*Médecins intérimaires, chefs de service, sages-femmes : ce que contient la loi Rist (Proposition de loi « visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification »), votée à l’Assemblée
Par Aveline Marques, avec AFP le 09-12-2020
Les députés ont voté mardi 8 décembre par 334 voix pour, 158 contre et 18 abstentions la proposition de loi « visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification », traduisant une partie des mesures annoncées dans le cadre du Ségur de la santé.
Après l’adoption du budget de la Sécurité sociale pour 2021, traduisant les promesses financières faites aux soignants, Olivier Véran a salué « une pierre supplémentaire à l’édifice du Ségur« . Pour LREM, « il s’agit de bâtir un système de santé plus résilient, plus collaboratif, plus attractif ». A l’inverse, les oppositions ont dénoncé le fait qu’une fraction seulement de la quinzaine d’articles concerne le Ségur et que certaines dispositions ont été vidées de leur contenu, devant la levée de boucliers des acteurs de la santé.
C’est le cas de la création dans le code de santé publique de « professions médicales intermédiaires ». L’article 1 n’en fait plus mention, prévoyant désormais un simple rapport du Gouvernement au Parlement « dressant un état des lieux de la mise en place des auxiliaires médicaux en pratiques avancées et des protocoles de coopération » et évaluant les besoins de réingénierie des formations des paramédicaux. Des dispositions sont également prévues pour développer les protocoles de coopération « locaux », au sein d’une structure de ville, d’une CPTS, d’un établissement ou d’un GHT.
Professions médicales intermédiaires : les clés pour comprendre la controverse
Un chapitre est dédié à « l’évolution des professions de sage-femme » : les maïeuticiens pourront ainsi prescrire des arrêts de travail aux femmes enceintes au-delà de la limite actuelle de 15 jours, ainsi que le dépistage d’IST et leurs traitements, qui seront listés par décret. Leur droit à prescrire des médicaments est élargi, et elles pourront adresser une patiente à un médecin spécialiste. Le statut de sage-femme référente dont il avait été un temps question a été supprimé en commission.
Le chef de service reconnu
Diverses mesures portent sur les praticiens hospitaliers, afin de faciliter leur recrutement. Dans le cadre d’une expérimentation de 3 ans, le directeur de l’établissement support du groupement hospitalier de territoire pourra décider de la création de postes de praticien hospitalier. Par ailleurs, les services sont reconnus comme « l’échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins » et d’encadrement et la fonction de chef de service est cadrée : « les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement après avis du chef de pôle et concertation des personnels affectés dans le service selon des modalités fixées par le règlement intérieur de l’établissement »; la durée du mandat sera fixée par décret. Le chef de service et le cadre de santé seront associés aux projets d’établissement et de gouvernance.
Un article officialise le service d’accès aux soins (SAS), qui évalue « le besoin en santé de toute personne qui le sollicite » et « assure une régulation médicale commune pour l’accès aux soins, qui associe le service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-2 et une régulation de médecine ambulatoire ». Mais la mise en place d’un numéro unique, le 113, a été retoquée.
Service d’accès aux soins : les 22 sites pilotes choisis couvrent 40% de la population
Enfin, un article serre la vis aux médecins intérimaires en permettant au comptable public de bloquer le paiement des contrats de vacation dont les rémunérations seraient supérieures au plafond réglementaire défini en 2018, et au directeur d’ARS de déférer les contrats illégaux devant la justice administrative. Olivier Véran, auteur d’un rapport sur le sujet en 2013, a salué une « solution aux excès, aux dérives » de l’intérim médical.
Mais pour le syndicat des médecins remplaçants des hôpitaux, le ministre « se trompe de cible ».
Voir aussi:
« Le remplacement intérimaire, c’est précaire » : « médecins mercenaires » ou boucs-émissaires?
