1200 euros par mois contre une promesse d’installation pour les futurs médecins : pourquoi ça ne marche pas ?
Par Marion Jort le 08-09-2022
Il pourrait être l’une des clés pour résoudre les déserts médicaux : le contrat d’engagement de service public, modèle plébiscité par les élus, a du mal à séduire les étudiants en médecine. Cet outil, qui rémunère les allocataires à hauteur de 1.200 euros par mois en contrepartie d’années d’installation dans une zone déficitaire, n’a attiré que 3.300 volontaires en plus de dix ans. Fonctionnement, avantages selon les spécialités, limites… Egora dresse le bilan de ce dispositif créé dans le cadre de la loi HPST de Roselyne Bachelot, en 2009.
Des études payées par l’Etat en échange d’années d’installation dans des zones sous-denses : pour beaucoup de politiques et d’élus, c’est la solution aux déserts médicaux. A droite comme à gauche, cette idée est d’ailleurs régulièrement intégrée dans les programmes d’élections locales et nationales. Jean-Luc Mélenchon, Marine Le Pen, Anne Hidalgo, Jean Lassalle ou Nicolas Dupont-Aignan ont notamment fait la promotion d’un système analogue dans leur campagne lors des élections présidentielles.
Pourtant… ce dispositif existe déjà. Le contrat d’engagement de service public (CESP), créé par la loi hôpital, patients, santé et territoires de Roselyne Bachelot en 2009 permet à des externes et à des internes de bénéficier d’une allocation pendant leur formation, en échange d’années d’exercice dans des zones en tension (ZAC ou ZIP*), définies par les ARS. Seuls les étudiants de deuxième et de troisième cycle ainsi que les praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (Padhue) peuvent y candidater, ainsi que les internes en odontologie.
Dans le détail, les carabins perçoivent 1.200 euros bruts mensuels pendant toute la durée ou une partie de leurs études. “Ce dispositif a pour objectif de fidéliser des jeunes médecins dans des spécialités et des lieux d’exercice fragiles où la continuité des soins est menacée”, précise le Centre national de gestion (CNG). En contrepartie, ils s’engagent à poursuivre leurs études avec assiduité et à réaliser leurs stages de la phase de consolidation** puis à s’installer dans une “zone où la qualité des soins fait défaut”. La durée d’engagement doit être égale à celle pendant laquelle une allocation aura été versée et ne peut pas être inférieure à deux ans.
« Sans le CESP, je n’aurais jamais pu faire médecine »
Les allocataires, pour pouvoir signer leur contrat, doivent motiver leur projet. La procédure s’étale sur plusieurs mois. Généralement, les dossiers (lettre de motivation, résultats universitaires) sont déposés en octobre ou novembre mais le CNG précise qu’une candidature peut être déposée tout au long du cursus. Une commission, présidée par le directeur de l’UFR notamment, se charge ensuite de l’étude des différents profils avant d’établir un classement. Une fois les dossiers reçus par le CNG et les allocataires sélectionnés, le contrat est rédigé. L’étudiant en médecine bénéficie par la suite d’un suivi administratif par l’Assurance maladie. Enfin, au moment des ECN, les étudiants ayant souscrit à un CESP font l’objet d’un traitement différencié : des postes de spécialités à part leur sont réservés dans les subdivisions.
Toujours plus de postes offerts par le ministère…
Treize ans après sa création, où en est le CESP ? Entre 2010, soit la première campagne de CESP et 2021, 5.432 contrats ont été offerts aux étudiants, indique le CNG dans un bilan publié cet été, c’est-à-dire créés par le Gouvernement et 3.307 contrats ont été signés par des étudiants en médecine. Au 31 décembre 2021, l’instance comptabilisait au total 2.167 allocataires (contrats en cours), parmi les étudiants en médecine et en odontologie.
