« L’accès des soins ne relève pas du code du commerce, c’est un droit garanti par la Constitution et financé par la Sécurité sociale »
TRIBUNE
André Grimaldi – professeur émérite au CHU Pitié Salpêtrière,
Professeur émérite au CHU Pitié-Salpêtrière, André Grimaldi, s’insurge, dans une tribune pour « Le Monde », contre l’idée, exprimée dans une précédente tribune, de s’inspirer des compagnies aériennes pour résoudre la crise hospitalière.
Publié aujourd’hui à 12h53 Temps de Lecture 3 min.
Avant la nouvelle grande concertation sur la santé annoncée par le président de la République, les tribunes se multiplient pour proposer des solutions et un modèle. La tribune « Pour faire face à la crise de l’hôpital, inspirons-nous des permanences d’accès aux soins de santé » parue dans le supplément « Sciences & médecine » du Monde du 15 juin propose de s’inspirer du modèle des permanences d’accès aux soins de santé (Pass) destinées aux personnes démunies en situation irrégulière. Les auteurs défendent à raison « une approche globale dépassant les clivages structurels », entre sanitaire et social, somatique et psychique, préventif et curatif, ville et hôpital.
Généraliser ce modèle reviendrait ainsi à mettre en place et à justifier au nom de la « personnalisation de la médecine », une pauvre médecine pour les pauvres.
Une autre tribune « Au moment où le gouvernement cherche des solutions à la crise des soignants, il pourrait s’inspirer de la trajectoire suivie par Air France » parue dans les pages idées du Monde du 22 juin propose quant à elle de s’inspirer du modèle des compagnies aériennes.
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Sous prétexte qu’il existe des similitudes en termes de procédures de sécurité à respecter dans le cockpit et au bloc opératoire, que les soignants comme les navigants doivent bénéficier d’une formation continue validée, que le travail d’équipe suppose dans les deux cas le respect de règles de base (respect des personnes, écoute, répartition des tâches, hiérarchie de compétences et non de pouvoir), que les personnels ayant en charge l’administration et la logistique devraient être au service des soignants comme les personnels au sol sont au service des pilotes, et que les deux secteurs connaissent des contraintes financières, les auteurs proposent d’appliquer à l’hôpital les modes d’organisation, de financement, de rémunération et de gouvernance des compagnies aériennes.
La fameuse logique de la « concurrence libre et non faussée »
Ce faisant, ils proposent de développer l’autonomie des hôpitaux publics, par la création d’un « groupe hospitalier national responsable uniquement devant l’Etat de son organisation territoriale » et « libre de conclure des “contrats de performance’’ avec les régions (comme le fait la SNCF), avec les hôpitaux privés et avec les professionnels de premier et de second recours ».
Ils proposent également de mettre fin aux « inégalités de sujétion entre hôpitaux publics et hôpitaux privés », ainsi qu’aux différences des rémunérations entre les médecins du public et celles, deux à trois plus importantes, des médecins des cliniques privées. Bref, s’inscrivant ainsi dans la fameuse logique de la « concurrence libre et non faussée », les auteurs proposent que les hôpitaux publics deviennent des établissements privés gérés comme des entreprises commerciales.
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Vieille proposition qui avait inspiré la suppression du service public hospitalier par la loi dite HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) de 2009. Son recyclage actuel apparaît pour le moins intempestif à l’heure où la pandémie de la Covid-19 et le caractère de plus en plus aigu de la crise des urgences rappellent que la santé est une responsabilité régalienne de l’Etat.
Les patients ne sont pas des clients mais des usagers
L’accès aux soins ne relève pas du code du commerce mais est un droit des citoyens garanti par la Constitution et financé dans notre pays à 80 % par la solidarité grâce à la Sécurité sociale. Contrairement aux passagers montant à bord des avions ayant tous un billet et une place réservée, l’hôpital accueille les patients ayant des soins programmés mais aussi les urgences pour lesquelles ni l’heure de décollage ni l’heure de l‘atterrissage ne sont fixées à l’avance.
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Les patients ne sont pas des clients mais des usagers. Et le respect de l’autonomie des patients est à la fois un impératif éthique et un devoir légal. On ne demande pas aux passagers leur consentement éclairé pour décoller et atterrir. Contrairement aux passagers passifs ayant attaché leur ceinture, les patients atteints de maladies chroniques doivent apprendre à piloter au quotidien leur maladie, si besoin avec l’aide de leur entourage.