Par Marion Jort le 09-12-2020
Votée à l’Assemblée nationale ce mardi 8 décembre, la proposition de loi Rist renforce l’arsenal législatif contre les « dérives » de l’intérim médical, dans le viseur du ministre de la Santé depuis plusieurs années. Le texte bloque les rémunérations supérieures au plafond fixé en 2018 et permet au directeur de l’ARS de déférer les contrats de vacation irréguliers « au tribunal administratif compétent ». Opposé à ces mesures, le Syndicat national des médecins remplaçants des hôpitaux (SNMRH) tarde pourtant à contre-attaquer, indiquant hésiter sur la forme à donner à leur action. Egora.fr a souhaité donner la parole à son vice-président, le médecin anesthésiste Jean-Pierre Rey, qui confie son agacement et affirme qu’Olivier Véran se trompe de problème en s’attaquant ainsi à l’intérim médical.
Egora.fr : La proposition de loi portée par la députée Stéphanie Rist visant à lutter contre les « excès » de l’intérim médical en bloquant les rémunérations des contrats de vacation ne respectant pas le plafond réglementaire a été votée hier. Quel regard portez-vous sur cette mesure ?
Dr Jean-Pierre Rey : Depuis la publication du décret 1601, le syndicat s’oppose fermement à ces limitations réglementaires des émoluments des médecins remplaçants en milieu hospitalier. Nous avons d’ailleurs créé le syndicat pour avoir une unité d’action représentative.
Dans le cadre de la présentation de cette proposition de loi, le ministre de la Santé s’est engagé à lutter contre le « mercenariat de l’intérim médical” qui désorganise l’offre de soin dans les territoires. Le comprenez-vous ?
Les propos du ministre de la Santé n’engagent que lui. Il s’est fait un nom sur un article paru en 2014 qui dénonçait 500 millions d’euros(1)… Je ne sais pas où il a trouvé ce chiffre, c’est extrêmement difficile de colliger les données, nous n’arrivons même pas à savoir quels sont les besoins exacts de remplacements.
Nous estimons qu’il y a à peu près 30% des postes de praticiens qui sont non-pourvus(2). Quand il balance les 500 millions, Olivier Véran oublie simplement de dire combien coûteraient des titulaires à temps plein, à qui on devrait des congés payés, des RTT, etc. En tant que remplaçant, nous sommes payés à la tâche. Le surcoût est lié au différentiel entre le même travail rempli en heure de travail par les médecins titulaires et le coût, si ce même travail est effectué par des médecins remplaçants. Sa démarche à l’époque est donc purement malhonnête et médiatique, cela lui a valu qu’on parle de lui.
Notre ministre, comme l’administration, se trompe de cible. Le problème n’est pas celui des remplaçants mais celui de l’organisation fondamentale des structures hospitalières et pourquoi autant de médecins ont choisi de quitter leurs postes pour effectuer des remplacements. 2200 euros la garde, qui dit mieux ? Enquête sur l’intérim médical aux urgences
Pourquoi, à votre avis ?
Nous sommes très clairs : la première des motivations, c’est le ras-le-bol de lutter contre une institution qui ne nous demande pas notre avis. D’ailleurs, le mouvement s’est amplifié ces derniers mois. C’est à cause de la technocratie administrative.
Comme cela avait été le cas en 2018, votre syndicat pourrait-il appeler à ne pas remplacer dans les établissements qui appliqueront le plafonnement ?
Nous n’avions pas….
vraiment appelé au boycott. Nous sommes actuellement en train de réfléchir à un moyen d’action et de prendre des conseils autour de nous. Cette action pourrait être juridique, constitutionnelle. Nous ne savons pas encore. La meilleure forme, c’est l’inertie. Je tiens à préciser que ce n’est pas nous qui avons créé ce rapport de force. C’est l’évolution du système hospitalier géré par nos structures, qui arrive à cette ineptie. « La principale motivation des remplaçants c’est de s’extraire de la structure administrative médicale qui désorganise le système »
Par ailleurs, je vous renvoie à la plainte organisée par le ministère de la Santé en octobre 2018 à l’encontre de certains membres de notre bureau auprès du Conseil de l’Ordre. Agnès Buzyn avait demandé la sanction elle-même : trois mois. Elle déposait plainte et en plus, indiquait le tarif de la sanction. La plainte a été déboutée. La ministre, à l’époque, exigeait que les médecins sans contrat avec les hôpitaux, les “électrons libres”, si on peut dire ça comme ça, soient forcés d’aller travailler. Dans notre pays, on ne peut pourtant pas forcer quelqu’un sans contrat d’aller travailler, sauf s’il y a une réquisition administrative
D’où vient le problème selon vous ?
