niveau ira l’« encouragement ». D’obligation, sans surprise, les syndicats ne veulent pas entendre parler. L’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG) et l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI), représentant à elles deux la quasi-totalité des internes en médecine générale, ne cachent pas qu’elles s’opposeront en bloc à l’obligation de réaliser la quatrième année en zone sous-dense. « Il s’agit ni plus ni moins qu’un déguisement pour une année d’exploitation supplémentaire des internes, dénonce Raphaël Presneau, président de l’Isnar-IMG. C’est dangereux pour tout le monde. Les patients vont être suivis par des personnels encore en formation qui changeront tous les six mois. »

Densité médicale

Evolution moyenne annuelle de la densité de médecins généralistes

« Au bout du compte, on dira aux jeunes médecins de rester dans la zone rurale ou, s’ils refusent, de se déconventionner de la Sécurité socialeLa conséquence, c’est que les étudiants vont tous partir, car une fois diplômés, nous pouvons exercer dans n’importe quel Etat de l’Union européenne », réagit Olivia Fraigneau, présidente de l’ISNI.

Les internes vont « payer » à la place des médecins installés mais aussi des gouvernements successifs qui, ces trente dernières années et jusqu’à récemment, ont adopté des politiques de réduction des effectifs, rapportent les deux porte-parole, qui appelleront à la mobilisation en cas d’obligation.

« Bouche-trous »

Les syndicats de généralistes réclament, eux, des « précisions » et des« garanties ». « On peut créer les conditions – statut, rémunération, logement, encadrement… – pour que des jeunes généralistes aient envie d’aller dans ces zones et qu’ils aient possiblement envie d’y rester, mais on ne peut en aucun cas les traiter comme des bouche-trous, réagit Agnès Giannotti, présidente de MG France, un syndicat de généralistes. Penser que la quatrième année serait la solution aux problèmes de démographie médicale est une erreur. La pénurie est globale. »

Lire aussi :  La pénurie de généralistes, symptôme de la progression des « déserts médicaux » en ville comme à la campagne

Echo peu différent dans les rangs de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), où le président de la branche « généralistes », Luc Duquesnel, plaide pour une « réflexion approfondie sur le système d’incitations », qu’elles soient financières, sur les logements, les transports, les modalités de formation, les conditions d’exercice… « On parle d’hommes et de femmes de 28 à 30 ans, souvent en couple, souvent déjà avec des enfants, rappelle-t-il. On ne leur donnera jamais envie de s’installer dans ces territoires en les traitant comme une variable d’ajustement. »

Ces syndicats accueillent toutefois plus favorablement cette quatrième année de spécialisation, à condition, défendent-ils, qu’elle soit « professionnalisante ». Autrement dit, que les futurs internes – ils sont 3 500 par promotion, environ – trouvent un terrain de stage et un médecin senior pour les accueillir et les encadrer – un autre frein bien connu.

Lire aussi   Déserts médicaux : en Ile-de-France, 62,4 % de la population en zone « rouge »

Les ministres Sylvie Retailleau et François Braun ont chargé quatre experts – Bach Nga Pham, doyenne de la faculté de médecine de Reims, Stéphane Oustric, président du conseil de l’ordre des médecins de Haute-Garonne, Mathilde Renker, interne en médecine générale, et Olivier Saint-Lary, président du collège national des généralistes enseignants – de réfléchir aux modalités de la réforme et d’ouvrir une « concertation », exercice à la mode… Ils devront, entre autres tâches, évaluer « les conditions de rémunération » et « travailler aux nouvelles modalités pédagogiques permettant notamment un encadrement à distance des étudiants ». L’accompagnement sera bien un point-clé.

Depuis son arrivée avenue de Ségur, en juillet, l’urgentiste François Braun a, à plusieurs reprises, appelé à débattre de ces sujets « sans tabou ». Mais il s’est aussi, jusqu’ici, positionné contre le principe de coercition. La problématique est, avec de nombreuses autres, à l’agenda de la « grande concertation santé » qui débutera au Mans, le 3 octobre.

