Comment la médecine de ville s’organise face à la crise des urgences
Le système de régulation mis en place à l’entrée des urgences permet de réorienter une partie des patients vers les médecins généralistes, qui bénéficient de revalorisations tarifaires pour ces consultations hors patientèle.
Hier à 05h30, mis à jour hier à 10h53.Lecture 5 min.
Les médecins de ville prennent-ils suffisamment leur part face à la crise estivale à l’hôpital ? « C’est un procès un peu injuste qu’on fait à la médecine de ville, du “doc bashing”, alors qu’on n’a pas l’impression de s’être démobilisé, au contraire ! »Généraliste à La Roche-sur-Yon et vice-président de la communauté professionnelle territoriale de santé Centre-Vendée, Romain Bossis participe à une expérimentation menée depuis le début de l’année pour tenir face à l’afflux touristique qui met à mal, dès la fin du printemps, le système de santé et les urgences de son département.
En même temps que les renforts de médecins régulateurs, pour répondre au numéro de garde tenu par la médecine générale (le 116-117), six centres de « soins non programmés » ont ouvert depuis janvier pour accueillir des patients en consultation. Quand la crise des urgences s’est accentuée cet été, le dispositif était là pour absorber le choc.
« Nous avons aussi des cabinets de médecins volontaires qui proposent des créneaux en plus, reprend le docteur Bossis. Bien sûr, on aimerait toujours plus, on ne peut pas nier que la situation reste difficile, les gens attendent parfois plusieurs heures avant d’avoir un médecin au téléphone, mais, globalement, on arrive à apporter une prise en charge au bon endroit, au bon moment, avec le bon professionnel, ce qui ne veut pas forcément dire un rendez-vous dans la minute. »
Face à la crise qui touche de plein fouet l’hôpital, et au premier rang les services des urgences, obligés de réduire la voilure ou même de fermer ponctuellement, la médecine de ville est appelée à la rescousse. Pour soulager cette « porte d’entrée » de l’hôpital engorgée, le ministre de la santé, François Braun, a ouvert cet été la possibilité d’organiser un filtrage des patients, via le 15 – environ 20 % des 660 services du territoire y ont recours, selon le ministère, dont les hôpitaux vendéens comme celui de La Roche-sur-Yon, la nuit tout en avançant une gamme de mesures pour que les patients pouvant l’être soient pris en charge en ville.
« Fermetures sèches de cabinets »
Réussir à réorienter les patients constitue l’un des enjeux-clés de cette organisation des soins. Côté médecine de ville figure ainsi, parmi les quarante et une mesures adoptées depuis la mi-juillet, une revalorisation de 15 euros « pour tout acte effectué par un médecin libéral à la demande de la régulation [SAMU ou service d’accès aux soins] pour un patient hors patientèle », ou encore une revalorisation du tarif horaire pour les médecins régulateurs généralistes. « Ce système de régulation est une bonne chose, à condition que la médecine libérale puisse se structurer pour offrir un accès aux soins non programmés pour les patients, relève le docteur Marc Noizet, président du syndicat SAMU-Urgences de France. Mais la situation reste hétérogène, et ce n’est pas le cas partout. »
Sur le terrain, s’il est trop tôt pour dresser un bilan, les premières remontées sont « très différentes selon les territoires, explique la docteure Corinne Le Sauder, présidente de la Fédération des médecins de France. Ce n’est pas facile de faire bouger les lignes en si peu de temps ». « Comme toujours, on s’est organisés pour que tous les médecins ne partent pas en même temps en congé, rappelle de son côté le docteur Jérôme Marty, de l’Union française pour une médecine libre. Mais les zones en difficulté le restent, ces endroits où l’on n’arrive plus à trouver de remplaçants, donc on a encore des fermetures sèches de cabinets. »
« On est loin d’être submergés par des tas de demandes qui n’aboutiraient pas », soutient la docteure Agnès Giannotti, présidente de MG France, principal syndicat chez les généralistes, qui trouve ces mesures estivales « très intéressantes », mais garde un sentiment « mitigé ». « L’accent est mis sur le soin non programmé, mais cela masque notre principal problème, la prise en charge au quotidien d’une population vieillissante avec des pathologies chroniques. »
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Dans l’un des départements à la plus faible démographie médicale, la Mayenne, le docteur Luc Duquesnel a vu les réunions organisées entre tous les acteurs – agence régionale de santé, SAMU, médecine hospitalière, médecine ambulatoire – aboutir. « On a pu augmenter le nombre de médecins libéraux pour réguler les appels de médecine générale au 15, le soir et le week-end », décrit le généraliste, de la Confédération des syndicats médicaux français. Il reconnaît néanmoins que les temps d’attente restent parfois très élevés. « Jusqu’ici, on gérait neuf appels de l’heure, maintenant on est à une trentaine », souligne-t-il.