A cette époque et après plusieurs réunions de concertations avec le SNPHARE élargi pour réfléchir à la problématique, nous sommes arrivés à une conclusion : le problème n’est pas d’avoir des remplacements de médecins. C’est l’ampleur du phénomène. Le vrai problème ce sont les causes des remplacements. A ce moment, nous avions même demandé un entretien avec la ministre pour discuter du fond du problème. Je le répète : la principale motivation des remplaçants c’est de s’extraire de la structure administrative médicale qui désorganise le système. On le voit avec le Covid. Récemment d’ailleurs, Jean Castex a affirmé lors d’une de ses conférences de presse que nulle part le personnel soignant n’est en demande de lits ou de personnel. Pour nous, le problème c’est celui d’une gestion administrative chronique de lits et des soignants.
Quid des salaires ?
Les tarifs de remplacement, je ne vous les donne pas mais vous pourrez vérifier, ils n’ont pas bougé depuis 18 ans. Or, pendant ce temps, les salaires des médecins se sont améliorés, il y a eu des astuces qui ont permis de les revaloriser.
Les nouvelles grilles de salaire des médecins hospitaliers
Considérez-vous alors que c’est un faux problème de s’attaquer aux remplaçants ?
Bien sûr.
Le ministère affirme que les médecins ne prendraient malgré tout pas le risque de ne pas avoir de travail…
C’est toujours la même chose en France avec l’État… C’est la lutte…
du pot de terre contre le pot de fer. L’État, c’est le pot de fer, nous, le pot de terre. Comme tout autre citoyen, comme les soignants, les infirmiers, aides-soignants, brancardiers d’un petit hôpital qui sont un peu contraints et sont une variable d’ajustement quand il faut faire des économies. On parle du principe de “Lean management” conceptualisé à la fin des années 1950 aux États-Unis et dès les années 60, les spécialistes ont pourtant averti que cela ne s’appliquait pas au domaine de la santé. On est partis pour dire “tous les jours, les lits de l’hôpital doivent être remplis”, mais ce n’est pas possible. Le ministre actuel, comme sa prédécesseur, oublie que deux ans auparavant l’hôpital était en révolte. Nous en avons marre de faire les choses à bout de souffle, de manière borderline
.Un médecin intérimaire gagne contre Buzyn
Si la rémunération est effectivement plafonnée, quels seraient encore les avantages à ce mode d’exercice ?
L’anomalie, c’est ce qu’il y a autour de remplacements. Cela ne devrait pas exister. Tous les systèmes ont besoin d’une petite variable d’ajustement, sans compter les arrêts maladie, les congés maternité, etc. Donc il faut des remplaçants. Il faut aussi se demander pourquoi est-ce que cela dysfonctionne et effectivement, peut être optimiser les conditions de travail de certains pour les rendre plus attractives, de façon à ce que les gens reprennent des postes plutôt que de rester en électron libre.
Ne risque t-il pas alors d’y avoir moins de remplaçants ?
C’est bien possible. Il faut arriver à avoir une discussion constructive sur le statut de praticien hospitalier, son évolution, sa gestion. C’est un problème compliqué parce que cela implique aussi la gestion de l’hôpital, la relation ville-hôpital, qui n’est pas si mauvaise que cela. On a toujours l’impression que c’est un fossé mais ce n’est pas vrai. On tombe souvent sur les idées reçues, les grands clichés. Il y a des tas de choses qui se font au quotidien pour que les patients aient un suivi quand ils sortent de l’hôpital. Il faut donc retravailler sur le fond des problèmes et pourquoi ils préfèrent le remplacement. Car ce type d’exercice n’est pas une sinécure. « Mais nous ne sommes pas la maladie, nous sommes le symptôme »
Vous sous-entendez que l’on tape trop facilement sur les médecins remplaçants ?
