Djillali Annane : « Pour un ministère de la santé globale regroupant les affaires sociales, la santé, l’agriculture et l’environnement »
TRIBUNE
Djillali Annane
professeur de médecine
Le professeur de médecine propose, dans une tribune au « Monde », de répondre à la crise « grave et durable » de notre système de santé par des « actions disruptives en matière de gouvernance, de financement et d’organisation ».
Publié aujourd’hui à 07h15 Temps de Lecture 4 min.
Tribune. La pandémie de Covid-19 a révélé aux Français la grande fragilité de notre système de santé, censé être le meilleur au monde. Maintenu péniblement à flot par des soignants à bout de force physique et psychique, il n’a pas pu éviter une crise sociale et économique grave et durable.
Pourtant, depuis quarante ans, chaque gouvernement a fait sa loi de santé, et investi des dizaines de milliards d’euros, dont 19 milliards dans le cadre du Ségur de la santé, et plus encore pour lutter contre le virus. Un cataplasme sur une jambe de bois, une gabegie, qui s’explique en partie par des approches erronées de la maîtrise des dépenses de santé. D’abord, le numerus clausus pour la formation des médecins, créé en 1971, et fixé à 8 588, a atteint son niveau le plus bas, 3 500, en 1993, ce qui conduit aujourd’hui à une pénurie de praticiens dans bien des secteurs. Ensuite, les hôpitaux transformés en usines à production de soins (la tarification à l’activité, dite T2A a été lancée à partir de 2004), avec obligation de rentabilité financière, ont perdu 80 000 lits depuis 2000.
A la suite de ces mesures, la part de la consommation de soins et de biens médicaux dans le PIB a été multipliée par 3,5 entre 1950 et 2015, des déserts médicaux sont apparus partout en France, et la capacité hospitalière est devenue très insuffisante au regard du vieillissement de la population et d’une prévalence croissante des maladies chroniques et des polypathologies. La pandémie a révélé qu’il n’était pas possible de protéger sa santé sans protéger son environnement et la santé animale.Lire aussi Article réservé à nos abonnésL’hôpital au point de rupture : une crise qui vient de loin
Sans surprise, une majorité de Français fait de la santé la question prioritaire. Malheureusement, la campagne électorale semble faire fi de ce sujet. Pourtant, l’année qui suit l’élection présidentielle est propice aux actions disruptives en matière de gouvernance, de financement et d’organisation.
La Sécurité sociale pour guichet unique
Le prochain gouvernement devrait comporter un ministère de la santé globale, ministère d’Etat, regroupant les affaires sociales, la santé, l’agriculture et l’environnement, pour une approche intégrative de tous les déterminants de la protection de la santé des Français. Par exemple, la fusion de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et de celle de la sécurité sanitaire, de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) serait une mesure de gestion plus efficiente de la santé globale.
Le financement du système de santé devrait garantir le droit constitutionnel à la protection de la santé. La protection universelle maladie (PUMA) est un socle solide pour cette garantie. L’accessibilité financière aux soins serait confortée en faisant de la Sécurité sociale le guichet unique, charge à elle de recevoir les contributions des autres financeurs, organismes complémentaires, administrations centrales et locales. La part des ménages devrait être nulle.
Le rapport Véran du 4 avril 2017 confirmait que la tarification à l’activité (T2A) était inadaptée à la prise en charge de personnes en situation de précarité, souffrant de pathologies complexes, inadaptée à l’organisation de la santé mentale, de la médecine préventive, de la gestion des crises sanitaires, et un facteur d’inégalité d’accès aux innovations médicales. La T2A pousse à une surproduction de soins pour une rentabilité économique au détriment de la qualité et de la sécurité des soins. La T2A met les acteurs de santé en concurrence alors que leur coopération devrait prévaloir.
Le financement doit être fondé sur la qualité et la sécurité des soins, sur l’accès aux mesures préventives et aux soins essentiels, sur les indicateurs de santé mentale, de santé de l’enfant et de la femme, de santé au travail, et sur la prévalence de l’obésité, du diabète, des cancers, des maladies cardiaques et vasculaires.
Une part variable dans les rémunérations
L’organisation de l’offre de soins doit être décentralisée, et déclinée à partir des priorités nationales de santé et les indicateurs de qualité définis par l’Etat. L’organisation des infrastructures et la gestion des personnels doivent être déléguées aux collectivités territoriales, favoriser les partenariats public-privé, et être auditées par les agences régionales de santé. La gestion des hôpitaux à dimension régionale serait confiée aux régions, celle des hôpitaux de proximité aux départements, communautés d’agglomération, ou communes.
La rémunération des soignants doit comporter une part socle, fixée en conventionnement avec la Sécurité sociale, et une part variable déterminée par les collectivités territoriales ou toute autre entité publique ou privée selon les spécificités de leurs missions.
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Les CHU, créés en 1958, ont permis à la France de combler son retard en matière d’offre et de qualité des soins. Malheureusement, le CHU est devenu un facteur du déclin de notre système de santé. Ils ne sont plus l’endroit exclusif de l’excellence médicale, ne sont plus attractifs pour les jeunes talents. Ils sont refermés sur eux-mêmes, trop bureaucratisés, et sont souvent un obstacle au dynamisme des autres hôpitaux du territoire, dont la reconnaissance internationale est parfois plus importante que la leur.
L’innovation et le progrès ont besoin de liberté et d’indépendance au sein d’un nouveau modèle de centre universitaire. Sur le modèle des hôpitaux universitaires des Pays-Bas, les grandes universités françaises devraient piloter ces nouveaux centres d’excellence médicale, en lien avec les régions et les acteurs de l’innovation du territoire. Ils seraient consacrés aux soins de recours innovants et à l’innovation en santé, et animeraient la formation des professionnels de santé en lien avec l’ensemble des acteurs de santé du territoire par un système d’affiliation universitaire.
Il est encore temps d’agir pour que la France redevienne une référence internationale en matière de santé.
Djillali Annane est médecin, chef du service de réanimation à l’hôpital Raymond-Poincaré (AP-HP) à Garches, professeur de médecine et doyen de la faculté de médecine Simone-Veil (université de Versailles-Saint-Quentin).
Djillali Annane(professeur de médecine)
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