Santé et municipales : le grand paradoxe
Aurélie Haroche
Alors que les Français sont appelés aux urnes dimanche pour élire leurs nouveaux maires, le souvenir du premier tour des précédentes élections municipales reste vif. A l’époque, en catastrophe, les municipalités avaient dû improviser pour tenter d’éviter que les bureaux de vote ne se transforment en lieux de contamination. Si les études sont demeurées contradictoires sur le rôle qu’ont pu jouer ou non les élections de mars 2020 dans la propagation du virus, la décision fut prise de repousser le deuxième tour en raison du confinement.
Les maires face à la pandémie : l’inutile expérience
Cela n’empêcha pas les mairies de demeurer très actives pendant cette première période de l’épidémie. « Le rôle des maires s’est particulièrement affirmé pendant la crise du Covid-19. Alors que les Français devaient faire face à un virus inconnu et à des mesures de confinement inédites, beaucoup ont été frappés par les difficultés d’organisation d’un système très centralisé, souvent incapable de répondre aux besoins du terrain. Les pénuries de masques ou de protections pour les soignants ont marqué les esprits. Naturellement, les citoyens se sont alors tournés vers leurs maires. Mais ils n’ont pas été les seuls : les professionnels de santé eux-mêmes ont sollicité les municipalités pour organiser la distribution d’équipements, coordonner les initiatives locales ou maintenir le lien entre les différents acteurs du territoire », rappelle dans la Croix, le juriste et expert en politique de santé Grégory Caumes.
Plus tard, ce sont encore une fois les communes qui ont dû rivaliser de réactivité pour installer des centres de dépistage, puis de vaccination. Cette agilité ne semble cependant pas avoir conduit à une réflexion plus profonde sur le rôle sanitaire des municipalités. « Pour autant, et en l’absence d’un retour d’expérience partagé entre État et collectivités locales sur les enseignements à en tirer pour avancer sur une territorialisation des politiques de santé, à ce jour rien n’a vraiment changé dans la répartition des compétences et des moyens qui doivent être investis pour promouvoir, rétablir et préserver la santé des populations », déplorent ainsi dans une tribune publiée sur le site du Courrier des Maires * Laurent Chambaud, médecin de santé publique, inspecteur général des affaires sociales et ancien directeur de l’École des hautes études en santé publique (EHESP) et Gilbert Hangard, adjoint au maire d’Albi délégué à la santé et président de l’association Élus Santé Publique et Territoires (ESPT).
Des attentes majeures
Ce décalage (que Laurent Chambaud et Gilbert Hangard qualifient de « paradoxe ») entre l’attente des citoyens et l’immobilisme du cadre administratif s’est encore manifesté pendant la campagne électorale. Ainsi, plusieurs sondages ont confirmé que les électeurs plaçaient la santé parmi leurs premières préoccupations. Le dernier en date, réalisé par Odoxarévèle que l’accès aux soins et services de santé est considéré comme une priorité du prochain mandat municipal par 55 % des personnes interrogées à égalité avec la sécurité. Cette attente est également celle des professionnels de santé. On a ainsi vu par exemple les infirmières, via la voix de Thierry Pechey président du Conseil départemental de l’Ordre infirmiers de Meurthe Moselle, presser les maires de prendre des engagements forts pour faciliter la circulation des professionnels de santé. D’autres infirmiers ont également interpellé les équipes niçoises sur le sujet. De son côté, Médecins du monde a invité les futurs édiles à prendre largement leurs responsabilités pour améliorer l’accès aux soins.
Les promesses n’engagent que ceux qui y croient – et ils ne sont pas si nombreux
Conscients des enjeux (ne serait-ce qu’électoraux), les candidats ont multiplié partout les promesses concernant la santé. Exemple emblématique : à Lyon, le candidat Jean-Michel Aulas a publié dans Actu Lyon une tribune où il déclare vouloir faire de la santé une « priorité municipale » avec comme principal slogan : « un médecin traitant pour tous ». Dans le sillage de ce projet sans nuance, partout les maires ont évoqué les maisons de santé, les déserts médicaux, les programmes multiples pour améliorer la qualité de vie sanitaire de leurs administrés. Mais toutes ces promesses pourront-elles être suivies d’effets ? Et les électeurs sont-ils dupes ? Bien sûr, leur sollicitation marquée de leurs élus confirme leur défiance vis-à-vis de l’Etat comme l’observe Grégory Caumes, qui estime que ce dernier est « perçu comme trop centralisé – voire même déconnecté de la réalité des territoires ». La confiance dans les municipalités n’est cependant pas non plus absolue. Ainsi, le sondage Odoxa révèle que 53 % des répondants disent ne pas faire confiance au maire de leur ville pour améliorer l’accès à la santé et à la prévention ; un chiffre d’autant plus remarquable que la satisfaction vis-à-vis des élus de proximité est généralement plus marquée.