Il y a beaucoup de remplaçants que je connais qui font des centaines de kilomètres pour aller faire un remplacement. En général, on a tendance à se “rattacher” à un hôpital ou deux-trois structures. Comme cela, nous nous connaissons et pouvons avoir une certaine harmonie de travail en limitant les effets disruptifs. Néanmoins, ça peut prendre une journée, une demi-journée, ce temps n’est pas compté et payé. On nous défraie le déplacement au tarif train deuxième classe SNCF, idem pour le retour. Et puis, nous ne sommes pas chez nous. Le remplacement, c’est précaire. Et puis les hôpitaux peuvent annuler. Ce n’est donc pas un exercice facile en termes de conditions de vie même s’il y a un certain attrait en conditions de travail. En Centre-Val de Loire, les remplacements d’urgentistes payés comme de l’intérim
Face à l’ambition affichée d’Olivier Véran, avez-vous le sentiment d’être mis en cause ?
Complètement. On a l’impression…
que le ministre a trouvé la cause du dysfonctionnement de l’hôpital avec les remplaçants. Mais nous ne sommes pas la maladie, nous sommes le symptôme.
Que demande le SNMRH ?
Ce qu’Olivier Véran veut, c’est que le remplaçant ne soit pas plus payé que le titulaire. Or, avec le remplacement il y a précarité, les avantages induits par la titularisation (congé maladie par exemple, déplacements) qui sont à pourvoir par soi-même. Il faut comparer ce qui est comparable. Si on calcule un taux horaire net avant impôt, pour un remplaçant et un titulaire, certes le remplaçant est gagnant. Mais ce n’est pas monstrueux, ce n’est pas deux fois, trois fois, quatre fois.
Pourtant, des dérives et des pratiques abusives existent de la part de certains praticiens…
C’est toujours pareil, on met un effet “loupe” sur quelques personnes qui ont peut-être de mauvaises pratiques et profitent de situations défavorables à certaines dates des vacances pour faire monter les prix… Mais c’est anecdotique. On fait d’une anecdote une généralité. Le tarif, dans toute la France, pour l’immense majorité des remplacements, est le même. Nous, nous demandons le maintien de ce tarif. Et le Gouvernement veut baisser de presque 40% cette tarification.
De plus, il faut regarder la moyenne d’âge des PH. Dans le cas de l’anesthésie-réanimation, elle se situe autour de 60 ans. Les praticiens sont tous à un échelon entre 11 et 13, même si la nomenclature vient de changer. Et là, quasiment, ça contraint des personnes avec une certaine maturité et expérience à travailler comme des juniors. On leur demande de travailler comme des seniors, rémunérés comme des juniors. La logique du ministère est d’attaquer notre rémunération et nous forcer à prendre des postes. Mais cela ne marchera pas. 3 millions par an pour les intérimaires : la Cour des comptes épingle l’hôpital de Valence
Pensez-vous que la possibilité d’une poursuite des établissements qui ne respecteront pas la loi en relation avec les ARS fera que cette dernière sera réellement appliquée ?
Je ne sais pas, l’avenir le dira. Pour l’instant, le décret d’application n’est pas sorti. Je n’ai pas de réponse à cette question.
(1) Le Dr Rey fait référence à un rapport réalisé en 2013 par le groupe socialiste de l’Assemblée nationale établi par Olivier Véran, alors député de l’Isère intitulé “Hôpital cherche médecins coûte que coûte. Essors et dérives du marché de l’emploi médical temporaire à l’hôpital public”.
(2) Source : FHF.
Les Tribunes – 11 décembre 2020
L’imbroglio des professions intermédiaires
Tribune – Par Jean-Michel Chabot. Voilà quelques semaines, alors que la proposition de loi (PPL) visant à « améliorer le système de santé par la confiance et la simplification », présentée par les députés LREM, allait être débattue à l’assemblée nationale, l’article premier de ce texte (visant à traduire plusieurs des conclusions du « Ségur de la santé ») déclenchait une méchante polémique, volontiers relayée dans les médias ; de quoi s’agissait -il ?
https://www.veille-acteurs-sante.fr/2020/12/11/limbroglio-des-professions-intermediaires/
En réalité, cet article 1er correspond à la mesure 7 des conclusions du Ségur. Cette mesure 7, brièvement rédigée, était passée plutôt inaperçue en juillet dernier. On peut la relire :
LANCER UNE RÉFLEXION SUR LA CRÉATION D’UNE PROFESSION MÉDICALE INTERMÉDIAIRE :
Lancer une mission de réflexion, associant les ordres professionnels et en concertation avec l’ensemble des acteurs, sur la création d’une nouvelle profession médicale intermédiaire, en milieu hospitalier.
