« Le dépistage massif de la population passe par l’autorisation de la technique du “pooling” »
TRIBUNE
Gilbert J. Fournié
Ancien directeur de recherche à l’Inserm
Seul un dépistage massif de la population permettra un contrôle efficace de l’épidémie, estime, dans une tribune au « Monde », Gilbert J. Fournié, ancien directeur de recherche à l’Inserm. Mais cette stratégie suppose d’autoriser la technique de « pooling », qui consiste à tester un mélange d’échantillons.
Publié le 07 septembre 2020 à 06h00 Temps de Lecture 3 min.
Tribune. En cette période de rentrée, l’inquiétude gagne les milieux de l’entreprise et de l’éducation nationale. Elle est partagée par le conseil scientifique, qui a bien précisé, début juillet, qu’il fallait s’attendre et se préparer à une nouvelle vague d’épidémie à l’automne.
Cette inquiétude est légitime dans la mesure où la stratégie prévue par nos dirigeants pour faire face au risque de diffusion de l’épidémie reste fondée en priorité sur des protocoles de distanciation physique et de port du masque. S’il est désormais établi que le port du masque, en toutes circonstances, et particulièrement dans les espaces clos, est une mesure essentielle de lutte contre l’épidémie de Covid-19, les tests PCR de dépistage des personnes infectées sont indispensables pour gérer efficacement l’épidémie.Article réservé à nos abonnés Lire aussi Nous pouvons « accroître notre capacité de dépistage sans attendre la fabrication de nouveaux tests »
Or, sur ce sujet essentiel, la France a pris aussi un retard coupable. Les pays qui ont le mieux géré l’épidémie ont tous mis en œuvre, dès janvier-février 2020, la réalisation à grande échelle des tests de dépistage, le traçage des contacts, la recherche de l’infection chez ces contacts et l’isolement des personnes infectées (Corée du Sud, Singapour, Taïwan, Japon, Allemagne, Nouvelle-Zélande, en particulier). Ces pays déplorent aujourd’hui le moins de morts par million d’habitants liés à l’infection et n’ont pas été obligés de recourir à la mesure, si coûteuse sur le plan économique, du confinement généralisé.
100 000 tests par jour
Ce fait est aujourd’hui enfin admis par nos dirigeants qui se vantent maintenant d’être en mesure de pouvoir faire réaliser plus de 100 000 tests par jour. Mais ce déploiement risque de se révéler rapidement insuffisant.
Cette technique permettrait de tester plusieurs millions de personnes par semaine et paraît donc bien adaptée au dépistage de l’infection chez des personnes groupées au sein des entreprises et des établissements d’enseignement
En effet, alors que la dissémination de l’infection se fait souvent à partir de porteurs sains ou paucisymptomatiques du virus [ne présentant que très peu de symptômes], seul le dépistage massif de la population autorise un contrôle efficace de l’épidémie. Au vu de la diffusion actuelle de l’épidémie, les protocoles consistant à tester les personnes symptomatiques puis à tracer et tester les contacts et à mettre en quatorzaine les cas positifs (stratégie « test et isolement ») seront insuffisants pour faire face à la multiplication prévisible des foyers d’infection (clusters) dans les entreprises, écoles collèges, lycées et universités.
Suivre exclusivement cette voie, c’est négliger les faits que la diffusion de l’épidémie est de nature exponentielle et que le pourcentage des cas asymptomatiques est au minimum de l’ordre de 50 %. Plutôt que de temporiser et d’envisager « la possibilité de s’adapter si des pics survenaient », comme énoncé par le président de la République lors de l’interview télévisée du 14 juillet, il faudrait prévenir et dépister les personnes potentiellement infectantes avant qu’elles puissent transmettre l’infection.Article réservé à nos abonnés Lire aussi Covid-19 : « Comment se fait-il que la France ait pris un tel retard dans l’administration de tests ? »
Pour cela, il faudrait tester plusieurs millions de personnes, ce qui est possible en utilisant la technique de « pooling » qui consiste à tester un mélange d’échantillons. Il s’agit de tester plusieurs personnes simultanément et de ne tester individuellement que les personnes appartenant à un « pool » dont le résultat est revenu positif [En pratique, les prélèvements de plusieurs individus sont regroupés et testés ensemble dans un même tube].