Mattea Battaglia et  Soazig Le Nevé

« Déserts médicaux : les étudiants « prêts à mobiliser » contre l’ajout d’une année d’internat en médecine générale »

Date de publication : 26 septembre 2022 https://www.mediscoop.net/index.php?pageID=6fbc15e770d27a3b2d640a901f054ae5&id_newsletter=17159&liste=0&site_origine=revue_mediscoop&nuid=44baf5968540a6248a8065e80f2f7273&midn=17159&from=newsletter

Olivier Monod relève dans Libération que « le gouvernement veut accélérer sur la quatrième année d’internat de médecine générale. L’information a fuité par voie de presse ce week-end : le budget de la Sécurité sociale pour 2023 […] comprendra une mesure pour allonger d’une année les études des futurs médecins généralistes, avec une incitation pour la passer dans les déserts médicaux ».


Les ministres de la Santé, François Braun, et de l’Enseignement supérieur, Sylvie Retailleau, remarquent ainsi : « Compte tenu de la démographie médicale et de la répartition des professionnels sur le territoire, cette année de consolidation aura vocation à se dérouler en priorité en zone sous-dense ».
Olivier Monod note cependant que « les syndicats étudiants montent au créneau contre la réforme ».


Raphaël Presneau, président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG), réagit ainsi : « Nous sommes prêts à mobiliser tout notre réseau ». Yaël Thomas, président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), ajoute que « ce n’est pas aux étudiants de résoudre les défaillances du système de santé ».


Olivier Monod constate que « les carabins sont particulièrement échaudés par des années de réformes mal menées de leurs études. L’idée d’allonger d’un an l’internat de médecine générale est sur la table depuis 5 ans et la réforme du troisième cycle des études de santé. Si l’annonce n’est pas vraiment une surprise, […] le calendrier, lui, l’est ».
Raphaël Presneau évoque « une accélération unilatérale », Yaël Thomas remarquant : « On ne veut pas que les étudiants se lancent sans savoir à quoi ils s’engagent, et je ne vois pas comment on arrivera à tout cadrer en un an ».
Le responsable ajoute que « les réformes des premier et deuxième cycles d’études médicales ont été lancées en laissant le cadrage précis aux décrets d’application et c’est un fiasco. On a des étudiants en deuxième cycle qui ne connaissent pas encore leurs modalités d’examen de l’an prochain. Il est hors de question de faire la même chose ».
Olivier Monod rappelle qu’« aujourd’hui, la médecine générale est la seule spécialité à se contenter de 3 années d’internat, les autres en comptant 4 à 6. Il y a donc une demande pédagogique de longue date d’ouvrir une année de plus pour la médecine générale ».
Raphaël Presneau ajoute : « On ne règle pas le manque d’accès aux soins avec du personnel en formation et qui change tous les 6 mois ou 1 an. C’est mauvais pour l’interne et pour le patient. Il n’y a pas de suivi de long terme possible. Nous refusons de faire porter la problématique de l’accès aux soins sur les étudiants ».


La Croix titre pour sa part : « Internes dans les déserts médicaux, un projet déjà contesté ».
Le journal note aussi que « pour lutter contre les déserts médicaux, le gouvernement compte ajouter une année d’internat supplémentaire aux études de médecine générale, qui devra se dérouler en priorité dans une zone concernée ».
Olivia Fraigneau, présidente de l’Intersyndicale nationale des internes (Isni), réagit : « C’est une réforme bâclée, préparée à la va-vite. Nous y sommes formellement opposés ».
« On veut créer une année de formation qui n’en est pas une, et qui n’est pas utile, pour forcer des jeunes à aller combler des années de mauvaise gestion du système de santé et essayer de trouver une solution à un problème qui se pose depuis longtemps. Mais on ne sait pas qui seront les maîtres de stage, sous quelles modalités ils vont encadrer les étudiants, quelles seront les rémunérations… », 
poursuit la responsable.


