Un virage « disruptif » de l’hôpital public se dessine pour territorialiser la santé

À l’occasion des journées de l’ADH, les directeurs d’hôpital ont esquissé le futur du système de santé à l’horizon 2050. Décentralisation plus poussée, gouvernance rénovée, évolution statutaire vers le privé non lucratif, tarification remodelée, les pistes se multiplient pour (r)évolutionner l’hôpital en un acteur territorial global de la santé.

Par Thomas Quéguiner — à Paris

13 mars 2026 à 16h47 https://www.hospimedia.fr/actualite/articles/20260313-politique-de-sante-un-virage-disruptif-de-l

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À un an d’une échéance présidentielle que d’aucuns redoutent, s’agissant particulièrement de l’impact potentiel du scrutin et des législatives qui suivront sur le système de santé, la mue qu’a pu connaître l’hôpital ces trente dernières années mérite de se poursuivre. À l’occasion des 34^es journées de l’Association des directeurs d’hôpital (ADH), organisées les 12 et 13 mars à Paris, les idées parfois disruptives ont d’ailleurs fusé à l’horizon 2050.

Certes « l’hôpital public va beaucoup mieux qu’il y a quarante ans », a souligné d’emblée la directrice de l’École des hautes études en santé publique, la Pr Isabelle Richard. Les « avancées considérables » vécues depuis ont permis de remettre dans le droit chemin un lieu qui auparavant était « plus violent, sexiste et propice aux comportements discriminatoires » mais aussi « moins irrigué par la science » et sans la moindre réflexion sur la qualité des soins et la nécessaire écoute de la voix des usagers. De plus en plus engagé dans une démarche centrée sur le patient qui a su faire bouger les lignes du management et « hybrider » sa gouvernance, il a également su élargir son spectre du soin pour embrasser des missions sociétales, a abondé Vincent Prévoteau, pour sa dernière année de présidence à l’ADH après deux mandats consécutifs. C’est l’exemple des unités d’accueil pédiatrique pour enfants en danger ou encore de la lutte contre les violences faites aux femmes.

Des CHU transformés en fondations

S’il n’a plus à démontrer, depuis la crise sanitaire, son pouvoir de résilience et sa capacité à s’adapter tout en préservant les valeurs du service public, il n’en reste pas moins que des (r)évolutions s’imposent face aux murs de la dette sociale, du vieillissement de la population, des maladies chroniques et de la démographie médicale. Cela tient par exemple au financement, qui gagnerait à quitter les sacro-saintes tarifications à l’acte et à l’activité pour soutenir davantage la prévention, la pertinence et la qualité, le tout saupoudré de pluriannualité. Surtout, pour que l’efficience calque l’efficacité hospitalière actuelle, l’ancien délégué général de la FHF, Gérard Vincent, appelle à en finir avec « un système totalement irresponsable » en décentralisant une partie de son pilotage. En complément de garde-fous nationaux, cela s’appuierait sur des objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie à la main des régions. Cet outil budgétaire conférerait aux élus locaux « un intérêt à être responsables », en particulier pour refondre par la gradation des soins la cartographie hospitalière. Il y adjoindrait une foncière régionale dédiée à l’investissement hospitalier.

L’ancien responsable et actuel vice-président du think tank Jenner réitère par ailleurs son appel passé à faire évoluer le statut de l’hôpital public afin de lui rendre un peu d’autorité « quand un praticien traîne les pieds ou dénigre l’institution » et ainsi « gagner en productivité sur l’efficience et la gestion interne ». Dans cette optique, les CHU seraient transformés en fondations, une évolution de la gouvernance vers le privé non lucratif déjà engagée à la faveur des instituts hospitalo-universitaires justement « créés pour contourner les lourdeurs du statut public ». À leur tête, la rénovation serait de mise pour tendre vers un pilotage qui ne serait plus uniquement directeur centré mais plus ouvert aux médecins et ingénieurs. Sans aller jusque-là, la présidente du think tank Penser public, Florence Arnoux, loue la capacité des hôpitaux de Marseille (Bouches-du-Rhône) d’avoir su recruter des « transfuges » en dehors du corps des directeurs d’hôpital avec une ancienne commissaire pour diriger la sécurité, une ex-magistrate aux affaires juridiques ou encore une ancienne ingénieure sortie de l’école des Mines à la tête des travaux.

Des projets départementaux de santé

Comme le glisse Gérard Vincent, « le service public est une valeur et le statut un outil. Quand celui-ci va à l’encontre de la valeur, il convient de le faire évoluer… » À côté de ces futurs CHU-fondations, les groupements hospitaliers de territoire (GHT) auraient la personnalité morale. Pourvues d’une seule gouvernance et juridiquement autonomes, ces entités basculeraient là aussi sur le modèle privé non lucratif. Quant aux cliniques, leur financement serait conditionné à la signature d’une convention avec la région, qui à l’instar du président de l’Institut de la refondation publique, Régis Passerieux, s’affirmerait en « véritable exécutif de la santé » associant le préfet et le responsable de la collectivité territoriale. La strate inférieure se réfléchirait au niveau du département voire du bassin de vie, ce qui implique de « détotémiser l’hôpital » et « désiloter l’administration », acquiesce Florence Arnoux. L’hôpital ne doit plus être l’épicentre d’un système de santé qui continue à marginaliser les centres de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé, le domicile, l’associatif, etc. Et de citer à nouveau le CHU phocéen, qui projette des centres de santé sous forme de « démonstrateurs territoriaux » dans les quartiers difficiles.

Cette « externalité positive » participe de la réduction des inégalités sociales et fait passer l’hôpital « du premier au dernier recours de la chaîne de soin », note l’intéressée. À l’ADH, Vincent Prévoteau insiste lui aussi pour accorder « une compétence santé forte au territoire » sous l’égide d’un préfet délégué à la santé ou d’un délégué départemental ad hoc avec possiblement à la clé un « projet départemental de santé ». Dans une « logique interministérielle », il s’agit aussi de passer du soin à la santé pour embarquer le logement, la sécurité, l’Éducation nationale, etc. D’aucuns militent même pour une délégation interministérielle à la prévention auprès de Matignon. Toujours est-il que l’échelon local serait piloté, pour Florence Arnoux, par une autorité unique nommée pour quatre à cinq ans et dotée d’une capacité d’adaptation afin de proposer du « cousu main ». Elle embarquerait les différentes composantes de la santé que sont l’hôpital, la ville, le social et le médico-social mais aussi la police, la justice et d’autres services publics impliqués. Cela revient quelque peu à conforter plus encore cette « responsabilité populationnelle » prônée et expérimentée par la FHF. Dans le même sens, Vincent Prévoteau pousse à créer des « groupements de santé de territoire ».

Quant à ceux qui entrevoient derrière cette départementalisation de la santé la remise en cause d’une République indivisible, le Conseil d’État a déjà clairement affirmé dans sa jurisprudence que « la différenciation n’est pas un obstacle à l’accès à l’égalité des citoyens ». Pour autant, comme l’a ajouté Jérôme Marchand-Arvier, qui opère au sein du cercle Asclepios, la priorité est à « faire bouger les états d’esprit » car le droit suivra sans sourciller.