Des pouvoirs restreints et des freins multiples
Des résultats qui ne sont cependant pas totalement étonnants quand on sait qu’au-delà des promesses, les pouvoirs des municipalités concernant l’organisation des soins restent limités. Ils jouissent néanmoins de différentes compétences en lien avec la santé, quand il s’agit d’assurer la salubrité de leur territoire ou de favoriser l’installation de cabinets ou de maisons médicales. Mais les freins sont nombreux. Ils sont tout d’abord financiers. « Dans le contexte budgétaire actuel, cette logique conduit à transformer l’échelon local en amortisseur des défaillances structurelles du système national de santé, alors même que la soutenabilité de l’action locale est menacée », analysent Laurent Chambaud et Gilbert Hangard. Par ailleurs, pour pouvoir témoigner de leurs compétences, les échelons territoriaux devraient pouvoir mettre en avant les résultats de leurs initiatives locales. Cependant, comme dans de nombreuses matières en France, l’évaluation fait cruellement défaut. « Ce déficit d’évaluation constitue une limite structurelle à la pérennité de l’action, car il affaiblit la capacité à distinguer les dispositifs réellement efficaces de ceux qui relèvent principalement d’une logique symbolique ou communicationnelle », relèvent les deux spécialistes. Enfin, Laurent Chambaud et Gilbert Hangard identifient un autre point : le défaut d’arbitrage politique. « Les arbitrages dans le domaine de la santé constituent souvent un angle mort du discours territorial. Les politiques de santé et de transition impliquent des choix politiques structurants : allocation des ressources, priorisation des publics, acceptabilité sociale des mesures. Or, le discours sur l’action locale tend à « naturaliser » ces politiques comme des évidences consensuelles. Cette dépolitisation apparente masque des conflits d’intérêts légitimes et peut fragiliser la légitimité démocratique de l’action publique locale ».
La décentralisation est-elle si souhaitable ?
L’existence de ces différents freins nuance la pertinence des appels que l’on peut entendre régulièrement à la décentralisation massive car ils révèlent l’ampleur du travail qui serait à accomplir. Cependant, un meilleur partage des compétences entre l’Etat et les collectivités apparaît souhaitable. En tout état de cause, un cadre clair apparaît nécessaire : « un point important à souligner est qu’une territorialisation de la santé sans cadre explicite pourrait avoir des effets négatifs, notamment dans l’offre de services ou dans le déploiement d’interventions en santé », insistent Laurent Chambaud et Gilbert Hangard. A leur instar, d’autres, tout en se montrant soucieux d’une plus grande implication des échelons locaux, invitent à la tempérance, comme dans Le Monde le sociologue Daniel Benamouzig et le Dr Franck Chauvin, qui notent : « L’histoire récente invite pourtant à la prudence. De l’avis général, l’échelon départemental n’a guère fait ses preuves en matière de vieillissement comme de protection maternelle et infantile ». Par ailleurs, outre le risque majeur d’inégalités territoriales accrues, les récentes prises de position de l’Association des maires de France non pas en faveur de la fin de la liberté d’installation mais en tout cas d’une régulation pourrait constituer pour les médecins un avertissement quant aux effets éventuellement délétères d’une trop grande décentralisation. Et la façon dont certains édiles, refusant d’entendre les considérations médicales, continuent à défendre le maintien de petites maternités, est un autre signal des limites probables de ce type d’évolution.
Savoir agir là où on le peut : la clé d’un traitement réussi ?