Sur les dix premières années qui ont suivi sa mise en place, le nombre de candidats futurs médecins sélectionnés a progressé de plus de la moitié, 55,5 %, et enregistrait un taux de croissance moyen annuel de 4,5%, se satisfait l’instance. Cette croissance était de 1,6% pour les externes et de 9% pour les internes. Par ailleurs, le rapport entre le nombre de candidats sélectionnés par les commissions spéciales des UFR et le nombre de postes offerts, tout statut confondu, a continué sa progression quasi-continue depuis le démarrage du dispositif entre 2010-2011 et 2018-2019. “Ce sont les étudiants en 3ème cycle en médecine qui contribuent significativement à cette évolution positive à hauteur de 189% entre les deux campagnes”, relève le CNG.
Une relative bonne performance… car la tendance s’est en réalité inversée à partir de 2019. Le nombre de candidats sélectionnés pour pourvoir l’un des contrats de CESP offert par le Gouvernement diminue même drastiquement au fil des ans. Ainsi, en 2020-2021, seuls 309 étudiants en médecine ont été sélectionnés, soit une diminution de 19% du nombre de candidats par rapport à l’année universitaire précédente.
Le CESP ne trouve plus son public
Ce phénomène se constate surtout dans les contrats définitivement signés entre les étudiants et l’ARS. En 2020-2021, sur les 309 étudiants sélectionnés, seuls 272 ont finalement pu être contractualisés. Cela représente une diminution de 35% par rapport à l’année 2017-2018 et de 8% par rapport à l’année universitaire précédente, par exemple. “Cette baisse de CESP signés qui se confirme lors de la dernière campagne est plus forte pour les étudiants du 2ème cycle (-18%) que pour les étudiants du 3ème cycle (-14%)”, précise le CNG.
Toutefois, il est à noter qu’après avoir enregistré une légère baisse lors de la campagne précédente, la part des contrats signés par rapport aux candidats sélectionnés tend dans l’ensemble à une légère croissance (+ 2,7 points) en 2021.
Externes, internes : les étudiants en médecine rapportent des centaines de milliers d’euros à l’État
La médecine générale sur-représentée
Selon le profil établi par le CNG, les allocataires d’un CESP sont majoritairement des femmes (59%) et sont âgés entre 25 et 34 ans. Sur les cinq dernières rentrées universitaires, l’âge moyen des bénéficiaires du CESP diminue, passant pour les étudiants de second cycle de 26,7 ans en 2016-2017 à 26,2 ans en 2020-2021 et de 28 ans à 26,7 ans pour les internes, soit 1,3 an de moins. Ce sont les étudiants de troisième cycle qui sont le plus intéressés par le CESP : parmi les 2.167 allocataires recensés au 31 décembre 2021, 67% étaient en troisième cycle, internes ou en phase de Dr Junior.
C’est la médecine générale qui est la spécialité la plus représentée dans les contrats de CESP. L’an dernier, ils étaient 1.280 futurs MG sur les 2.167 contrats totaux en vigueur. C’est d’ailleurs la seule spécialité où les chiffres de contractualisation sont en hausse mais cela s’explique par le fait que le nombre de postes ouverts aux ECNi le sont majoritairement pour les futurs généralistes (246 postes sur 270 aux ECNi 2022 par exemple). En quatrième année d’internat, c’est la médecine d’urgence qui se démarque (18 étudiants en 2020-2021) suivie de l’ophtalmologie (14 étudiants) et la gériatrie (11 étudiants). En cinquième année d’internat, c’est l’anesthésie-réanimation (11 étudiants) et l’ophtalmologie (8 étudiants). Enfin, en sixième année, c’est encore l’ophtalmologie qui rassemble le plus d’allocataires (14 étudiants).
Rares sont les carabins qui décident de conserver un CESP tout au long de leurs études. En moyenne, la durée d’un contrat est de 4,4 ans pour les internes et de 2,6 ans pour les externes.
Des inégalités selon les régions
Sur l’année 2020-2021, beaucoup de régions ont diminué le nombre de contrats de CESP offerts aux étudiants. C’est notamment le cas en Île-de-France (-19 contrats), suivie de la Nouvelle Aquitaine (-10 contrats) et des Hauts de France (-9 contrats). En revanche, une progression du nombre de contrats est observée dans trois régions : +8 en Bourgogne Franche Comté, +4 en Occitanie et +1 en Provence-Alpes-Côte d’Azur.