Finalement ce qui fait la spécificité de l’exercice médical ce n’est pas la standardisation, indispensable à chaque fois qu’elle est possible et sûre, mais l’individualisation, le sur-mesure des prises en charge. Faut-il rappeler aux auteurs de la tribune le propos d’un orthopédiste : « On nous compare à des pilotes d’avion. C’est faux ! La meilleure preuve, c’est que quand un pilote a un crash dans sa carrière, en général il n’en n’a qu’un, alors que tout grand chirurgien a inévitablement plusieurs crashs dans sa carrière et doit être capable de ramener le malade à bon port. »
André Grimadi est l’auteur du Manifeste pour la Santé 2022 (Odile Jacob, 2021).
André Grimaldi(professeur émérite au CHU Pitié Salpêtrière,)
« Au moment où le gouvernement cherche des solutions à la crise des soignants, il pourrait s’inspirer de la trajectoire suivie par Air France »
TRIBUNE
Collectif
L’AP-HP a des obligations qui lui sont propres. Cependant, elle partage de nombreux points communs avec le transport aérien, explique, dans une tribune au « Monde », un collectif de professeurs de médecine et de pilotes de ligne, qui détaillent les six points sur lesquels pourrait s’opérer la réforme de l’hôpital public.
Publié le 21 juin 2022 à 06h00 – Mis à jour le 21 juin 2022 à 08h53 Temps de Lecture 7 min.
Tribune. Au siècle dernier, transport aérien et hôpital public faisaient notre fierté : l’Aéropostale a été à l’origine du meilleur système aérien du monde et les centres hospitaliers universitaires (CHU) de la réforme Debré [en 1958], à l’origine du meilleur système de santé du monde. Deux aventures humaines faites d’engagements individuels et collectifs, autant que d’esprit pionnier en termes d’innovations. Deux secteurs victimes tous les deux de turbulences majeures ces dernières années.
Conscients que le service public hospitalier a des obligations qui lui sont propres (obligation de soins à toute la population – de qualité, diversifiés, programmés ou non, rentables ou non) que ne partage pas l’aviation civile, on peut cependant trouver de nombreux points communs entre ces deux secteurs.
La menace et la médiatisation des accidents aériens font peser sur les personnels navigants une exigence de performance très forte : le niveau de la formation initiale et continue (certification), et la rigueur dans la gestion des vols sont incomparables. Même un dysfonctionnement sans accident peut conduire à des enquêtes intrusives dans la vie privée des personnels navigants. L’hôpital et l’iatrogénie préoccupante qu’il génère (3 500 à 9 000 décès par infection nosocomiale par an, selon Santé publique France en 2019) devraient obéir aux mêmes fondamentaux.
Exposés à des risques similaires
Il y a également des similitudes en matière de risques auxquels sont exposés les professionnels : somatiques (exposition aux rayonnements, bruit, changements de pression pour les navigants, aux radiations, produits chimiques, biologiques et contact sanguin pour les soignants), psychiques (travail de nuit et décalages horaires, stress du fait de l’augmentation des violences à bord et dans les services, en particuliers aux urgences).
Comme dans les hôpitaux publics, la pression économique sur les compagnies aériennes est forte, les marges permettent difficilement de financer les investissements industriels sur le long terme. En conséquence, une compagnie long-courrier comme Air France doit réduire la proportion de ses personnels à terre par rapport à ses navigants. Les objectifs sont les mêmes dans les hôpitaux publics !
Une équipe de bloc opératoire ou de soins est aussi un équipage ; le chirurgien et le médecin en sont-ils les pilotes comme l’est le commandant de bord ? Ce leadership technique et managérial donne au corps des pilotes un pouvoir important au sein de leur institution.
L’Etat comme propriétaire
Enfin, les compagnies aériennes nationales, comme les hôpitaux publics, ont toujours l’Etat comme propriétaire ou actionnaire.
Au moment où le président de la République et son gouvernement cherchent des solutions à la crise des soignants des hôpitaux – leur départ engendrant la fermeture de plus de 10 % des capacités, et probablement, demain, au moins 20 % de celles-ci si rien n’est fait –, ils pourraient s’inspirer de la trajectoire suivie par Air France.