Mais sans même soutenir un changement complet, les maires peuvent déjà s’emparer des compétences et leviers même indirects à leur disposition. Non pas seulement pour promettre de manière parfois électoralistes les conditions d’installation les plus spectaculaires aux praticiens, mais pour construire les conditions d’un meilleur accès aux soins (via les transports, les mutuelles municipales…) et d’une meilleure santé (programme de vaccination, incitation à l’exercice physique…). Des exemples existent d’ailleurs déjà nombreux, cités notamment par Gré
*La santé, un enjeu incontournable des prochaines élections municipales
MUNICIPALES 2026 : ET MAINTENANT, PLACE AU DÉBAT (DE FOND)
LA RÉDACTION
Publié le 06/03/2026 à 11h00 https://www.courrierdesmaires.fr/article/la-sante-un-enjeu-incontournable-des-prochaines-elections-municipales.59767
Poussés par le désarroi de leurs concitoyens à la recherche d’un médecin tout autant que le peu de prises dont ils disposent sur ce sujet de préoccupation majeur, nombre de candidats aux municipales 2026 placent volontairement les questions de santé au centre des débats. Avec, la plupart du temps, des réponses aussi convenues que limitées : maisons de santé, télémédecine, etc. Dans une tribune écrite à quatre mains, Laurent Chambaud, médecin de santé publique, inspecteur général des affaires sociales et ancien directeur de l’École des hautes études en santé publique (EHESP), ainsi que Gilbert Hangard, adjoint au maire d’Albi délégué à la santé et président de l’association Élus Santé Publique et Territoires (ESPT), estiment que les candidats devraient en faire plus, tant l’échelon local semble pertinent à leurs yeux pour assurer une vie en meilleure santé. Mais si la prochaine génération d’élus pourra effectivement améliorer la qualité du cadre de vie, encourager une alimentation de qualité ou faciliter la pratique d’une activité sportive, les freins qui s’opposent à une réelle « territorialisation » de la santé demeureraient nombreux, selon eux. Tribune.
Par Laurent Chambaud, ex-directeur de l’École des hautes études en santé publique (EHESP), et Gilbert Hangard, président de l’association « Elus santé publique et territoires » (ESPT)
L’intérêt des Français pour leur santé ne se dément pas. Sur la période 2007 à 2022, ce sujet figurait selon l’Insee dans le top 3 de leurs principales préoccupations, une tendance confirmée par plusieurs sondages d’opinion.
Au fil des décennies, un élargissement progressif du périmètre d’intervention de la santé est maintenant acquis. Elle intègre désormais les déterminants sociaux, environnementaux et comportementaux de la santé, conformément aux cadres proposés par l’OMS (Organisation mondiale de la santé).
Cette évolution a conduit à reconnaître le rôle essentiel des territoires dans la production de la santé et du bien-être. Même dans un pays comme la France, où le système de santé est centré sur le soin et ne reconnaît que marginalement la prévention et la promotion de la santé, ce changement devient inéluctable. Pour cette raison, il est essentiel que les questions de santé soient débattues dans le cadre des élections locales. Revenons sur les arguments qui plaident en ce sens.
Trois arguments en faveur d’un ancrage territorial des politiques de santé
Le premier argument en faveur de l’échelon des collectivités territoriales s’appuie sur le fait que la grande majorité des déterminants de la santé se concrétisent et sont perceptibles au niveau des lieux de vie, de travail, d’éducation…
Qu’il s’agisse de mettre en place une politique de mobilité active (qui peut s’inscrire dans le contexte plus large d’un aménagement du territoire visant à favoriser la transition écologique), de lutter contre des environnements polluants, de faire régresser les déserts médicaux, de circonscrire l’impact sanitaire des addictions, ou de lutter contre les inégalités de santé, l’échelon des collectivités territoriales s’avère essentiel pour incarner et adapter la stratégie nationale de santé.
Autre argument soulignant l’importance des collectivités territoriales : ces dernières sont des laboratoires d’innovation publique. Cette dynamique, réelle, est documentée depuis plus de dix ans, notamment dans les domaines de la coordination des acteurs, de la prévention populationnelle ou de la participation citoyenne.
Les exemples les plus fréquents et concrets sont les politiques locales de sport santé (dont les maisons sport-santé) et les dispositifs territoriaux de santé mentale portés via les Conseils locaux de Santé mentale (CLSM). D’autres initiatives se développent, comme les services médicaux de proximité co-construits par les villes pour lutter contre les déserts médicaux, ou les plateformes d’entraide créées par plusieurs municipalités pour « aller vers » les publics isolés et permettre de conserver ou de développer les liens de proximité.
Enfin, un troisième argument est que le principe de « la santé dans toutes les politiques » formulé par l’OMS en 2014 constitue aujourd’hui un référentiel largement partagé. Il repose sur l’idée que la santé est influencée par l’ensemble des politiques publiques et à son tour, doit être prise en compte dans l’élaboration de politiques publiques dans de nombreux domaines.
De la même manière, le développement du concept « One Health » (une seule santé), demande à agir en prônant une approche transversale. Or les collectivités de proximité sont de véritables « tisseurs de politiques intersectorielles », ayant développé une compétence et un savoir-faire particuliers dans ce domaine.