Au 31 décembre 2021, 20% des allocataires étaient basés en Île-de-France, 10% en Auvergne-Rhône-Alpes, 9% en Normandie et 8% dans le Grand Est. La région Provence Alpes Côte d’Azur, qui compte trois UFR est, quant à elle, très faiblement représentée, avec 3,3 % d’allocataires.
Pourquoi ça ne marche pas ?
Mais alors, si c’est la solution pour beaucoup… Pourquoi le CESP n’attire-t-il plus ? “Le Gouvernement a créé quelque chose d’une complexité infinie, comme ils savent si bien le faire, pour quelque chose qui ne devrait pas l’être”, juge sévèrement Gaetan Casanova, président de l’Intersyndicale nationale des internes (Isni). “La médiocrité de la classe politique actuelle explique pourquoi on ressort systématiquement les mêmes solutions qui ne fonctionnent pas”, s’agace-t-il encore.
Il identifie ainsi un premier problème de lisibilité du contrat. “On vend un contrat personnalisé pour un poste à un endroit donné, mais dans les faits, ce n’est pas du tout le cas. Au moment des ECNi, il y a deux classements, un standard et un CESP. Si un étudiant ayant souscrit à ce contrat souhaite faire, par exemple, de la cardiologie dans la ville où il s’est installé mais qu’un autre, mieux classé, lui prend son poste… alors, on va lui demander de partir de là où il est pour faire une spé qu’il ne veut pas forcément, dans un endroit qu’il ne désire pas car il n’y aura qu’un poste de cardio d’ouvert”, précise-t-il. “Le poste n’est pas garanti. Le CESP est une facilité, mais sans aucune certitude.”
Pour l’interne en santé publique, il y a également un souci de pertinence du contrat dans un contexte de difficultés d’accès aux soins toujours plus importantes. “Quand on a créé le CESP, en 2009, ce contrat permettait de répartir les internes dans les zones qui étaient en tension. Mais aujourd’hui, nous faisons face à une pénurie de soignants globale, chronique et étendue”, poursuit-il. A ses yeux, il serait plus logique de promettre à un étudiant volontaire un poste dans une spécialité et un endroit précis. “Mais cela pose un autre problème qui est celui de la précocité. On demande à celui qui s’engage de savoir très tôt ce qu’il veut. Quand on est en quatrième année, que peut-on savoir de ce qu’on veut vraiment ou des contraintes qu’on aura à l’avenir et à l’instant “T””.
Gaetan Casanova voit aussi dans le CESP un problème pour l’égalité des chances. “Les études de médecine sont les études où il y a le moins d’étudiants boursiers. Ceux qui se lancent dans le CESP sont donc souvent motivés par l’aide financière, vu le salaire qu’on leur promet pendant dix ans… Mais ce sont eux qui assument les contraintes du contrat. Je ne suis pas certain que ce soit un bon outil de justice sociale.”
L’Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf), explique, elle, le désamour des étudiants en médecine pour le CESP par le fait que le dispositif soit mal connu. Il y a deux ans, décision a été prise par le ministère d’en exclure les étudiants du premier cycle. “De fait, cela limite sa promotion, indique son président, Yaël Thomas. Le CESP fonctionne beaucoup par le bouche à oreille car il n’y a pas beaucoup de communication sur le sujet dans les facultés. Or, s’il y a moins d’étudiants à pouvoir en bénéficier, il y aura moins de personnes au courant de son existence.” “L’impact direct de l’inéligibilité des étudiants de premier cycle a eu pour conséquence une baisse conséquente du nombre de contrats signés à partir de 2020”, confirme d’ailleurs le CNG dans son bilan. L’association rappelle que la précarité des étudiants en médecine grandissante pourrait conduire des candidats potentiels à se tourner vers ce type de contrats.