Société d’Etat en quasi-faillite au milieu des années 1990, Air France est devenue depuis un groupe international [Air France-KLM] à la gouvernance plus professionnelle et plus inclusive, de l’avis de ses personnels (pratique régulière du référendum). Avec 81 000 salariés, 27 milliards d’euros de chiffre d’affaires et plus de 104 millions de personnes transportées en 2019, ce groupe est aujourd’hui un des majors du secteur à avoir le mieux résisté à la crise due au Covid-19.
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Comme Air France, l’hôpital public est en recherche d’efficacité, d’attractivité et de plaisir au travail. Le caractère quasi entièrement public de son financement, à la différence du financement totalement privé du transport aérien, empêche-t-il d’obtenir ces bienfaits ?
Nous ne le pensons pas, nous souhaitons même, bien au contraire, le renforcement du financement des hôpitaux publics par la Sécurité sociale, comme de tout le secteur de la santé. Nous pensons plutôt que les racines du mal des soignants sont à rechercher dans les défauts profonds du pilotage stratégique et de la gestion opérationnelle des hôpitaux publics, sous tutelle de l’Etat.
Les clés pour que le secteur hospitalier public fasse sa mue sur ces questions se trouvent dans l’analyse des six différences fondamentales entre le transport aérien et l’hospitalisation publique.
La gouvernance : les gouvernements successifs n’interviennent plus sur la stratégie de la compagnie aérienne nationale pour satisfaire des élus de leur majorité. Pour les hôpitaux publics, c’est tout le contraire, comme l’a démontré la distribution des crédits d’investissement ou bien la constitution très politique des groupements hospitaliers publics de territoire (GHT) en 2016.
Premiers concernés par des décisions politiques parfois à l’opposé du bon sens en termes d’organisation territoriale des hôpitaux publics, leurs médecins peuvent avoir l’impression que le pouvoir politique utilise l’activité hospitalière à d’autres fins que celle de la santé de la population.
Le pouvoir opérationnel : le Parlement et le gouvernement ne réglementent pas l’organisation interne des responsabilités chez Air France. Le fait que le code de la santé publique contienne autant d’obligations à ce sujet pour les hôpitaux publics en dit long sur la volonté de toute-puissance des élus et des dirigeants de l’Etat sur les hôpitaux publics.
« Quel gouvernement exigerait d’une compagnie aérienne nationale des contraintes bien plus élevées pour ses navigants que pour les compagnies concurrentes ? C’est le cas pour les hôpitaux publics »
Cette administration centralisée a pour effet de brider la capacité des dirigeants administratifs et des dirigeants médicaux, alors qu’avec plus d’autonomie, ils pourraient mieux adapter, ensemble, l’organisation des responsabilités à la taille de leurs hôpitaux, aux personnalités et aux projets internes.Lire les réponses à vos questions : Mobilisation dans les hôpitaux : « La crise hospitalière est devant nous, et les mesures budgétaires ne résoudront certainement pas tout »
Héritiers de cette conception datée selon laquelle les hôpitaux doivent être « administrés », les gouvernements n’ont pas osé créer un groupe hospitalier national responsable uniquement devant l’Etat de son organisation territoriale ; un groupe libre de conclure des « contrats de performance » avec les régions (comme le fait la SNCF), avec les hôpitaux privés et avec les professionnels de premier et de second recours.
Les rémunérations : un gouvernement interdirait-il à une compagnie aérienne nationale d’augmenter ses pilotes, si ceux des compagnies concurrentes gagnaient deux fois plus, à travail égal ? Pour les hôpitaux publics, tous les gouvernements ont refusé d’envisager une convergence des rémunérations de leurs médecins et de celles des médecins libéraux des cliniques privées. Faut-il rappeler que la nomenclature et les tarifs des actes de ces derniers sont pourtant fixés par la Caisse nationale de l’assurance-maladie, sous le contrôle de l’Etat ?
Par ailleurs, pourquoi ne pas faire comme les majors du transport aérien, qui adaptent les rémunérations des personnels navigants, selon qu’ils sont basés à Paris, Londres ou Tokyo, ou encore dans d’autres villes au coût de la vie bien inférieur ?
Les obligations de service : quel gouvernement exigerait d’une compagnie aérienne nationale des contraintes de services beaucoup plus élevées pour ses navigants que celles de compagnies concurrentes ? C’est le cas pour les hôpitaux publics : la passivité de tous les gouvernements à traiter les inégalités de sujétion entre hôpitaux publics et hôpitaux privés a logiquement conduit de nombreux médecins et soignants à quitter les hôpitaux publics.