La place stratégique des collectivités locales
Étant en mesure d’agir sur l’urbanisme, les mobilités, l’environnement, l’alimentation, le sport, la petite enfance et la vie scolaire ou la cohésion sociale, les collectivités locales apparaissent donc comme des acteurs stratégiques. Dans le même temps, les élus de proximité sont également interrogés sur l’organisation du système de santé, que ce soit du fait des déserts médicaux, ou de la disponibilité des structures et services pour accompagner les personnes âgées dépendantes.
Cette reconnaissance du rôle que les collectivités locales ont à jouer en matière de santé s’accompagne cependant d’une question centrale : disposent-elles réellement des moyens et des cadres institutionnels nécessaires pour assumer ces responsabilités croissantes ?
Les politiques territoriales de santé reposent actuellement sur des dispositifs contractuels (Contrats locaux de Santé, projets territoriaux, appels à projets…), qui favorisent l’innovation, mais entretiennent une ambiguïté institutionnelle. La santé demeure une compétence principalement étatique, tandis que les collectivités sont incitées à agir en mobilisant des compétences facultatives qui se révèlent « de plus en plus essentielles ».
Ainsi, ces dispositifs font peser une responsabilité importante sur les exécutifs locaux en matière de résultats, alors que les financements font régulièrement l’objet de discussions et négociations avec l’État qui dispose d’une compétence inscrite dans la loi. Dans ces conditions, nombre d’entre elles rechignent à se saisir de ces enjeux, pour diverses raisons.
Des questions financières
Le premier de ces freins majeurs est financier : le risque d’un transfert implicite des responsabilités de l’État vers les collectivités, sans transfert équivalent de moyens. Dans le contexte budgétaire actuel, cette logique conduit à transformer l’échelon local en amortisseur des défaillances structurelles du système national de santé, alors même que la soutenabilité de l’action locale est menacée.
Par ailleurs, si l’innovation de ces territoires est souvent saluée, l’innovation territoriale repose fréquemment sur des financements fragiles. En effet, bien souvent, les dispositifs innovants sont financés via des appels à projets, régionaux ou nationaux, limités dans le temps. Ce qui pose très vite la question de leur pérennité. Les expérimentations dites « article 51 » illustrent cette situation malsaine.
Développées dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2018, ces expérimentations, qui ont mobilisé de nombreux acteurs locaux, n’arrivent pas à être généralisées ou simplement pérennisées. De plus, sur le terrain, la mise en œuvre de la transversalité se heurte à la segmentation administrative, à la rareté de l’ingénierie territoriale et à l’absence d’arbitrages clairs entre objectifs concurrents. Faute de hiérarchisation, la transversalité peut diluer les responsabilités et ralentir la prise de décision.
Un déficit d’évaluation
Peu de politiques territoriales de santé font l’objet d’analyses longitudinales, de comparaisons inter-territoriales ou d’évaluations économiques. Malgré la multiplication des initiatives locales, l’évaluation rigoureuse de leurs impacts reste limitée.
Ce déficit d’évaluation constitue une limite structurelle à la pérennité de l’action, car il affaiblit la capacité à distinguer les dispositifs réellement efficaces de ceux qui relèvent principalement d’une logique symbolique ou communicationnelle.
Les arbitrages, des angles morts
Autre frein : les arbitrages dans le domaine de la santé constituent souvent un angle mort du discours territorial. Les politiques de santé et de transition impliquent des choix politiques structurants : allocation des ressources, priorisation des publics, acceptabilité sociale des mesures. Or, le discours sur l’action locale tend à « naturaliser » ces politiques comme des évidences consensuelles.
Cette dépolitisation apparente masque des conflits d’intérêts légitimes et peut fragiliser la légitimité démocratique de l’action publique locale.
La nécessité d’arbitrage de politiques locales pour des raisons de santé publique peut s’illustrer par la mise en œuvre des Zones à Faible Emission (ZFE). La pollution atmosphérique est responsable de plus de 40 000 décès par an en France et les données scientifiques confirment le rôle positif de ces mesures de restriction de la circulation pour les véhicules les plus polluants. Pourtant, cette mesure fait l’objet de nombreuses contestations et alimente de nombreuses fausses informations.
La nécessité d’un cadre clair
Un point important à souligner est qu’une territorialisation de la santé sans cadre explicite pourrait avoir des effets négatifs, notamment dans l’offre de services ou dans le déploiement d’interventions en santé.
Il existe en effet des écarts significatifs en termes de ressources financières, de compétences techniques et de capital politique entre les différentes collectivités locales. Les territoires les mieux dotés concentrent les expérimentations, tandis que les collectivités les plus fragiles peinent à s’inscrire dans les dispositifs existants.