Une autre hypothèse est mise en avant par l’Anemf : l’encadrement relatif des candidats. “Normalement, quand on souscrit à un CESP, l’ARS s’engage à accompagner l’étudiant pendant son parcours et son installation. C’est très peu fait ou trop souvent mal fait”, regrette Yaël Thomas. De plus, ce contrat est aujourd’hui loin des besoins des jeunes médecins et professionnels de santé, estime-t-il. Car les étudiants engagés dans un CESP doivent, en effet, se consacrer dès la fin de leurs études à l’exercice de leur choix (libéral, salariat, mixte ou remplacement) à hauteur de 80% dans les ZAC et les ZIP.
Enfin, Yaël Thomas avance les incertitudes liées à la réforme du deuxième cycle (R2C) qui a pu démotiver certains candidats potentiels. “On ne sait pas vraiment comment le CESP va évoluer dans le cadre de la R2C.”
Par ailleurs, les modalités de résiliation du CESP, dans le cas où l’étudiant aurait changé de projet ou regretterait son engagement, implique de devoir rembourser la somme (en net) perçue au titre du contrat ainsi que des pénalités. Ces dernières s’élèvent à 200 euros par mois de perception de l’allocation et ne peut être inférieure à 2.000 euros avant l’obtention du diplôme ; et 20.000 euros après l’obtention du diplôme (hors cas spécifiques comme une maladie grave, par exemple). Pour les signataires en exercice, l’indemnité est calculée de manière dégressive en fonction de la durée d’engagement et du temps d’exercice écoulé à la date à laquelle le signataire a rompu son contrat. “Les dispositions relatives au remboursement ne sont pas applicables lorsque la zone où est située le lieu d’exercice choisi par le signataire, non modifié depuis trois ans au moins, cesse d’être une zone caractérisée par une offre médicale insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins”, précise le CNG.
Si les syndicats saluent donc un outil “utile” pour lutter contre la précarité financière et pour les étudiants dont le projet professionnel est déjà avancé, ils insistent sur la nécessité d’en conserver le caractère bénévole. “A quoi cela servirait de rendre ce système obligatoire comme l’envisagent certains ? **Considérer que les médecins vont être attirés par l’argent, c’est mal connaître le problème ! Ils veulent des solutions de fond, pas plus d’argent dans la caisse”, tempête Gaetan Casanova. “C’est bien d’avoir cette flèche dans le carquois, mais est-ce quelque chose qui peut, de façon significative, modifier la répartition des médecins sur le territoire… Je ne pense pas”, conclut-il.
*ZIP : Zone d’intervention prioritaire ; ZAC : Zone d’action complémentaire
**Phase de consolidation : quatrième et cinquième année d’internat selon les spécialités
« Sans le CESP, je n’aurais jamais pu faire médecine »
Par Marion Jort le 08-09-2022
Ils sont de moins en moins nombreux, chaque année, à candidater à un contrat d’engagement de service public. En treize ans d’existence, seuls 3.300 carabins se sont tournés vers cette solution pour payer leurs études de médecine, en échange d’années d’exercice dans un désert. Financement indispensable pour certains, il est également source de nombreuses contraintes pour d’autres… Romain, Peter, Flora et Guillaume nous racontent leur expérience.
Quand on demande aux étudiants en médecine pourquoi ils ont choisi de candidater à un contrat d’engagement de service public, la réponse est quasi-systématiquement la même pour tous : “l’aide financière”. “Si le CESP n’avait pas existé, cela aurait été difficile pour moi de faire médecine”, confirme Romain, interne en deuxième année de médecine générale dans la subdivision de Lyon. Le jeune homme de 31 ans, ergothérapeute de formation, a effectivement décidé de se lancer dans les études de médecine sur le tard. “A l’époque, j’étais autonome financièrement et je ne me voyais pas redevenir dépendant de mes parents. Je ne voulais pas non plus être une charge pour ma conjointe. J’ai candidaté au CESP pour cela.”