Une profession ouverte aux auxiliaires médicaux
La mesure 7 ouvrait donc à une nouvelle profession médicale (il n’y en a que quatre aujourd’hui, médecins, pharmaciens, dentistes et sages-femmes, les autres professions de santé continuant d’apparaître sous le vocable « d’auxiliaires médicaux »). Et restreignait son exercice au milieu hospitalier.
En aval, l’article premier de la PPL ouvrait l’accès de la nouvelle profession médicale à l’ensemble des auxiliaires médicaux actuels (plus de dix professions de santé, infirmier(e)s, masseurs-kinésithérapeutes, etc…)… sous conditions à élaborer par les Ordres des médecins et infirmièr(e)s puis à traduire dans un décret en Conseil d’Etat.
Dans sa rédaction, cet article ne faisait plus mention de l’ancrage hospitalier exclusif de la nouvelle profession putative. Bien plus, il ignorait la vaste réforme enclenchée déjà depuis plusieurs années par laquelle la totalité des professions de santé sont appelées à être formées dans un cadre universitaire en étant diplômées selon les grades du « LMD », déclinant les trois cycles universitaires successifs (Licence en trois ans, puis Mastère en cinq et Doctorat). Mais la polémique n’est pas là.
Hostilité des syndicats de praticiens hospitaliers
La polémique a surgi quand la plupart des représentations médicales toujours réactives pour préserver leur pré-carré et la primauté du rôle du médecin auprès des patients, a manifesté son hostilité à la « nouvelle profession ». Au premier rang de cette manifestation d’hostilité, on retrouve l’ensemble des syndicats de praticiens hospitaliers ; la lecture de leur communiqué en date du 10 novembre est édifiante. Cela confirme que le « Ségur » n’était guère celui d’une santé attentive aux attentes des patients, mais bien celui d’un hôpital public sur-administré et depuis trop longtemps ignorant du sort de ses personnels soignants.
Pour autant, il est vrai que cet article 1er allait sensiblement au-delà de la mesure 7 en créant la nouvelle profession, alors que le Ségur ne parlait que d’une « mission* de réflexion »…
Reformulation de la proposition de loi « Rist »
Au demeurant le CNOM ne s’y ait pas trompé et à la mi-novembre a publié un communiqué où il pointe opportunément l’absence d’une lettre de mission et plus largement s’appuie sur – on allait dire s’abrite sous – l’opposition résolue de diverses représentations professionnelles médicales pour décliner l’offre ministérielle.
Bien. Dans ces conditions, il ne restait plus aux députés de la majorité qu’à reculer et à reformuler l’article premier de la PPL** soumis au débat parlementaire ; ce qui a été fait en abandonnant la nouvelle profession médicale et en prévoyant dans le délai contraint de 6 mois la production d’un rapport du gouvernementsur l’utilité observée et les possibilités d’évolution de l’ensemble des professions de santé, notamment via le vecteur privilégié que constituent les protocoles de coopération et dans le cadre de l’universitarisation de leur formation. Dont acte.
* Ces missions de réflexion sur l’évolution des professions de santé et de leur formation se sont multipliées ces vingt dernières années ; au point que l’on peut considérer que tout a été dit ou presque. On peut ainsi relire avec profit le travail de D Debouzie en 2003 (nommé par le ministre Kouchner et confirmé par son successeur JF Mattei) et celui de D Cadet, L Henart et Y Berland en 2011.
**Proposition de loi « visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification » devenue « peau de chagrin » par ailleurs, où, minimes avancées pour les sages-femmes mises à part, il ne subsiste guère que l’encadrement de l’intérim à l’hôpital (dont on peut se demander si cela suffira pour en restreindre l’usage inconséquent).