Sur 177 généralistes mayennais, soixante et un ont répondu à l’appel lancé pour accepter des patients envoyés par la régulation médicale en consultation, au pied levé. « Mais, finalement, on n’a pas tant de patients qui justifient d’une prise en charge en quarante-huit heures, constate le docteur Duquesnel. Notre problématique, ce sont surtout les personnes âgées qui requièrent une visite à domicile, avec les nombreuses fermetures de lits en Ehpad et en soins de suite cet été, qui font que nous avons des gens plus fragiles renvoyés chez eux. » L’envoi de transports sanitaires par la régulation médicale vers les cabinets de ville, prévu dans les mesures gouvernementales, n’a pas permis d’aider : « On n’arrive pas du tout à trouver d’ambulances. »
« Répondre à de vrais besoins »
En Bretagne, où les urgences de la métropole rennaise font partie des services en grande difficulté, cet été, impossible de trouver de solutions miracles. « Certains secteurs sinistrés, comme celui de Vitré [en Ille-et-Vilaine], ont dû fermer leurs cabinets de médecins sans que la continuité des soins puisse être assurée », constate Louis Soulat, chef des urgences au CHU de Rennes. Un renfort des médecins généralistes a, en revanche, pu être apporté à la régulation médicale, tandis que des cliniques privées qui font de la petite traumatologie ont élargi leurs horaires. « C’est loin d’être parfait, mais on voit quand même une vraie dynamique sur le terrain », assure l’urgentiste, qui cite l’exemple de l’organisation déployée par la médecine de ville à Saint-Malo (Ille-et-Vilaine).
Dans la cité malouine, les médecins ont monté, depuis février, un système de « tableau de garde » dans lequel chacun prend des astreintes sur une semaine, s’engageant à recevoir des patients « hors cabinet » envoyés par les urgences ou le SAMU. « En quelques mois, on est passé de neuf médecins à quinze cabinets qui participent », raconte le docteur Pierre-Yves Martin, de SOS Médecins Saint-Malo, qui salue la revalorisation estivale apportée à ce type d’acte comme un « moyen de plus d’attirer des volontaires ».
Mais lui comme d’autres le soulignent, cette reconnaissance financière, demandée depuis des années par les syndicats, n’est pas ce qui suffit à motiver l’effort de ces professionnels, qui croulent bien souvent déjà sous la demande. « C’est l’organisation qui fait que ça a du sens, estime Alice Perrain, généraliste à La-Croix-en-Touraine (Indre-et-Loire). Les médecins ne veulent pas voir n’importe qui, n’importe quand, pour n’importe quoi, c’est-à-dire pour des motifs non urgents, des exigences inadaptées, comme un certificat de santé qu’on veut absolument juste quelques heures avant un match sportif… Ils acceptent de s’engager pour répondre à de vrais besoins de santé. »
C’est tout l’intérêt de la régulation médicale, soutient Jean-Jacques Galouye, médecin régulateur à Montauban, qui souligne à quel point celle-ci dépasse la « simple réorientation ». Sur cent appels reçus, 17,5 % seulement aboutissent à une consultation chez un médecin, 50 % ne nécessitent qu’un conseil, 30 % une ordonnance faxée en pharmacie et 2,5 % un transport vers les urgences, décrit l’homme de 75 ans, président de l’Association départementale de la permanence des soins du Tarn-et-Garonne.
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Dans son département, ce sont les médecins retraités qui sont montés au front ces dernières semaines – six de plus ont pu être recrutés – pour tenir, face à l’augmentation des appels, intervenue avant même la mise en place d’une régulation à l’entrée des urgences de Montauban par le 15 jour et nuit, début juillet, qui a fait exploser les standards. « Nous sommes un département où la démographie médicale est catastrophique, avec plus de 25 000 patients sans médecin traitant, rappelle-t-il. Pour beaucoup, la seule façon d’avoir un médecin, au moins au bout du fil, c’est la régulation. » Impossible, en revanche, de trouver plus de créneaux pour des consultations en ville : « Mais, heureusement, un centre médical de soins immédiats a ouvert cet été ; c’était déjà prévu, sinon on aurait eu de gros problèmes. »
Camille Stromboni
Santé-Environnement-Politique 