Il l’a fait dès sa deuxième année de médecine, qu’il a intégré grâce à une passerelle*. “Je voulais déjà être médecin généraliste et m’installer en zone semi-rurale. A l’époque, quand j’ai fait mon dossier, j’avais ça en tête”, précise-t-il, faisant référence à la grande majorité de postes (246 sur 270 cette année par exemple) réservés à cette spécialité lors des ECN dans le cadre d’un CESP. Une expérience partagée par Peter, 35 ans, en dernière année de médecine générale à Montpellier. “L’existence du CESP a été le déclencheur d’une reconversion, subitement possible financièrement une fois la passerelle validée”, indique-t-il.
Car beaucoup d’allocataires du CESP sont en reconversion professionnelle. A la recherche de financement pour leur projet, ils sont souvent mieux au fait des aides et des subventions existantes. Guillaume, 34 ans, interne en Île-de-France, a quitté la gendarmerie pour devenir médecin généraliste. “J’aime la transversalité et toucher à tout. A mon sens, c’est la seule spécialité qui me permet de faire ce que je veux et de me sentir utile.” Allocataire d’un CESP depuis sa deuxième année, il estime que le nouveau zonage d’installation de l’ARS dans sa région est suffisamment large pour s’installer où il le souhaite sans que cela ne soit contraignant. “A l’époque quand j’ai commencé mes études de médecine, je parlais du CESP à mes camarades de promo et ils étaient assez fermés car ils ne juraient que par les autres spés que la MG. Et maintenant, certains qui ont eu médecine générale aux ECN regrettent finalement de ne pas l’avoir fait avant et ont décidé de candidater pour leur internat.” Guillaume considère d’ailleurs que le CESP est une plus-value à la médecine générale.
Il reconnaît aussi que le classement différencié aux ECN du CESP permet d’accéder à des spécialités qui auraient pu être plus difficiles à avoir dans le classement général. “Par exemple dans mon cas, je pouvais avoir gynéco-obstétrique en Martinique ou Guadeloupe. Mais je voulais de toute façon faire médecine générale.” “Mais il est vrai que si on ne veut pas faire de médecine générale, on peut se fermer des portes à cause du CESP”, reconnaît de son côté Romain.
Flora, elle, en dernier semestre de médecine générale, voit en le CESP un “avantage majeur pour les étudiants sans quoi ils ne pourraient pas réaliser sereinement leurs études”. Elle-même a candidaté lors de sa troisième année. Mais elle y voit aussi un inconvénient : ne pas être libre de faire ce qu’elle veut après sa thèse. Elle aurait préféré avoir du temps pour réaliser des remplacements au rythme qu’elle veut avant de finaliser son projet professionnel. “Il me semble qu’on peut demander une dérogation pour avoir un délai plus long pour passer sa thèse, mais il faut avoir de bonnes raisons”, confie la jeune femme de 27 ans qui a néanmoins décidé de retarder son échéance. Le texte cadrant le CESP impose, en effet, aux médecins de réaliser au moins 80% de leur activité dans un exercice de leur choix (libéral, salarié, mixte…) sitôt sorti d’études.
L’État paye-t-il vraiment les études des médecins ?
“Si on a pour objectif de devenir médecin généraliste en zone rurale, le contrat est parfait”, renchérit Peter. Si ce n’est pas le cas… Les étudiants qui regrettent leur choix peuvent toujours rembourser leur CESP, mais cette option n’est possible qu’en payant de fortes pénalités. Autre désavantage pour le Montpelliérain : le fait que les revenus du contrat ne sont pas pris en compte par les banques pour l’obtention d’un crédit mais sont malgré tout imposables.
Enfin, tous pointent du doigt l’accompagnement médiocre de l’ARS dans leur projet d’installation. “Selon les régions, un vrai suivi des signataires existe, permettant de connaître l’évolution démographique médicale de la région et de se projeter dans son installation future. Alors que dans d’autres régions, ce n’est pas du tout le cas… laissant l’étudiant se débrouiller des contraintes de son contrat, ce qui est vraiment dommage”, regrette Peter.