Publié le 15/12/2020
Accouchement difficile pour la loi d’amélioration du système de santé
Paris, le mardi 15 décembre 2020
– La loi Riest visant à reprendre les propositions du Ségur de la Santé contient plusieurs dispositions visant à renforcer les prérogatives des sages-femmes. Elles sont loin de faire l’unanimité.
Déposé le 22 octobre 2020, la loi visant à « améliorer le système de santé par la confiance et la simplification » (tout un programme) a pour objectif d’inscrire dans la loi les mesures non-budgétaires adoptées lors des accords du « Ségur » du 21 juillet dernier. Portée par la députée LREM Stéphanie Riest, médecin rhumatologue, la proposition de loi a été enrichie de plusieurs amendements visant à augmenter les prérogatives des sages-femmes, afin de simplifier le parcours de soins des femmes enceintes et d’alléger la charge de travail des médecins obstétriciens. Selon le Dr Riest, il s’agissait de faire « gagner en autonomie » les sages-femmes et d’aligner leurs prérogatives sur leur statut de professionnel de santé.
Les amendements déposés en commission à l’Assemblée Nationale visaient notamment à permettre aux sages-femmes de prescrire des dépistages et des traitements d’IST aux femmes enceintes et à leurs partenaires ainsi que des arrêts de travail au-delà de 15 jours sans avoir à passer par un médecin. Plus ambitieux mais aussi plus polémique, des députés proposaient de permettre aux sages-femmes de pratique des IVG chirurgicales (elles ne peuvent pour le moment ne réaliser que des IVG médicamenteuses) et de créer un statut de sage-femme référente, qui serait chargé d’encadrer le parcours de soin de la femme enceinte, avant et après l’accouchement, en lieu et place du médecin traitant.
Les députés reculent sur les sages-femmes
Des propositions rejetées à la quasi-unanimité par les représentants des médecins. Dans un communiqué publié le 25 novembre dernier, le Syndicat des médecins libéraux (SML) exprimait son inquiétude face à ces propositions visant à transférer les prérogatives des médecins aux sages-femmes. Selon eux, en autorisant les sages-femmes à réaliser des IVG chirurgicales et en écartant le médecin traitant de l’encadrement de la grossesse, les députés font courir un grave danger à la santé des femmes. Il serait selon eux primordial que le médecin reste l’acteur premier de la « gestion » de la grossesse afin d’éviter toute complication. Le SML a rapidement reçu le soutien des principaux syndicats de médecins, comme par exemple MG France ou la CSMF.
Les inquiétudes des médecins semblent avoir été entendu par les parlementaires qui ont revu leur copie. Exit donc le statut de sage-femme référente, finalement abandonné en commission. Exit également le droit pour les sages-femmes de pratiquer des IVG chirurgicales, retiré du texte à la demande du gouvernement et qui aurait sans doute été rejeté par le Sénat, qui examine actuellement la loi. C’est donc finalement à minima que la loi Riest va augmenter les prérogatives des sages-femmes.
Les sages-femmes dénoncent le sexisme des médecins
Du côté des maïeuticiens, l’heure est à la contre-attaque. Dans une tribune au vitriol publié dans le journal Le Monde publié ce lundi, deux sages-femmes, qui sont également enseignantes et chercheurs, dénoncent l’attitude des médecins, qu’ils jugent sexistes. Le communiqué du SML, qui rappelait avec un certain mépris que les médecins sont à Bac +11 tandis que les sages-femmes ne sont qu’à Bac +5, semble être particulièrement mal passé chez les sages-femmes.
Selon les deux auteurs de la tribune, derrière l’apparente défense de la santé des femmes, c’est en réalité le mépris des médecins pour une profession largement féminisé (97 % des maïeuticiens sont des femmes) qui sous-tend la position des médecins. Dans un texte très politique, les deux sages-femmes dénoncent la permanence d’un esprit de corps patriarcal chez les médecins. Dans la ligne des recommandations de l’OMS, elles militent pour « une expérience positive de la maternité » qui ne verrait plus dans la grossesse une source de pathologie qui devrait être encadrée par le médecin, mais un évènement qui doit être accompagné par la sage-femme, toute entière consacrée à la prévention et à la santé de la mère.
Nicolas Barbet
Santé-Environnement-Politique 