Léo Sillion, président de l’Association des jeunes médecins généralistes, déclare quant à lui qu’« il n’est absolument pas plus formateur d’aller se former dans des zones où il y a déjà moins de médecins et donc moins d’encadrants. Nous partageons les difficultés d’accès au soin d’une partie de la population. Mais penser que l’on va régler cette question en envoyant arbitrairement des internes dans ces secteurs est voué à l’échec, cela ne tient pas debout ».

Commentaire Dr Jean SCHEFFER

Le gouvernement n’a plus le courage de rendre obligatoire cette quatrième année de médecine générale dans les zones sous-denses, refusée par les internes en exercice. On les comprend dans la mesure ou ils seraient les seuls à rendre après 8 ans d’étude une année de service public. De plus cette mesure ne résout pas les déserts hospitaliers (40% de postes vacants de médecins dans toutes les spécialités), mais aussi tous les postes vacants en PMI-Crèches, CMP et hôpitaux psychiatriques, santé scolaire et universitaire, médecine du travail, médecine pénitentiaire, santé publique, centres de santé et maisons de santé libérales pluridisciplinaires…

La seule façon de remplir l’ensemble des postes vacants, sans créer de disparité entre futurs généralistes et futurs spécialistes, c’est de créer un « Clinicat-Assistanat » pour tous, obligatoire en fin d’internat avec une activité partagée entre CHU-Hôpitaux généraux, et tous les établissements qui manquent de médecins , dans toutes les spécialités. Par exemple pour les pédiatres CHG ou CHU avec PMI, crèches, médecine scolaire, pour les généralistes CHG ou CHU et centres de santé et maisons de santé libérales…

J’ai déjà proposé cette solution, il y a 5 ans; ma motivation et son principe sont précisés dans: « Vision Globale -Solution globale »

https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=YPlvB9

Autres réactions:

Pour MG France, pas de quatrième année sans les conditions indispensables à sa mise en place

(Communiqué Médecins généralistes MG France)

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25/09/2022

Émis par : MG France

http://uro4.mjt.lu/lnk/AL4AANQdHAgAAcvUIyAAAADksiMAAAAFGcMAAFxuAAW0UABjMZfQgqggT1tjTmySJ0fPJNaIsQAFeLU/67/0Dnq12simuglGyNl19ZfBg/aHR0cHM6Ly90b3V0ZS1sYS52ZWlsbGUtYWN0ZXVycy1zYW50ZS5mci8xOTgxNDMvcG91ci1tZy1mcmFuY2UtcGFzLWRlLXF1YXRyaWVtZS1hbm5lZS1zYW5zLWxlcy1jb25kaXRpb25zLWluZGlzcGVuc2FibGVzLWEtc2EtbWlzZS1lbi1wbGFjZS1jb21tdW5pcXVlLw

Engagé depuis sa création pour la reconnaissance de la spécialité médecine générale et de sa filière universitaire, MG France considère que cette spécialité, au champ particulièrement large et complexe, nécessite bien une année professionnalisante comme toutes les autres spécialités. 

Cette 4ème année d’internat doit être dédiée à la maîtrise de tout l’environnement professionnel, administratif et territorial du cabinet de médecine générale.

Elle doit donc se dérouler dans un cabinet de médecine générale et être encadrée par des généralistes en activité selon des modalités qu’il est impératif de préciser, sans oublier des locaux adaptés et des moyens humains pour aider ces médecins.

Pour les internes, de nombreuses conditions sont indispensables à cet exercice (statut, rémunération, logement, garanties d’encadrement…) et nécessitent un cahier des charges complexe qui doit impérativement être validé par les jeunes et les médecins en exercice.

Sans moyens, cette 4ème année professionnalisante ne constituera qu’une coquille vide : il sera difficile de trouver 3500 terrains de stages chaque année.

Enfin, penser que la 4ème année serait la solution aux problèmes de démographie médicale est une erreur. La pénurie est globale, rendant illusoire la désignation de certaines zones au détriment de ses voisines.

MG France met en garde contre des décisions précipitées qui risquent de compromettre une fois de plus l’attractivité de de la médecine générale, aggravant la désertification médicale, si les conditions d’exercice des internes et de médecins ne sont pas rapidement améliorées.