Les choix politiques peuvent également influencer la volonté de développer, voire juste préserver des dispositifs existants ou à venir. Ainsi, si certaines municipalités s’engagent dans des Contrats locaux de Santé, d’autres n’y voient pas d’intérêt ou ignorent même leur existence.
La territorialisation des politiques de santé, censée réduire les inégalités, peut paradoxalement contribuer à les renforcer si elle n’est pas accompagnée de mécanismes de solidarité et de péréquation.
Les collectivités locales au cœur d’un paradoxe
Toute cette situation crée un paradoxe : les collectivités sont appelées à jouer un rôle central à la fois dans la prévention et la réduction des inégalités de santé, ainsi que dans l’organisation en proximité de notre système de santé. Cependant, elles n’ont aucun pouvoir structurant sur les leviers essentiels du système de soins ou de redistribution…
Par ailleurs, le pouvoir central conserve un rôle stratégique et de cadrage des politiques. Les systèmes de santé évoluent vers une complexité croissante et la multiplication d’acteurs autonomes (établissements de santé, établissements médico-sociaux, acteurs libéraux, monde associatif, industries pharmaceutiques, acteurs technologiques…). Ainsi, l’État n’a plus les moyens humains, organisationnels et financiers pour mettre en œuvre sur le terrain des politiques de santé. Pourtant il rechigne à partager ses compétences et fragilise l’échelon régional de régulation, c’est-à-dire les Agences Régionales de Santé, chargées de traduire les orientations nationales sans disposer de leviers suffisants.
Tirer les leçons de la pandémie de Covid-19
Les collectivités locales constituent un levier indispensable pour répondre aux défis sanitaires, sociaux et environnementaux contemporains. Après la canicule de 2003, qui a montré le rôle majeur des dispositifs de proximité, la crise causée par la pandémie de Covid-19 a mis en lumière ce maillon indispensable pour la pleine efficacité d’une politique publique au plus près de la population (le dernier kilomètre).
Dans ce moment exceptionnel, elles ont par exemple mis en place de nombreux centres de dépistage et de vaccination, en mobilisant des locaux municipaux et du personnel. Elles ont aussi assuré la distribution de masques, le soutien aux personnes isolées (livraison de courses, aide sociale) et l’adaptation des services publics (écoles, transports, aides aux entreprises locales).
Pour autant, et en l’absence d’un retour d’expérience partagé entre État et collectivités locales sur les enseignements à en tirer pour avancer sur une territorialisation des politiques de santé, à ce jour rien n’a vraiment changé dans la répartition des compétences et des moyens qui doivent être investis pour promouvoir, rétablir et préserver la santé des populations.
Un rôle à repenser pour les collectivités de proximité
Les prochaines élections municipales constituent un moment stratégique pour mettre la santé territoriale au cœur du débat, car la commune agit déjà sur de nombreux déterminants (urbanisme, mobilités, pollution, logement, nature, sport, alimentation) et est interpellée régulièrement sur l’organisation en proximité de notre système de santé. Les candidats cherchent des projets concrets et visibles, et ces sujets de santé parlent directement au quotidien des habitants.
L’enjeu est de présenter la santé comme une politique de qualité de vie, pas seulement comme une question médicale. Il est temps d’interpeller les échelons central et régional sur le nécessaire cadrage des politiques de santé et sur la garantie d’une équité des dispositifs sur l’ensemble du territoire.
Dans le même temps, il est indispensable de proposer un plan municipal de santé, de garantir la présence d’un élu référent, et de mettre en place des dispositifs de concertation (à l’instar du contrat local de santé). De telles initiatives permettront de structurer des actions locales crédibles et de fédérer largement.
Pour conclure, soulignons que la montée en responsabilité des collectivités de proximité en matière de santé ne saurait se substituer à une politique nationale structurante. Une territorialisation efficace se doit d’être lucide et suppose un cadre institutionnel clair, des moyens pérennes, une évaluation robuste et une reconnaissance explicite des arbitrages politiques. À défaut, l’ambition territoriale ne fera que fragiliser l’action publique au lieu de la renforcer.
Cette tribune a été rédigée par Laurent Chambaud, médecin de santé publique et ex-directeur de l’EHESP, avec l’appui de Gilbert Hangard, adjoint au maire (DVD) délégué à la santé d’Albi. Il préside également l’association « Élus Santé Publique et Territoires » (ESPT), dont l’objet est la promotion et la reconnaissance du rôle des villes et des élus locaux en santé. Leur texte originel a été publié sur le site de The Conversation sous licence Creative Commons.
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