La gestion des compétences : aucune compagnie aérienne ne peut maintenir en poste un pilote dont la compétence n’est pas périodiquement maintenue, ni contrôlée. Dans le secteur hospitalier, le rôle tout-puissant du Bureau d’enquêtes et d’analyses (BEA) pour la sécurité de l’aviation civile et de la direction de la sécurité de l’aviation civile n’est assuré par aucune autorité indépendante.
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Cette situation est mortifère pour le collectif : de nombreux professionnels engagés et innovants finissent par baisser les bras quand ils voient des collègues abuser, sans conséquence personnelle, de la sécurité de l’emploi et de la situation actuelle de pénurie de professionnels hospitaliers.
Le financement du court séjour : quelle entreprise survivrait aux injonctions contradictoires imposées aux hôpitaux publics par l’Etat pour remplir sa mission ? D’un côté, il les oblige à répondre aux besoins de tous les patients et, de l’autre, il fixe la facturation des prises en charge en court séjour selon des tarifs artificiels conduisant à des écarts très importants de « rentabilité » selon les pathologies et les actes réalisés.
Le refus des différents ministres de la santé de modifier l’échelle des tarifs de courts séjours pour la rendre plus conforme à l’échelle des coûts réels des soins prodigués conduit à une pression économique perverse dans la prise en charge de ces patients. Ce mécanisme économique qui produit des « patients qui rapportent » et des « patients qui coûtent » heurte profondément les valeurs de nombreux professionnels hospitaliers, par ailleurs montrés du doigt quand leur hôpital est trop endetté.
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Face à l’accumulation de ces incongruités, le sentiment d’impuissance de nombreux médecins et personnels soignants est parfaitement logique. Pour réparer le secteur hospitalier public, un Ségur 2 de la santé ne suffira pas. Il faut revoir son pilotage et son fonctionnement, sans oublier aucune des six dimensions énumérées ci-dessus. Il en est peut-être une septième, beaucoup plus complexe : la détermination politique.
Jacques Balosso, professeur de cancérologie-radiothérapie, université Grenoble-Alpes, en détachement au CRLCC François-Baclesse, Caen ; Alexandre Belot, chef de service adjoint de néphrologie, rhumatologie, dermatologie pédiatriques, HCL-Université de Lyon ; Simon Boëzec, commandant de bord moyen-courrier ;Thierry Cardi, officier pilote de ligne long-courrier ; Bertrand Galichon, praticien attaché à la PASS de l’hôpital Saint-Louis, AP-HP, et médiateur médical auprès des équipes mobiles du SAMU social de Paris, ancien chef de service adjoint des urgences de l’hôpital Lariboisière, AP-HP ; Michèle Granier, pédiatre et ancienne présidente de la commission médicale d’établissement, CH Sud francilien, ancienne présidente de la Conférence des présidents des CME des hôpitaux publics d’Ile-de-France ; Michel Hanssen,cardiologue et ancien président de la commission médicale d’établissement, CH de Haguenau ; Loïc Marpeau, gynécologue-obstétricien et ancien président de la commission médicale d’établissement, CHU Charles-Nicolle, Rouen ; Jean-François Meder,radiologue et ancien chef du pôle neurosciences, GHU Paris psychiatrie & neurosciences, AP-HP, président de la Société française de radiologie ; Philippe Niclot, chef de service de neurologie, CH René-Dubos, Pontoise ; Pierre Panel, président de la commission médicale d’établissement, CH de Versailles ; Jean-Christophe Paquet, chef du pôle chirurgie et ancien président de la commission médicale d’établissement, groupement hospitalier Nord-Essonne ; Christine Passerieux, cheffe du pôle psychiatrie et santé mentale du CH de Versailles, université Versailles-Saint-Quentin-Paris-Saclay ; Vincent des Portes, chef du service de neurologie pédiatrique, HCL-université de Lyon ; Alain Ruffion, chef de service d’urologie, hôpital Lyon-Sud, HCL, université de Lyon, président du CNU d’urologie ; Xavier Troussard, professeur émérite en hématologie, ancien président de la commission médicale d’établissement, CHU Caen-Normandie ; Guillaume Wasmer, consultant et cofondateur de La Fabrique de la santé, ancien directeur d’hôpital et ancien délégué de la Fédération hospitalière de France Ile-de-France.
Collectif
Santé-Environnement-Politique 