« Contraintes organisationnelles »
Cette technique qui multiplie les possibilités de test par un facteur d’au moins 7,permettrait de tester plusieurs millions de personnes par semaine et paraît donc bien adaptée au dépistage de l’infection chez des personnes groupées au sein des entreprises et des établissements d’enseignement.Article réservé à nos abonnés Lire aussi Covid-19 : « L’estimation des taux de séropositivité dans la population est essentielle pour améliorer la sécurité sanitaire »
Mais pour sa mise en œuvre, il est d’abord indispensable de lever les obstacles administratifs de réglementation qui ont coûté si cher à notre pays en janvier-février, quand il aurait fallu, à l’instar de pays comme la Corée du Sud et l’Allemagne, développer le dépistage à grande échelle de la population. Il faudrait en particulier que le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) revienne sur son avis du 10 avril « ne recommandant pas la pratique du dépistage du SRAS-CoV-2 par RT-PCR par groupage d’échantillons testés », avis motivé en particulier par les « contraintes organisationnelles » posées par cette technique.
Le problème politique posé a au moins l’avantage de la clarté : la santé médicale et économique de notre pays mérite-t-elle qu’on s’attaque enfin à la levée de contraintes organisationnelles ?
Espérons que nos dirigeants répondront positivement à cette question et mettront en œuvre les mesures adaptées à la situation, avant qu’une fois de plus il ne soit trop tard.
Gilbert J. Fournié(Ancien directeur de recherche à l’Inserm)
« Il faut organiser le dépistage de masse par test PCR pour maîtriser l’épidémie de Covid-19 »
TRIBUNE
collectif
La méthode actuelle de ciblage des cas contact ou des personnes symptomatiques n’est pas efficace car elle ignore largement les asymptomatiques. Il faut mener des tests groupés, demande un collectif de médecins dans une tribune au « Monde ».
Publié aujourd’hui à 06h30, mis à jour à 08h52 Temps de Lecture 4 min.
Tribune. Alors que le SARS-CoV2 a causé la mort de plus de 30 000 personnes, le nombre de cas a diminué pendant deux mois d’accalmie. Mais depuis la mi-juillet, il repart à la hausse et les admissions en réanimation ont plus que doublé. Nous approuvons les mesures barrières (masques, distanciation physique, lavage des mains), qui sont indiscutables. Par contre, le dépistage virologique en vigueur – le test de toute personne symptomatique ou ayant été en contact rapproché avec une personne testée positivement – ignore la dynamique de l’épidémie.
Quinze études (dont celle sur le cluster du porte-avions Charles-de-Gaulle au mois d’avril), portant sur près de 41 000 tests, ont montré que 53 % des testés positifs ne présentaient pas de symptômes cliniques : les porteurs asymptomatiques, qui ne se savent donc pas infectants, représentent environ la moitié des cas. Le risque de transmission est maximum pendant dix jours, quatre jours avant les symptômes et six jours à partir de leur apparition. La plupart des personnes contaminées ne sont pas contagieuses longtemps, la détection doit donc être rapide.Article réservé à nos abonnés Lire aussi Tests du Covid-19 : des laboratoires saturés de demandes, la stratégie de dépistage en péril
Les pays qui ont réservé les tests de dépistage du virus par RT-PCR aux personnes les plus probablement atteintes ont dénombré beaucoup de morts. Au contraire, les tests PCR ont été menés rapidement dans les provinces chinoises et l’épidémie a été contrôlée, en isolant très vite les porteurs de virus. A Pékin, un confinement partiel et une pratique massive de tests (2,3 millions en dix jours) a contrôlé une résurgence de l’épidémie. Il faut donc rechercher le virus par test RT-PCR en testant très largement.