*Passerelle : procédure qui permet aux titulaires de certains titres ou diplômes d’accéder directement en deuxième ou troisième de médecine
**Conventionnement sélectif, CESP pour tous… une proposition de loi communiste visant à supprimer les déserts médicaux recalée
Par Louise Claereboudt le 03-12-2021
Une proposition de loi communiste visant à supprimer la désertification médicale a été rejetée ce jeudi 2 décembre par les députés. Si la majorité a partagé le constat alarmant dressé par le texte, les solutions proposées n’ont pas été retenues.
« Au moins 11 millions de Françaises et de Français » sont confrontés aux difficultés d’accès aux soins, qui génèrent « des drames quotidiens », a exposé le député de la 6e circonscription de Seine-Maritime, Sébastien Jumel, ce jeudi 2 décembre, à l’Assemblée nationale. Ce dernier a dressé un constat des plus alarmants, parlant de « bombe sanitaire à retardement » : « La densité médicale n’a cessé de baisser ces dernières années, passant entre 2012 à aujourd’hui de 325 à 318 médecins pour 100 000 habitants. »
Ainsi, il a défendu dans l’hémicycle, dans le cadre de la journée d’initiative parlementaire du groupe Gauche démocrate et républicaine, un texte porté par le groupe des députés communistes intitulé « pour une santé accessible et contre la désertification médicale ». Ce texte avait déjà été rejeté le 24 novembre par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée. Là encore, malgré le partage de ce constat alarmant, le texte n’a pas convaincu la majorité. En effet, les députés ont largement voté des amendements de suppression sur chaque article.
Alors que le terme de désert médical « est entré dans le langage courant », témoignant de l’importance du problème, le texte porté par Sébastien Jumel prévoit de conditionner le nombre d’étudiants formés à un critère unique qui reposerait sur les besoins de santé des territoires, de généraliser le contrat d’engagement de service public (CESP) pour les étudiants médecins, afin de les affecter, une fois formés, dans des zones sous-dotées pendant quelques années en échange d’une allocation mensuelle de 1200 euros à partir de la 2e année d’études.
Le député souhaite également « formaliser le principe d’égal accès au soin et en préciser la définition en posant une limite maximale de trente minutes du domicile pour accéder aux soins ». Il faut « garantir l’égalité dans le droit à l’accès aux soins, qui est une garantie à valeur constitutionnelle, supérieure, je m’excuse de le dire, à la liberté d’installation, qui n’est simplement que de valeur législative, a-t-il déclaré jeudi. Quel que soit l’endroit où on habite, où on est, le pognon qu’on a, on doit pouvoir avoir accès aux soins. » Une proposition jugée « purement démagogique » par Stéphanie Rist (LREM).
Sébastien Jumel défend également le conventionnement sélectif : un médecin peut s’installer dans une zone à forte densité médicale que si un autre médecin qui exerce dans cette zone s’en va. Une fausse bonne idée pour Cyrille Isaac-Sibille (MoDem) selon qui contraindre les jeunes médecins « à aller là où ils ne veulent pas, ne fera que les faire fuir pour les orienter vers des emplois salariés », et ne permettra pas de « rendre attractive la médecine de ville », rapporte LCP.
« Il m’a échappé que les kinés, les infirmiers libéraux, les pharmaciens avaient le sentiment d’exercer en kolkhoze ou d’avoir fait l’objet d’une nationalisation de leur profession ! Nous disons que le financement public des études et de l’exercice de ces professions rend légitime le fait que la puissance publique veille à un aménagement équilibré du territoire », a soutenu Sébastien Jumel.
Sébastien Jumel a par ailleurs souligné que les problèmes de la désertification médicale impactaient en priorité les personnes en difficultés financières. « Les personnes pauvres ont trois fois plus de risque de renoncer à des soins que les autres, et si elles se situent en zones sous-dotées, ce risque est huit fois supérieur au reste de la population. »
[avec AFP et LCP]
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