« Étudiants oubliés, formation délaissée, mesure précipitée : la quatrième année est imposée sans être justifiée »

(Communiqué ANEFM étudiants en médecine)

26/09/2022

Émis par : ANEMF http://uro4.mjt.lu/lnk/AL4AANQdHAgAAcvUIyAAAADksiMAAAAFGcMAAFxuAAW0UABjMZfQgqggT1tjTmySJ0fPJNaIsQAFeLU/71/hCMZbCa6tiRUxh5uxruUfw/aHR0cHM6Ly90b3V0ZS1sYS52ZWlsbGUtYWN0ZXVycy1zYW50ZS5mci8xOTgxNTgvZXR1ZGlhbnRzLW91YmxpZXMtZm9ybWF0aW9uLWRlbGFpc3NlZS1tZXN1cmUtcHJlY2lwaXRlZS1sYS1xdWF0cmllbWUtYW5uZWUtZXN0LWltcG9zZWUtc2Fucy1ldHJlLWp1c3RpZmllZS1jb21tdW5pcXVlLw

À l’aube d’un Projet de Loi de Financement de la Sécurité Socialeavec une régulation à l’installation en filigrane, le Ministère de la Santé et de la Prévention et le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche imposent l’ajout d’une quatrième année au DES de médecine générale et annoncent le lancement d’une mission à la finalité incertaine.

La méthode est intolérable. Nous dénonçons le souhait d’instaurer cette quatrième année de médecine générale à marche forcée et dans la précipitation. Un PLFSS n’est pas adapté au cadrage de mesures de formation. Les concertations doivent prendre place avant d’acter les décisions, en incluant les premiers concernés : les étudiants.

Les objectifs interrogent. Exiger une quatrième année car “la médecine générale est la seule spécialité médicale à n’avoir que 3 ans d’internat” ? Déroutant. Inciter à la réalisation de cette quatrième année en zones sous-denses ? Inquiétant. Imposer un an de stage ambulatoire ? Aberrant au vu des évolutions de la spécialité.

Les perspectives sont alarmantes. Une mise en place précipitée est préoccupante et n’est pas sans rappeler les réformes récentes des études de santé. Solutionner le manque criant de maîtres de stage universitaires ? Douteux. Révolutionner la formation sans enseignants ? Impensable. Les freins, depuis longtemps décriés, ne seront pas résolus en un an.

Les conséquences sont taboues. Prônée en panacée face aux problèmes d’accès aux soins, les limites de cette quatrième année sont tues. Comment compenser  les départs à la retraite avec la rétention d’environ 3 500 médecins pendant une année supplémentaire ? Comment conserver l’attractivité d’une spécialité qui commence tout juste à combler la totalité des places ouvertes ?

Nos demandes sont claires. Nos demandes sont fermes. Nos demandes sont celles des étudiants, celles des médecins de demain. Nous sommes contre une quatrième année de médecine générale quand les objectifs premiers sont oubliés : nous former. Nous sommes contre quand nous n’avons aucune garantie sur l’encadrement, sur la formation, sur la rémunération, sur la continuité des soins pour les patients, sur son application sécuritaire et pérenne pour des étudiants qui subissent des réformes précipitées.

La mesure doit être ôtée du PLFSS, et les concertations entamées avant toute exécution.

Contact presse :
Sarah DAUBRESSE
Vice-Présidente chargée des Études Médicales
em@anemf.org

Publié par jscheffer81

Cardiologue ancien chef de service au CH d'Albi et ancien administrateur Ancien membre de Conseil de Faculté Toulouse-Purpan et du bureau de la fédération des internes de région sanitaire Cofondateur de syndicats de praticiens hospitaliers et d'associations sur l'hôpital public et l'accès au soins - Comité de Défense de l'Hopital et de la Santé d'Albi Auteur du pacte écologique pour l'Albigeois en 2007 Candidat aux municipales sur les listes des verts et d'EELV avant 2020 Membre du Collectif Citoyen Albi

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