La circulation du virus incontrôlée
En France, le nombre quotidien de tests a atteint 100 000 le 18 août, mais pour appliquer en métropole la même méthode qu’à Pékin, il faudrait tester plus de 650 000 personnes par jour pendant dix jours. Or les moyens montrent leurs limites, ce qui conduit déjà à des délais inappropriés : un cas clinique (contagieux depuis quatre jours) peut attendre deux jours un rendez-vous et ses résultats deux à quatre jours supplémentaires. Ainsi, s’il est positif, il est isolé alors qu’il n’est plus contagieux, ou en passe de ne plus l’être ! Le 19 août, le New York Timesa proposé que les assurances concernées remboursent mieux les tests virologiques si les résultats sont rendus en vingt-quatre heures, moins bien s’ils sont rendus dans les quarante-huit heures et pas du tout au-delà car ils sont alors inutiles. Nous partageons cette opinion.
En France, dans la semaine du 3 au 9 août, environ 4 cas identifiés sur 5 n’étaient pas un contact d’un cas connu, ce qui signifie que seuls 20 % des cas dépistés le sont en traquant les contacts des cas connus ! L’essentiel de la circulation du virus n’est donc pas contrôlé et la capacité de tester est saturée ou proche de l’être. Pourtant continuer à se limiter aux personnes symptomatiques et à leurs contacts serait une erreur. Il faut tester massivement la population sinon beaucoup de porteurs asymptomatiques, source de la moitié des contaminations, échapperont à l’isolement.
Multiplier les lieux de prélèvement et le nombre de préleveurs n’est pas forcément la solution : les réactifs biologiques ne sont pas toujours disponibles en quantité suffisante. Attendre de nouvelles modalités de prélèvement, de nouveaux tests, n’est plus non plus envisageable. Il faut donc optimiser les capacités de test PCR et les tests groupés [l’échantillon d’un groupe de personnes est mélangé avant le test] sont la seule solution immédiatement applicable. C’est de la simple arithmétique. Pour 100 personnes, il faut actuellement réaliser 100 tests PCR. Avec les tests groupés, on peut diviser les 100 prélèvements en 5 groupes de 20 et n’utiliser qu’un test par groupe. Pour 80 personnes négatives par exemple, on n’en aura utilisé que 4. Et si l’un d’entre eux s’avère positif, il suffit de tester les échantillons individuels des 20 personnes du groupe concerné pour trouver celle qui est positive. A la fin, 25 tests ont été réalisés au lieu de 100.
Etudier tous les cas identifiés
La semaine finissant le 24 août, on a atteint 750 000 tests par semaine. En groupant les tests, on pourrait étudier 3 millions de personnes par semaine. Tester une bonne partie de toute la population française deviendrait alors envisageable et l’on pourrait même enfin tester un échantillon représentatif et répéter régulièrement cette opération. On peut aussi mesurer la quantité de virus dans les eaux usées et remonter dans le réseau de distribution pour trouver la provenance du virus.
Une personne contagieuse dans un milieu fermé (famille, entreprise, établissements de santé ou sociaux) donne un foyer repérable. Une personne contagieuse qui se déplace va contaminer des personnes qui n’auront pas de liens apparents entre elles et ces contaminations n’apparaîtront pas comme un foyer. Donc il faut étudier tous les cas identifiés, pas seulement les foyers. Il faut organiser le dépistage de masse par test PCR pour trouver rapidement les personnes contagieuses et les isoler. Si l’avis du conseil scientifique du 4 août indique que « l’avenir de l’épidémie à court terme est en grande partie entre les mains des citoyens » (masques, distanciation physique, lavage des mains), nous considérons que l’avenir de l’épidémie est surtout dans celles des autorités.
Dr Bernard Basset, Médecin spécialiste en santé publique ; Pr Amine Benyamina, chef du service de psychiatrie et d’addictologie de l’hôpital Paul-Brousse de Villejuif et président de la Fédération française d’addictologie ; Pr Gérard Dubois, membre de l’Académie nationale de médecine ; Pr Claude Got, professeur honoraire de médecine ; Catherine Hill, épidémiologiste et biostatisticienne française ; Pr Albert Hirsch, pneumologue et administrateur national de la Ligue contre le cancer.
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